糖尿病是一种以高血糖为特征的内分泌代谢疾病，其特点为胰岛素的绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水代谢紊乱。根据2013年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查，中国目前2型糖尿病患病率为10.4%，已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家^[1]。中医药防治糖尿病及其并发症的临床疗效越来越受到人们的关注与重视。有学者认为，火热伤气，糖浊内生是糖尿病发生进展的关键因素^[2]，灵活运用清热益气治法既符合本病中医基本认识，又可明确改善临床患者当前症状和长期预后。文章基于《黄帝内经》“壮火食气”理论探讨糖尿病的中医病因病机特点，以期为今后临床治疗提供思路。

1 《黄帝内经》“壮火食气”思想初探

《素问·阴阳应象大论篇》云：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”对于“壮火”及“少火”的理解，后世医家分歧较大，大致有两种观点。第一，生理角度，如《黄帝内经素问注证发微》将“壮火”看作气味纯厚的药物，将“少火”为气味温和的药物，药物峻烈则损伤正气，温和则养人脏腑；王冰注《黄帝内经素问》则将“壮火”理解为人体精气滋养的身体功能。第二，病理角度，将“壮火”看作体内过亢之火，病理邪火，燔灼正气，如《类经·阴阳类》云：“火太过则气反衰，火和平则气乃壮。”《黄帝内经集注》亦云：“火壮于外则散气，火平于外则生气。”此说似更符合临床。

《黄帝内经》中有关消渴病的论述暗合“壮火食气”的学术思想。《素问·阴阳别论》曰：“二阳结谓之消”，王冰注云“胃热则消谷”，《灵枢·邪气脏腑病形》又曰：“心脉微小为消瘅，滑甚为善渴......滑者阳气胜”，均强调消渴内热的病机。《素问·奇病论》所谓“五气之溢也，名为脾瘅......肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”结合《灵枢·五变》所谓：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”可知消渴以内热为先，从口甘之脾瘅，可一步步演变为消谷善饥之“消渴”及血脉不行之“消瘅”，《灵枢·五变》进一步补充：“人之善病消瘅者，何以候之？少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅。”可见消瘅者五脏柔弱气虚。

综合来看，多食甘美，形体肥胖，遂成脾瘅；脏腑内热久积，渐生消渴；又因饮食肥甘，邪热不去，“壮火食气”，五脏六腑失养，故转为消瘅。《灵枢·本脏》云：“心脆，则善病消瘅热中。肺脆，则善病消瘅易伤。肝脆，则善病消瘅易伤。脾脆，则善病消瘅易伤。肾脆，则善病消瘅易伤。”指出心肺脾肝肾诸脏脆弱，体质偏颇，则消渴病“壮热食气”，会进一步损伤相应内脏，导致“消瘅易伤”。

吕仁和教授认为：“脾瘅”“消渴”“消瘅”分别与现代医学的糖尿病前期、临床糖尿病期与并发症期相对应^[3]。瘅者，热也，机体由于外感邪毒，或饮食失调，或情志内伤之后，人体阴阳失调，阳气偏亢而化火，此即“壮火”“壮火食气”，耗伤人体正气。糖尿病患者的“内热”就是邪火，不仅可以伤阴，又可耗气，所以临床常见消谷善饥、乏力消瘦、大便秘结等热伤气阴的症状。糖尿病临床常见的气阴两虚证，包括晚期常见的阴阳俱虚证，实际上都是火热伤气的结果。

2 历代医家对消渴病火热伤气病机认识

历代医家从不同病位、病因及表现论述“壮火食气”的具体内涵。朱丹溪将病理之壮火分为君火过旺之“心火亢盛”和相火过旺之“相火妄动”，认为壮火产生的根本原因是人的贪欲耗伤肝肾真阴，强调君火引动相火而致病。李东垣详细阐发了“壮火”产生的机制，衍化创立了“阴火”学说，认为病理之壮火源于脾胃，又包括五脏六腑的病理邪火，如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”阴火过亢则为壮火，常常表现为湿热、痰火、郁热、热毒以及病理君相之邪火^[4]。

火热伤气与消渴病关系密切。张仲景上承内经“壮火食气”说，论述消渴病火热伤气的病机演化。其一，论厥阴消渴。《伤寒论》326条曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐，下之不肯之。”胃热阴虚，扰及厥阴肝木，肝气携胃火克伐脾气，火热伤气，故见口渴、气逆、呕吐。强调厥阴消渴之火热在肝胃，气虚在脾。其二，论杂病消渴。《金匮要略·消渴小便不利淋病》篇曰：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”又云：“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”浮为胃气有余，数为胃热亢盛，胃热伤及脾气，脾不为胃行其津液，以致精微下注，渗入膀胱，肠道失润，故见身体消瘦，小便数，大便坚。火热伤气，气虚不能化津，津亏无以上承，所以消渴多见口干舌燥而渴，《金匮要略》所谓“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，即是此证。强调胃热脾虚在杂病消渴发病中的重要作用。

金代名医刘完素强调燥热伤气，如《河间六书·三消论》云：“虽有五脏之部分不同，而病之所遇各异，其归燥热一也......热气怫郁，玄府闭塞，而致津液、血脉、营卫、清气不能升降出入故也。”认为燥热过盛，会影响气机的正常运行，制方用咸寒以胜火，甘缓以散结，辛散以抑燥，常用清热益气之三黄丸、人参白术散及人参散。李东垣主张脾胃伏火，即胃热基础的脾虚证，如《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也。”《兰室秘藏·消渴门》进一步论述：“足阳明胃主血，热则消谷善饥，血中伏火，津液不足，结而不润，皆燥热为病也。”认为元气下陷，阳伏阴中化火，“阴火”日盛，耗气伤津，引发消渴。治疗强调“扶正必先补脾土”，反对滥用苦寒折火之品。因此，综合历代医家对消渴病病因病机的理解，无论胃热、湿热、燥热、伏热，火热伤气都是不可忽视的关键因素。

