目前随着自然、社会环境的改变，桥本甲状腺炎（HT）已然成为发病率增长最为迅速的慢性甲状腺疾病。系统评价结果显示近年来HT的比例已占到总体甲状腺疾病的25%左右，其中以30~50岁中青年女性发病率较高^[1]，约为男性的8~10倍。西医认为HT主要的病理因素和慢性T淋巴细胞免疫反应有关，标志检验结果为高滴度的甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab），相应症状体征有颈前阻塞感或疼痛，伴有吞咽不适以及甲状腺结节^[2]。HT发病早期可见甲状腺功能亢进，但随着疾病的发展，大多演变为甲状腺功能减退，出现倦怠乏力、畏寒怕冷、月经推迟等症状^[3]，甚者而后可转变为甲状腺癌。目前西医对于HT的针对性治疗方案通常以调节甲状腺激素的分泌功能为主，如左甲状腺素钠替代治疗，必要时可采取糖皮质激素以及生物制剂如白介素（IL）-10和干扰素（IFN）等，目的在于使一些T细胞辅助因子灭活，从而阻止自身抗体形成，抑制迟发型变态反应的发生发展进程^[4]。

《素问·宣明五气篇》云：“五气所病，心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏。”结合足太阴脾经“上膈，挟咽，连舌本散舌下”的特点，历代医家对于“脾为吞”有不同的注释，总体上可概括为3种含义^[5]：一是吞涎，如清代张志聪认为“脾主为胃行其津液，脾气病而不能灌溉于四脏，则津液反溢于脾窍之口，故为吞咽之证”，意为脾气运化失职，津液不布，上行于口但不溢于口外，导致涎液过多，出现异常的吞咽症状。二是吞引，多见于痰气互结，咽中如有物阻，津液失于敷布，常伴口咽干涩，频频吞引，可疏导气机以暂缓不适。三是吞酸，如《内经今释》：“吞，即吞酸。”脾虚湿盛，郁久化热，患者自觉有酸水从胃中上泛，导致吞咽不止。“脾为吞”也可以理解为以吞咽不适为典型症状的疾病大多与脾有关，而HT常表现为不同程度的颈前阻塞感或吞咽不适等症状，正是属于此类疾病^[6]，因此笔者基于“脾为吞”理论，从“吞引”层次加以揆度，以期从脾之阴阳平衡及“脾主运化”的角度探讨HT的病因病机和治疗方法。

1 从脾论HT的病因病机

HT通常归为中医“瘿病”“虚劳”“郁证”等范畴，病机总属本虚标实，虚实夹杂，本虚有心、肝、脾、肾之亏虚，标实有气滞、痰凝、血瘀、热毒等，其虚实之偏重与疾病的发展密切相关^[7]。笔者认为，“脾为病”是HT发病的主要原因，脾之阴阳失衡，运化不利是各种复杂病机的共同之处，贯穿整个HT的病程。

1.1 HT的病因 1.1.1 情志失调，影响脾运

《诸病源候论·瘿候》^[8]云：“瘿者，由忧恚气结所生。”《三因极一病证方论·瘿瘤证治》云：“此（瘿瘤）乃因喜怒忧思有所郁而成也。”均提示精神抑郁，忧思日久导致瘿病。虽早期HT可有甲状腺功能亢进状态^[9]，多表现为烦躁易怒，失眠多梦等肝郁化火、肝阳上亢的证候，而据“五行乘侮”规律，见肝之病，知肝传脾，肝失疏泄，肝气犯脾，继而脾虚，又脾因肝郁而失于健运，纳谷不馨，虽纳而精微不化，水液聚集成痰。此外，肝失条达之性，气机郁结周身，气不布津，易于呆凝，痰气抱结，聚于颈前导致吞咽不利，并形成早期甲状腺结节。另一方面，脾在志为思，久思则气结，《圣济总录》中首次提出：“妇人多有之（瘿瘤），缘忧恚有甚于男子也。”《医学入门·瘿病篇》载：“瘿气，今之所谓瘿囊者是也，由忧恚所生。”可见，忧思是构成HT发生发展的重要情志因素。若长期忧思则伤心脾，导致心失推动，脾失健运，日久气血失运，造成水液输布不利，痰湿聚于颈前化为结节。据临床观察来看^[10]，HT患者大多在发病之前经历过一段较长时间的情绪低落期，表现为思虑过度，郁郁不欢，伴有口淡乏味，甚者纳差少食，乏力倦怠，临证中可通过疏肝理气、消郁散结的方法，在肝郁气滞改善、情绪稳定的同时，缓解HT的进程。

