脑小血管病（CSVD）是指脑小动脉、微动脉、毛细血管及小静脉等颅内小血管病变引起的，最终导致临床、影像、病理学改变的一组综合征。在中国，CSVD是25%~50%的缺血性卒中、25%的出血性卒中^[1]、36%~67%的血管性痴呆^[2]的病因。研究显示，血管内皮细胞损伤是CSVD的早期上游病变^[3-4]；内皮细胞受损后一方面引起炎症因子表达增加，白细胞黏附聚集及淋巴细胞、巨噬细胞活化等生化改变，还导致血栓形成、内膜增厚、管腔狭窄、继发缺血等病理改变，合力引起神经功能损伤。成纤维细胞生长因子23（FGF23）和αKlotho是最近发现的与动脉硬化、心血管疾病、慢性肾病等多种疾病的病生理过程密切相关的信号通路^[5-6]。因上述疾病是CSVD发生的危险因素，且发生发展过程中均存在血管内皮损伤，因此推测FGF23和αKlotho通路也在CSVD发病中发挥了重要作用。

笔者前期采用针刺治疗CSVD取得较好疗效，能明显改善患者的手指精细动作及步态异常。机制研究显示，针刺可明显改善卒中患者脑血管舒缩反应能力及梗死区侧支循环^[7-8]。而血管舒张功能障碍主要由内皮功能失调引起，可由反应性充血指数（RHI）、内皮素（ET-1）、一氧化氮（NO）、血管性血友病因子（vWF）等反映内皮损伤的指标加以体现。因此认为针刺可能通过FGF23和αKlotho通路改善内皮功能，达到改善CSVD患者脑部血运、减轻神经功能损伤的作用。

1 材料与方法 1.1 临床资料 1.1.1 诊断标准

参考《中国脑小血管病诊治共识》^[1]，经头颅核磁共振成像（MRI）证实为CSVD，存在多发性腔隙性梗死（2个或以上）、脑白质疏松、脑微出血、血管周围间隙扩大等1种及以上表现。同时依据Brunnstrom偏瘫运动功能分期标准进行分期^[9]。

1.1.2 纳入标准

符合诊断标准，经头颅MRI证实为CSVD；年龄50~75岁，性别不限；Brunnstrom分期属于Ⅴ-Ⅵ期；美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）评分≤3；自愿参加并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准

存在颅内大血管病变；存在其他原因引起的白质病变；颅内感染；心源性栓塞或其他原因引起的小梗死；脑外伤病史；严重的心肝肾疾病；甲状腺功能亢进、原发性甲状旁腺功能亢进；代谢性骨病和骨关节病；恶性肿瘤；患有认知障碍、意识障碍、视听力障碍、失语及不能配合进行量表测试；服用可能会干扰疗效评价的药物。

1.2 研究方法 1.2.1 分组方法

纳入的60例CSVD患者均为2018年8月—2019年12月在天津中医药大学第一附属医院就诊的门诊及住院患者。患者按照随机数字表法分为对照组和针刺组，各30例。患者进入研究前需签署知情同意书；临床试验方案符合医学伦理学规定（伦理号TYLL2016[K]字001）。

1.2.2 治疗方法

所有患者均参照《中国脑血管病防治指南》给予常规抗血小板、降血压、降血糖、降血脂等对症治疗。在此基础上，针刺组施加醒脑开窍针刺法，每日1次，持续1个月。

针刺方法：以醒脑开窍针法为主，主穴为内关、三阴交、极泉、尺泽、委中。上肢活动不利加曲池、合谷、肩髃、外关、手三里等穴；下肢活动不利加足三里、阳陵泉、环跳、悬钟、太冲、丰隆等穴；手指握固加合谷。每日针刺1次，每次30 min，每周6次。

操作方法：内关，直刺0.5~1寸（同身寸，下同），采用捻转提插结合泻法，施手法1 min；三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，进针1~1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度。极泉，原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直刺1~1.5寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度；尺泽，屈肘成120°，直刺1寸，用提插泻法，使患者前臂、手指抽动3次为度；委中，仰卧直腿抬高取穴，直刺0.5~1寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度。

