甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病，是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。近年来该病在中国人群中的患病率呈明显上升趋势，以中年女性为常见。其中，5%~15%的甲状腺结节为恶性。大多数甲状腺结节患者没有临床症状，发生初期难以及时发现，大多数情况是在体检检查彩超时发现，合并甲状腺功能异常的患者可出现相应的临床表现，如部分患者由于结节压迫周围组织可出现声音嘶哑、压感、呼吸吞咽困难等压迫症状^[1]。陈宝贵教授系首届全国名中医，全国第三、四批名老中医学术经验继承工作指导老师，对甲状腺结节病具有独特的诊疗经验，笔者有幸跟随陈教授学习，见治甲状腺结节数例，疗效明显，现整理以飨同道。

1 病名

中医学中无“甲状腺结节”病名，根据其临床症状，其多归属于“瘿病”范畴。“瘿病”一词首见于隋代名医巢元方的《诸病源候论》^[2]。《圣济总录·瘿瘤门》^[3]中亦提出了“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿”5瘿的观点，其论瘿病不仅与石、泥等外界环境因素相关，同时内在的情志内伤亦是瘿病发病的重要条件，为临床认知与治疗甲状腺结节提供了思路。

2 辨证施治及用药特色

陈宝贵教授认为，甲状腺结节的病机多属气血失调，虚实夹杂，其以气机郁结为本，病初多在气分，久病则累及血分，继而化燥伤阴，阴虚阳亢，成虚热夹杂之象。病位多属肝、脾、肾，病机复杂，常夹痰、湿、瘀等邪而发为本病。在治疗辨证中常以肝郁脾虚、气虚血瘀、痰瘀互结、肝肾阴虚4个证型予以辨证论治，治疗上多以疏肝解郁，益气活血，化痰散瘀，滋阴潜阳为治则，同时在治疗的过程中亦十分注重患者甲状腺功能是否异常，如伴有甲状腺功能低下的患者，则加服优甲乐；甲亢患者，则加服抗甲状腺药物，衷中参西，中西医结合治疗。

2.1 肝郁脾虚 2.1.1 辨证要点

该证多见于中青年女性患者，患者多因情志不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄，横乘脾土；或饮食不节、劳倦太过，损伤脾气，脾失健运，水湿不化，日久凝结成痰，痰结颈部。患者可见颈部结块或大或小，可随吞咽上下移动，平素急躁易怒，善太息，或时而抑郁，情绪低落，纳呆，胃脘常有不适，舌淡苔白，脉弦细。

2.1.2 治法

严用和在《济生方·瘿瘤论治》^[4]中所论瘿病：“多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”《黄帝内经素问吴注·卷千兰》^[5]云：“肝主谋虑，胆主决断，胆脉行于颈，故咽为之使。”此证陈宝贵教授以疏肝健脾，散结消瘿为治则，并嘱患者保持精神愉快以防止情志内伤。

2.1.3 遣方及用药特色

方用沉香郁金散加减，此方原出自《种福堂方》中，用于治疗腹痛。陈宝贵教授通过改良化裁后用以治疗此证，临床疗效显著。方中以沉香、郁金相互配伍，以沉香辛温香燥之性，入肝散风，疏肝解郁，同时配合郁金辛寒之味，一寒一温，寒温平调，防止其香燥之性损伤津液，两者配合行气而不伤正，疏肝之中同时健脾，肝脾兼治，木土同调；木香同入肝、脾两经，疏导肝气且亦温润脾土；降香同为辛温之品，调肝气且能止痛；随症中同时可加入砂仁、白术、鸡内金、党参等药，在疏肝的同时加入此类健运脾土之品有利于肝气的调畅，纳呆之人，陈教授常加鸡内金10~15 g。陈教授认为鸡内金，为治疗癥瘕积聚之良药。现代药理学认为，鸡内金具有改善全血黏度和血浆黏度，有抑制肿瘤生长的作用^[6]。口苦者可加龙胆草3~6 g，清肝胆之火；情绪低落者可加合欢皮、玫瑰花，疏肝的同时兼有解郁安神之功。

2.2 气虚血瘀 2.2.1 辨证要点

此证多见久病体弱，气虚无力的患者，诚如《读医随笔·承制生化论》^[7]云：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”气为血之帅，血为气之母，气虚无力推动血液运行，日久则留瘀，瘀结颈部脉络，患者多见颈部结块较小，质地较软，病程较长，伴有神疲乏力，气短懒言，面色少华，心悸，自汗，舌暗有瘀点、瘀斑，脉细涩。

2.2.2 治法

《景岳全书》^[8]有言：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”“运血者即是气”“气行乃血流”，气的正常生理活动，对血液的生化、运行和供养脏腑，具有着重要的作用。对于此证，陈教授以益气为先，兼以活血化瘀为治疗原则。