1.1.2 后天失养，先天有匮

《医宗金鉴》曰：“脾主肌肉，郁结伤脾，肌肉浅薄，土气不行，逆于肉里，致生肉瘿。”脾乃后天之本，气血生化之源，饮食不节，调护失宜导致脾胃运化功能失调，水谷精微不化，湿聚痰凝发为瘿病。一方面，脾的健运失职可造成水液输布不利，痰湿胶着于颈前，脾络不通化为结节；另一方面，气血不荣，则枯以荣经，经脉失养而致颈前阻塞而拘急不舒。此外，脾胃虚弱，后天失养，劳损体虚，体质衰减也会导致HT的发病。西医认为，生活中由饮食不当引起的亚健康状态会导致机体免疫力下降，是HT一个重要发病原因，亦有不少医家以顾护脾胃，以养后天贯穿于治疗始终^[11]。后天匮乏，不能养先天，则会波及肾中精微物质，出现元阴、元阳失衡，表现为腰膝酸软、怕冷畏寒、小便频数、肢体浮肿等症状。同时，若本身肾精不充，则禀赋失衡，易而受外来因素影响产生HT。

综上所述，结合“脾为吞”理论和足太阴脾经上膈，挟咽，连舌本，散舌下的特征，可见HT的早期症状如颈前不适、吞咽不利与脾为病有着密切的联系。情志不遂和先后天失养虽为发病的重要诱导因素，但是脾失健运、脾络不通才是引起相关病理改变的主要原因。

1.2 从脾论HT的病机

中医界通常将HT的病程分为早中晚3期^[12]，前中期具有“瘿病”和“虚劳”的特征；后期则颈部肿块和吞咽不适减轻，主要表现为“虚劳”。《外科正宗》曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”在情志失调、先后天失养的病因基础上，脾失健运，土壅木郁，久郁成热，灼津生痰，心失所养，血脉不利，气滞、痰凝、血瘀互相搏结，是本病的主要病机。其中脾失运化，阴阳失衡，生化乏源，无力输布精微是加重邪实与正虚的主要原因。

1.2.1 脾阴亏虚，阴阳失衡

脾阴亏虚是指脾阴不足，失其濡养所表现的证候，常伴有阴不能制阳，虚热内生的表现。缪希壅在《神农本草经疏》^[13]中言：“胃主纳，脾主消，脾阴亏则不能消……”之后又在《先醒斋医学广笔记》以“脾阴不足之候”首次提出脾阴虚证候。与临床多论的胃阴虚不同，脾阴虚多见于内伤杂病者，一般病程较长，而胃阴虚多见于外感热病或呕吐伤津者^[14]。因脾阴和脾阳互相制约，维持平衡，才能完成脾主运化，主肌肉，升清，统摄血液的功能。HT患者在疾病的前中期常有烦热、失眠、舌红少津等症状，西医称之为HT甲状腺功能亢进期，为自身免疫性炎症反应导致甲状腺滤泡破裂损伤，其内部存储的甲状腺激素分泌至外周血液所致。从中医学角度分析此阶段实为情志失调，后天失养，日久耗伤脾阴。《素问·生气通天论》有“脏真濡于脾”的记载，五脏气阴不足，脾阴亦有亏耗。如肝郁日久，气郁化火；心失所养，虚火上炎；忧思过度、劳思伤脾等均可暗耗脾阴。脾阴为后天水谷精微所化生，长期饮食不节，阴精化生无源，也可导致脾阴不足。脾阴虚而生火疢，《医贯》有言：“滞则病，息则死。”脾阴不足，运化失职，故见食少，腹胀，或大便秘结；脾阴虚致脾经失于濡养，故颈前不适；“脾之液为涎”，脾阴匮乏，涎液减少，故口干舌燥，舌红少津；手足为脾之外候，掌心属阴，脾阴不足，虚火内扰，故见手足心热，舌苔少或无苔，脉细无力。以上均为脾阴不足，阴虚火旺之候^[15]，也是HT甲状腺功能亢进的表现。中焦阴虚火旺，以伤有形之气血津液，外加肝气郁结，脉络不利，日久气滞、痰阻和血瘀相互搏结更甚，颈部肿块加重。脾阴亏虚，营血不能输布而濡养全身，故倦怠乏力，形体消瘦，面色无华；脾阴与脾阳相互依存，脾阴亏虚损及脾阳，终致阴阳两虚。临床上按照“益其不足，损其有余”理论，以甘淡之味实脾滋脾，滋阴益气^[16]。安徽省中医药领军人才，首届安徽省名中医及首届安徽省江淮名医方朝晖教授认为脾为阴土，是三阴之长^[17]，HT脾阴虚阶段需以滋养为主，临证择太子参、山药、莲子、扁豆、石斛、茯苓、谷麦芽、白术、甘草等味健脾益气，尤以大剂量山药为佳，可遵张仲景《虚劳风气百疾·薯蓣丸》之法；另可入味酸性寒之白芍，敛津液而护营血，收阳气而泻邪热，以补脾阴而获效。