1.3 观察指标及评价标准 1.3.1 疗效评价标准

治疗前后，采用NIHSS评价患者的神经功能缺损程度^[10]；采用Fugl-Meyer量表评价运动功能^[11]。NIHSS用于评估患者的神经功能缺损程度及康复程度，其分数越高表示神经缺损越严重。Fugl-Meyer量表用于评价患者运动、平衡和感觉功能以及关节活动度；分为上肢FMA（FMA-UE）和下肢FMA（FMA-LE）两个量表；分数越低表示运动功能越差。

治疗结束对临床疗效进行评价^[12]，其中治愈：NIHSS评分降低≥90%；显效：NIHSS评分降低50%~89%；有效：NIHSS评分降低20%~49%；无效：NIHSS评分降低＜20%或上升。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.3.2 RHI检测

治疗前后，采用内皮功能检测仪检测RHI。患者空腹，仰卧，将外周血管内皮细胞功能分析仪（Endo-PAT2000）的探头嵌套在双手食指前端，袖带绑在左侧肱动脉肘关节上2 cm处，采集基线数据5 min；随后袖带充气阻断左侧肱动脉血流5 min并同步采集数据；然后快速放气，同时采集放气过程中的数据。采用Endo-PAT软件对阻断前后信号幅度比值进行计算，以对侧上臂数据为对照，得出RHI。以RHI＞1.67表示血管内皮功能正常，RHI≤1.67表示异常^[13]。

1.3.3 酶联免疫吸附法（ELISA）测定细胞因子的水平

治疗前后，空腹采集静脉血，收集血清。按照ELISA试剂盒说明书，采用Bio-Tek酶标仪于450 nm检测ET-1、NO、vWF、FGF23和αKlotho的水平（试剂盒购自德国IBL公司）。

1.4 统计学方法

使用SPSS17.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示；组内前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验，多组间计量资料比较采用单因素方差分析，其中主要症状评分采用重复测量方差分析。计数资料组间比较采用χ²检验，有序资料组间比较采用秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者的一般资料

60例患者中有男性41例，女性19例；其中对照组男性23例，女性7例；针刺组男性18例，女性12例。平均年龄对照组为（63.34±10.80）岁，针刺组为（64.42±12.41）岁。共有44例患者患有高血压病（73.30%），7例患有糖尿病（11.70%），21例有高胆固醇血症（35.00%），有缺血性卒中史的24例（40.00%），有出血性卒中史的3例（5.00%），有短暂性脑缺血发作史的1例（1.67%）。两组患者在性别、年龄、治疗前NIHSS和FMA评分等方面均无统计学差异（P > 0.05），具有可比性。所有患者均完成为期1个月的临床试验观察。

2.2 临床疗效评价

治疗前，两组患者的NIHSS评分比较无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组患者的NIHSS评分均较同组治疗前显著降低（P < 0.05或P < 0.01）；组间比较显示，治疗后针刺组的改善情况明显优于对照组（P < 0.05）。见表 1。

治疗前，两组患者的FMA评分比较无统计学差异（P > 0.05）。治疗后，两组患者的FMA-UE评分均较同组治疗前明显提高（P < 0.05或P < 0.01）；而仅有针刺组FMA-LE评分较同组治疗前有显著提高（P < 0.05）。组间比较显示，治疗后针刺组FMA评分的改善情况明显优于对照组（P < 0.05）。见表 1。

以NIHSS评分变化来评价两组患者临床疗效，针刺组的临床疗效优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

2.3 患者治疗前后RHI比较

治疗前，两组患者的RHI比较无统计学差异（P > 0.05）。治疗后，对照组RHI值较治疗前有所提高，但未见统计学差异；而针刺组患者的RHI较治疗前明显提高（P < 0.05）。组间比较显示，治疗后针刺组的改善情况明显优于对照组（P < 0.05）。见表 3。

2.4 患者治疗前后细胞因子的变化

治疗前，两组患者血清中ET、NO、vWF水平间无统计学差异（P > 0.05）。治疗后，两组患者血清中ET、vWF水平降低，与同组治疗前相比差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。但仅针刺组NO水平较治疗前增高（P < 0.05）。组间比较显示，治疗后针刺组的改变较对照组更为明显（P < 0.05）。见表 4。