3 糖尿病火热伤气病机的现代临床意义 3.1 2型糖尿病“壮火食气”的含义

2型糖尿病属中医“消渴病”范畴，火热伤气在2型糖尿病发生发展中具有重要地位。尤其在当代较大的心理压力及高油脂、高能量饮食的背景下，内生火热，气机受阻更成为糖尿病发病不可忽视的病机。火热为病机之要，消耗人体正气，气不化津，阴亏津损，是谓“渴”；火热内燔，形消善食，是谓“消”，故2型糖尿病多有消渴之症。阴虚血少，日久络瘀，变生“微型癥瘕”，导致痹痿脱疽、视瞻昏渺、肾风劳淋等多种慢性并发症。

赵进喜教授认为，糖尿病的壮火实际上有3层含义：其一，从病位着眼，糖尿病之热常以一脏一腑为本，散及三焦，呈广泛存在的慢性低度炎症及全身散发的并发症。火热还根据患者的不同体质累及相应的脏腑病位^[5]。阳明体质者易发阳明热盛，而厥阴肝旺体质者易发肝火，太阳阳气过亢体质者常累及肺系。横断面调查显示，南方初发糖尿病患者多为厥阴体质^[6]，而北方糖尿病患者多为太阳、阳明体质^[7]。其二，从病性入手，有湿热、痰热、瘀热、郁热、毒热和结热之别^[8]。正因热邪常与痰、湿、积滞、瘀血等有形之邪胶结，才使其热难清，病程迁延难愈。根据现代人的饮食生活习惯，火热尤以脾胃肝胆的湿热、郁热、毒热为主。如金建宁等^[9]观察发现糖尿病患者尤以脾胃湿热、肝胆郁热、肺胃燥热及热毒最为多见。其三，微观角度下，壮火可看作糖尿病发展中的糖脂代谢紊乱^[10]。脾瘅期“数食甘美”，过度摄入高脂肪膳食，导致体内代谢产物堆积，炎症因子表达上调，糖脂代谢紊乱，继而血糖升高。“食气”也有3层含义：其一，气虚证及气阴两虚证的出现。明确诊断的糖尿病患者，血糖升高，常常出现形体肥胖、倦怠乏力、少气懒言、腹胀纳呆等气虚症状^[11]。火热毒邪耗气伤阴，临床上也常见气阴两虚证。有学者对2型糖尿病中医证候进行聚类分析研究，证明糖尿病本虚证中以气虚证最为多见^[12]，气阴两虚证型是本病数量最多的一种中医证型^[13]。其二，正气不足，抵抗力降低。糖尿病患者内火亢盛，正气亏损，常引动外邪，表现为感冒、淋证、瘙痒等症状。糖尿病患者合并呼吸道、消化道及泌尿生殖道感染的风险较普通人更大。其三，胰岛功能下降。以糖脂代谢紊乱为病理实质的“壮火”邪热，通过糖脂毒性、炎症损伤等途径，导致胰岛细胞功能损伤调亡，引发胰岛素抵抗，加速疾病进展。

总的来说，2型糖尿病作为一类胰岛素相对分泌不足的代谢性疾病，其主要病理过程为胰岛素抵抗—高胰岛素血症—糖脂代谢紊乱—糖脂毒性损害—糖尿病^[14]。“壮火”不仅体现了中医视角下，以脾胃肝胆的湿热、郁热、毒热为核心的邪热特征，还暗含了特有饮食习惯及社会背景下，因糖脂代谢紊乱产生的高胰岛素血症、高血糖、游离脂肪酸等代谢产物^[15]。这些代谢产物参与复杂的炎性机制，最终使患者产生消谷善饥、口渴引饮、乏力纳差等内热气虚的表现，此时胰岛的正常生理功能已经渐进性减退，“壮火食气”是这一过程的高度概述。

3.2 基于火热伤气的2型糖尿病临床研究

2型糖尿病患者临床常见的阴虚、气阴两虚甚至阴阳俱虚，实际都是火热伤气的结果，治应标本兼顾，虚实同调，重视苦寒清热及甘温益气的协同运用^[16]。以黄连、黄芩、黄芪等清热益气药为主，标本兼顾，辅以养阴、活血、解毒等治法，对2型糖尿病具有较好疗效。袁卉屏^[17]观察清热益气法治疗糖尿病的疗效，治疗组以人参、黄连为主进行干预，而对照组单用黄连素进行治疗，观察3个月后，治疗组的胰岛素敏感指数等指标均优于对照组。劳汝明^[18]以清热益气汤配伍治疗2型糖尿病，治疗组在西药治疗基础上另外加服中药清热益气汤，结果表明清热益气汤能够改善患者的临床症状，提高胰岛素敏感性。王松等^[19]研究发现，清热益气中药（黄连、人参等）相比格列美脲更能降低炎性因子C-反应蛋白、肿瘤坏死因子和白细胞介素-6含量，且呈剂量依赖性。

4 小结

2型糖尿病病机从火热伤气出发，内热伤阴，气虚血瘀，导致各种并发症，火热伤气贯穿病程始终，故治疗2型糖尿病时需引起足够重视。治疗上当紧扣火热伤气，标本兼顾，虚实同调，灵活运用清热益气治法，并随症加减。中医现代临床当抓住火热伤气病机，同时注意饮食、住行等调适，发扬“治未病”观念，从根源上保护胰岛，防治2型糖尿病及其并发症。