1.2.2 阴损及阳，脾肾阳虚

脾主运化，为后天之本，肾藏精，为先天之本，两者相互资助。脾病日久，运化失职，阴损及阳，机体失于温煦，痰浊血瘀壅阻更甚，此为HT后期主要病机，西医称之为HT伴甲状腺功能减退期。随着疾病的发展，前期诸如肝郁气滞等症状逐渐消失，而脾肾阳虚则成为主要证候。脾阴阳失衡日久，后天精微生化乏源，先天失于充养，而脾阳又依赖肾阳温煦，日久反复可致脾肾阳虚，表现为面色苍白，畏寒肢冷，神疲乏力，苔白腻，脉沉迟。机体阳气衰弱，化气行水乏力，脉道失养，血运不利，痰浊与瘀血化生，久病入络。叶天士《临证指南医案·痰》曰：“有肾虚水泛为痰者，此亦由土衰不能制水。”通常HT患者在多方面治疗后，颈前肿块或有减轻，但脾病及肾仍是该阶段的主要表现，也是后期HT多属于“虚劳”范畴的原因之一。

2 从脾论HT的治疗 2.1 未病先防，见吞调脾

未病先防是中医“治未病”思想的体现，因此在早期发现颈部吞咽不适时就应及时注意疾病发展成HT的可能。“脾为吞”之意亦可解读为症状体现为吞咽不适的疾病，需要注意调理脾胃，“脾胃内伤，百病由生”，在早期HT预防和治疗的过程中，应注重“助脾土，通脾络”。对于日常生活中多有郁怒情绪的患者，需疏肝解郁，健脾散结，在HT早期可用逍遥散加减，药用甘草、当归、茯苓、白芍、白术、柴胡、生姜等，肝郁严重者可联用柴胡疏肝散、丹栀逍遥散或四海舒郁丸。临床研究表明逍遥丸具有良好的抗抑郁和抗焦虑作用^[18]，可显著降低早期HT患者血清抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）和甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）水平，有效延缓甲状腺滤泡细胞的损害进程，保护甲状腺功能^[19]。若患者忧思日久，心脾两虚，以面色苍白，心悸失眠，纳差，脉细弱为主要表现，可治以健脾益气，养心安神，方用归脾汤加减，方中以黄芪、党参、白术健脾益气，使水谷精微生化有源；当归、茯神、酸枣仁、龙眼肉、远志滋养阴血，宁心安神。心火亢盛，烦躁失眠者，可加用麦冬、百合、夜交藤等清热安神之品。西医研究发现归脾汤对于下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能紊乱具有显著的改善效果，尤其对于HT患者的血清三碘甲状腺原氨酸（T₃）、四碘甲状腺原氨酸（T₄）、促甲状腺激素（TSH）及促甲状腺激素释放激素（TRH）异常有明显的改善作用^[20]。对于平日体质较差，症状不明显的患者，临床可佐以黄芪、党参、白术、山药等健脾益气，定要注重纳化相得，可加用麦芽、神曲、薏苡仁等消食和胃以健脾；对于咽部吞咽不适较重的患者，则可加用射干、夏枯草、山慈菇、桔梗、甘草等清咽之品^[21]。补益后天脾胃之虚亦有助于固护正气，一方面调理脾胃有助于延缓情志和饮食等因素诱发HT；另一方面，早期发现颈部吞咽不适的症状，从脾治疗，具有未病先防的作用。