2.2.3 遣方及用药特色

方用补阳还五汤加减，陈教授重用黄芪一药，用量在30~60 g，以黄芪为主药，益气以养血、活血，黄芪最早记载于《神农本草经》有云：“黄芪，味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。”现代药理学有研究表明，黄芪能够降低血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）的含量，改善甲状腺的生理功能^[9]，并且能调控免疫系统，有显著的抗炎作用^[10]。方中同时配合桃仁、当归、赤芍、川芎等药以活血化瘀通络，改善瘀血状态；瘀血较重者可加三棱、莪术化瘀消癥，增强活血化瘀的能力；心悸者可加太子参、五味子补益心气；结节触诊质地坚硬者，可适当加入动物类药物。

2.3 痰瘀互结 2.3.1 辨证要点

此证多见于青年体质较强的患者，多因先天失养，后天失司，脾失健运后痰湿内生，阻碍气机，所致气血逆乱，血行不畅，痰瘀互结，凝结于颈部。患者多见颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，寐差，舌质暗或紫苔薄白或白腻，脉弦涩。

2.3.2 治法

痰瘀互结者应以化痰散瘀为原则，燥湿以化痰，活血以散瘀。同时在辨证中注重痰湿与瘀血的侧重，痰湿重者重在燥湿化痰，瘀血重者重在活血化瘀。

2.3.3 遣方及用药特色

方用温胆汤合桃红四物汤加减，以半夏、陈皮行气健脾、燥湿化痰，枳实、竹茹配伍增强化痰的能力，桃仁、红花活血以化瘀，痰湿重者可加胆南星增强化痰之性，瘀血重者可加三七粉加强化瘀之性，痰蒙心神所致神昏不清、寐差者可加石菖蒲、远志以开窍醒神；肿块较大者加连翘、蒲公英以清热解毒，化痰散结。

2.4 肝肾阴虚 2.4.1 辨证要点

此证多见于老年患者，年老体弱，肝肾阴虚，阴液枯涸，血失所养，血行不畅致瘀血阻滞颈部脉络，日渐形成癥结，甚则阴虚阳亢者则手足颤动，其症状表现为颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，时有头晕目眩，腰部酸痛，耳鸣，手指颤动，眼干，口干，倦怠乏力，手足心热，盗汗，舌质红，苔少或无苔，或有舌体颤动，脉弦细数。

2.4.2 治法

陈教授指出，肝肾阴虚者应当补益肝肾，滋阴潜阳，《素问·生气通天论》中有言：“阴者，藏精而起亟也。”阴虚之人常常会伴有精气的不足，所以在补阴的同时需注重精气的补充，需填精以补髓。阴液大亏有阴虚风动的，宜息风以定惊。

2.4.3 遣方及用药特色

方用二至丸合消瘰丸加减，方用女贞子、旱莲草配伍补益肝肾，玄参滋阴以润燥，川贝母、牡蛎化痰散结，同时配伍菟丝子、枸杞子，鹿角片填精补髓，倦怠乏力甚者可加灵芝补精益气，肿块较大者可加鳖甲30~40 g软坚散结消癥，头晕目眩甚者可加茺蔚子、天麻益精以明目，手足颤动者可加钩藤息风止痉，口干者可加玉竹、麦冬益阴以生津，耳鸣者可加蝉衣息风泻热。

3 典型病案

患者女性，45岁，2019年8月31日初诊，主诉颈前不适，咽部堵塞1周，查甲状腺彩超示右叶中极见1个囊性为主结节，大小为0.39 cm×0.24 cm，甲功5项示游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAB）、甲状腺过氧化酶抗体（TPOAB）均正常，患者平素急躁易怒，纳少，食后胃脘易胀满，寐不实，梦多，纳呆，平素月经周期正常，量少，无痛经，二便如常，舌质偏红，苔白腻，脉细弦。中医辨病为瘿病，证属肝郁脾虚，痰湿阻滞，主以疏肝解郁，行气化痰。处方：沉香10 g，木香10 g，郁金10 g，鳖甲30 g，夏枯草10 g，连翘15 g，厚朴10 g，鸡内金10 g，山萸肉15 g，合欢皮10 g，甘草10 g，14剂，水煎服，每日1剂，嘱患者保持心情愉快防止情志内伤，2019年9月16日复诊，自述情绪较之前好转，咽部堵塞感减轻，纳食较之前增多，睡眠仍时醒，梦仍多，处方：上方加合欢皮至15 g，加酸枣仁10 g，20剂，水煎服，1个月后患者复查甲状腺彩超，甲状腺形态正常且未发现结节。随访至今，未再复发。

按语：患者中年女性，平素急躁易怒，工作压力较大，肝气郁结，木旺乘土，脾土不运，痰湿内生，日久则易形成结节，治疗以疏肝健脾，兼以化痰散结，方以沉香郁金散加减，药以沉香、郁金、木香疏肝解郁，兼以鸡内金、厚朴健脾开胃，夏枯草、连翘化痰散结，山茱萸、合欢皮养肝血以安神，经治疗1月后患者颈前肿物消失，症状消除，从而证明了该中药治疗甲状腺结节的疗效。