治疗前，两组患者血清FGF23和αKlotho水平间无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组FGF23水平与同组治疗前相比明显降低（P < 0.05）；但仅针刺组αKlotho较同组治疗前明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。组间比较显示，治疗后针刺组FGF23和αKlotho水平与对照组相比差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 5。

3 讨论

目前CSVD尚缺乏有针对性的治疗措施，临床上多采用抗凝、抗血小板、降血脂等大血管病的治疗方法。但CSVD具有易患脑梗死和脑出血的双向性，抗栓或调脂治疗会增加脑出血风险；且疗效不如大血管性脑卒中^[14]。CSVD属于中医“中风”范畴，因此采用石学敏院士的醒脑开窍针刺法加以治疗，以达到醒神开窍、滋养肝肾、通达经络的功效。其中，针刺内关以疏通血脉，使心血充足，神明得养，大脑功能得以改善；针刺三阴交能补肾生髓、健脾益血、调和气血安神，髓海有余则肢体轻劲有力。此外，三阴交归属脾胃经，脾主肌肉、四肢，因此针刺三阴交能对局部神经肌肉产生调节作用，从而改善肢体运动功能。针刺极泉、尺泽、委中均为局部取穴，可疏通经络，行气活血，缓解局部肌肉痉挛拘急之态。本研究结果显示，针刺治疗能降低CSVD患者的神经功能缺损程度，改善患者的运动功能，其疗效明显优于对照组。

内皮功能障碍是CSVD的始动环节，而内皮细胞功能障碍又是可修复的，因此改善内皮功能对于延缓CSVD进程、改善患者临床转归具有重要价值。RHI体现的是微血管的舒张功能，该方法的精密度及重复性均优于传统的Framingham危险评分，因此更能准确预测心血管事件^[15]。ET-1、NO和vWF都是内皮损伤标志物。ET-1能强烈收缩血管，而NO能舒张血管。内皮损伤后，ET/NO的动态平衡被打破，导致血管舒张功能及血管壁结构发生改变。vWF仅由血管内皮细胞合成，内皮损伤后其含量快速增多，促进血小板黏附聚集而导致血栓形成^[16]。本研究发现，针刺能显著提高CSVD患者RHI值，还能显著降低血清ET-1、vWF水平、增加NO水平，说明针刺能有效减轻血管内皮损伤，并使ET-1和NO表达重新趋于平衡，进而改善内皮舒缩功能。

FGF23是一种尿磷酸盐激素，由骨细胞分泌入血^[17]。αKlotho主要在肾脏、甲状旁腺和脑组织表达，是FGF23介导受体活化所必需的辅因子。FGF23与αKlotho结合后，一方面通过减少肾小管钠依赖性磷酸转运蛋白促进磷酸排泄、并促进1，25-二羟维生素D₃分解来减少食物中的磷吸收^[5]；另一方面抑制甲状旁腺素分泌，抑制活性维生素D的合成，从而共同调节机体的钙磷代谢^[18]。血管钙化的本质是一个与骨代谢相似的涉及钙磷代谢的细胞过程，因此FGF23-αKlotho通路在内皮细胞钙稳态及介导动脉钙化、动脉粥样硬化等病理过程中有重要作用。FGF23与αKlotho结合共同调节冠状动脉内皮细胞生成NO及活性氧的生成与清除。高FGF23或αKlotho缺乏均导致冠脉内皮细胞生成NO减少，同时活性氧生成超过其清除，导致氧化应激的发生发展，进而损伤内皮功能^[19]。本研究发现，CSVD患者有较高水平的FGF23和较低水平的αKlotho，说明FGF23-αKlotho通路在CSVD中发挥了作用，两者的失衡引起内皮细胞功能紊乱，最终导致微血管损伤和CSVD的发生。醒脑开窍针刺法治疗后可见FGF23水平下降及αKlotho升高，说明针刺可通过调节FGF23-αKlotho通路，降低内皮损伤并增强血脑屏障的屏障功能，增强微血管舒缩能力以促进缺血区的有效灌注，进而促进患者神经功能修复。

综上，醒脑开窍针刺法是治疗CSVD的有效手段，能显著改善患者的神经损伤程度和运动功能，其机制可能与调节FGF23-αKlotho通路活性，进而促进内皮损伤修复、改善内皮功能有关。