2.2 健脾散结，平衡脾之阴阳

由于HT虚实夹杂的证候特征，因此在发病阶段多采用扶正祛邪双重治法，其邪实多属经络阻滞，痰瘀互结，治以行气化痰、活血化瘀。对于此类患者，诸多医家采取不同的方药加减进行治疗，如张金梅等^[22]将本病归纳为实证与虚证，对于实证如肝郁气滞、肝郁化火，痰郁化火分别采用四海疏郁丸、龙胆泻肝汤和消瘿丸治疗。唐汉钧等^[23]指出本病病机为正虚邪恋，治则为扶正消瘿，方中常用黄芪、党参、白术、黄精、山茱萸、白芍、茯苓、柴胡、郁金、香附、浙贝母、夏枯草等药。然而，HT的脾阴亏虚证候通常较少被提及，相应的阴虚症状常被认为是肝肾阴虚所致，缪希壅有云：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘寒滋润益阴之法有益于脾也。”由于瘿病本身病机复杂，故滋养脾阴不能拘泥于滋阴之法，需辨证分析。体虚日久，心脾两虚者，需甘淡养阴，甘能滋阴补益，淡能化湿利水，两者结合，滋养脾阴而不碍脾运。方用缪希壅的资生丸或喻昌辉的益脾汤加减，药用白术、茯苓、人参、橘红、神曲、泽泻、白扁豆、薏苡仁、山药、麦芽、芡实、炙甘草等。对于肝郁日久，化火伤阴者，需酸甘化阴，肝在味为酸，酸能增液生津，柔肝缓急，与甘药合用，有助于柔肝养肝，疏肝健脾，方用参苓白术散配合味酸、甘的中药加减，药用白术、茯苓、山药、乌梅、五味子、白芍、防风、石榴皮等^[24]。此外，虽然脾阴虚是一种独立于脾气虚的证型，在滋养脾阴的同时，需注意脾气运化功能的失调，HT甲亢期患者常自诉偶有神疲乏力，少气懒言，舌淡苔白，脉细涩的症状和舌脉，可用四君子汤或补中益气汤加减，常用药物如黄芪、党参、山药、白术、柴胡、升麻、白芍等。总体而言，不论是健脾益气还是滋养脾阴，都需要注意药性甘平，养阴而不滋腻，补气而不化燥。

2.3 脾肾同治，益火补土

HT后期通常表现为脾肾两虚，即机体的代谢功能减低，症见浑身乏力，四肢寒冷，厌食，精神不畅，表情淡漠，面色、睑结膜苍白，行动迟缓^[25]。但在部分患者有可能无明显症状，需要根据各项检查指标，如甲状腺功能、超声检查等判断患者疾病进展情况^[26]。无明显症状的患者多因邪气驱散，正气未虚，但治疗仍需扶助正气，以防复发。而对于脾肾阳虚的患者，多采用“益火补土”法，即以温养先天命门之火，改善脾肾阳虚^[27]。HT后期虽然邪实已袪大半，颈部吞咽不适症状减轻，但久病耗伤正气，仍需补益脾肾，养中气以固护正气，祛除余邪，以防久病入络，正虚邪恋，迁延不愈。张介宾言“以形治形”，当助以甘温，方可用肾气丸或建中汤加减，药用肉苁蓉、山茱萸、菟丝子、党参、干姜、白术、甘草等。肾阳得充、脾阳得健，三焦水道通调、周身血脉流畅，水湿、痰瘀等余邪方可得阳化解。

3 典型病案

患者女性，44岁。2019年8月6日初诊。以乏力、畏寒、面色少华伴颈部不适1年余，加重1月为主诉。患者1年前无明显诱因下自觉全身倦怠乏力，畏寒，不喜凉食，少汗，伴颈部肿胀不适感，至当地社区医院诊断为甲状腺功能减退症，予左甲状腺素钠每次50 μg，每日1次口服治疗。患者服用1周后自觉症状缓解后自行停药。后症状反复，自行间断服用上述药物。1个月前患者上述症状加重明显，时值长夏不吹风扇不觉烦热。刻下症：乏力、畏寒怕冷、头晕、腰膝酸软、夜尿频数、夜寐差，纳食尚可，大便尚调。末次月经（LMP）：2019年7月20日，月经周期延迟，量少，色淡，无血块，痛经（-）。查体：双侧甲状腺Ⅰ°肿大，质软，触痛（-），皮色正常；心肺（-），肝脾不大，双眼睑轻度水肿，舌质淡白，舌体胖大，边有齿痕，舌苔薄，脉沉细。甲状腺功能检查提示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）0.18 pmol/L、游离四碘甲状腺原氨酸（FT₄）5.73 pmol/L、TSH 35.48 μU/L、TG-Ab＞1 000 U/mL，TPO-Ab＞1 000 U/mL。甲状腺彩超提示：甲状腺弥漫性病变。心电图示：窦性心律。西医诊断：甲状腺功能减退症合并HT。治疗上给予左甲状腺素钠50 μg，每日1次。中医诊断：瘿瘤（脾肾阳虚，气结痰凝），治以温脾益肾，行气散结。处方如下：茯苓15 g，山药20 g，炒白术10 g，百合12 g，当归10 g，炙黄芪30 g，山慈菇12 g，夏枯草8 g，桂枝8 g，干姜9 g，陈皮8 g，合欢花12 g，女贞子12 g，墨旱莲15 g，杜仲15 g，山茱萸10 g，炙甘草8 g。水煎服，14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2诊：患者2019年8月20日前来就诊患者上述方药服用2周后，乏力症状明显减轻，眼睑浮肿好转，仍有畏寒怕冷，夜寐因小便频数欠佳，仍有颈前部肿胀感。LMP：2019年8月18日，正值经期，腰酸明显，量少，色淡，无血块，痛经（-）。纳可，未诉腹胀不适，大便尚调，舌淡苔薄白，脉沉细。方药：上方去干姜、山慈菇，加山豆根6 g，金樱子10 g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

3诊：患者2019年9月4日前来就诊，乏力、畏寒等症状基本缓解，偶有头晕，自觉颈部较前舒缓明显，无明显腰酸，夜尿频数症状改善，小便每晚2~3次。纳寐尚可，大便尚调。舌质淡红，苔薄，脉沉细。甲状腺功能检查提示：FT₃ 3.88 pmol/L、FT₄ 10.53 pmol/L、TSH 4.45 μU/L、TG-Ab 921.8 U/mL、TPO-Ab 910.1 U/mL。方药：上方去山药，加延胡索12 g，葛根10 g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。嘱左甲状腺素钠片维持12.5 μg，每日1次，定期复查甲状腺功能。

4诊：患者2019年9月24日前来就诊，颈部无明显不适，无乏力、畏寒症状，未诉头晕，月经按时来潮，守方微调，3个月后临床初愈。嘱左甲状腺素钠片维持12.5 μg，每日1次，每月复查甲状腺功能。

按语：该患者为HT中后期，伴有甲状腺功能减退且病程日久，阳气不振，失于运化，痰气郁结颈前，发为瘿肿。《黄帝内经》有言“精气夺则虚”，机体气、血、津液等生成障碍，不能濡养机体组织器官，即导致脏腑损伤。该患者虽脾虚症状非十分明显，然先后天之本皆无力振奋，血运无力。笔者基于“脾为吞”理论，先“见吞调脾”，当补益中土为先，择茯苓、淮山药、炒白术补脾养脾；《药性歌诀》云：“黄耆入药，为强壮剂，具有益正气，壮脾胃……”大剂量黄芪除补气外，亦乃健中州之要义，配合干姜温中散寒，上几味使气血生化得其源，加以补肾温阳，滋养肝肾，以复“虚之精气”；益气行气活血药物配合桂枝温阳通脉，如春水潺潺共掣形寒锢冷；百合、合欢养心安神，又可疏肝清心，配以山慈菇、夏枯草散结消肿。同时，针对兼证化裁，先后天精气俱复，月经尚可复调。然HT标实日久，行气、消瘀、散结不可贪功，需徐徐图之，于复脾肾之阳后加重祛痰利咽，消瘿散结之法。

4 小结

目前对HT尚无明确统一的中医辨证和治疗方案，各位中医学家对于该病不同证型的辨治结果有着不同的看法。笔者基于“脾为吞”理论对该病进行分析后，认为脾为病贯穿了该病的前后病程，是各阶段病机的核心。在辨证论治的过程中，需要注意未病先防，平衡脾之阴阳，并结合行气解郁，化痰消瘀，补脾益肾之法进行治疗。在中医整体观念的指导下，同时兼顾其他脏腑在HT发病及治疗中的作用，方可取得更好的治疗效果。