杜怀棠教授是北京中医药薪火传承“3+3”工程项目“秦伯未名家研究室”负责人、“杜怀棠名老中医工作室”指导老师，师承中国著名中医学家、中医临床家、中医教育家秦伯未先生。杜教授近60载从医过程中，在继承秦伯未先生学术思想基础上，又结合自身临床经验而有所发挥。

秦伯未先生曾在《谦斋医学讲稿》中将“气病治法”概括为“补、疏、升、降”4类，提出“气虚则补，气滞则疏，气陷则升，气逆则降”。杜教授灵活运用调气诸法，指出其可应用于外感、内伤之诸气失调。秦伯未先生认为，“痹是痹闭，即气血阻塞不通的意思”，其常“由于外邪侵入经络，使气血流行不畅”。杜教授强调，《金匮要略》有邪气入络、入经、入府、入藏之分别，外邪侵袭，痹阻经络，气血不通，痹证初成；邪侵日久，耗伤气血，脏腑失于荣养，内外合邪，常见风木之气冲逆，水湿之气泛溢，中土运化失司，气血生化乏源。故痹证常以气滞、气逆为标，气虚为本，杜教授临证治疗时注重“气为血之帅”“气行血亦行”之理，常以疏通滞气、平降逆气而治标，培补中气、温通阳气而治本，辨证施用秦伯未先生所言调气诸法而获良效。笔者有幸跟随杜教授伺诊学习，兹将其应用调气法治疗“气病”所致痹证1例报告如下，以资参考。

1 典型病案

患者女性，68岁，2019年11月25日初诊。主诉：全身寒气窜行3年余。现病史：3年多前患者因在英国照料家人起居，睡于木地板1周左右后，出现腰、背、双下肢寒气窜行，未予特殊诊治。回国后反复辗转于多家综合性三甲医院进行全身系统检查，均未见明显异常，亦曾接受中医方药、针灸等治疗，未有明显好转。现为求中医进一步诊治，遂来就诊。刻下症见：腰、背、双下肢自觉寒气窜行，坐卧时尤甚，活动后可减轻，伴有听力下降、晨起口苦、眼干，无口干。食欲尚可，便干，2~3日一行，夜卧难以入眠。舌淡暗，苔黄腻，中有裂纹，舌下络脉轻度迂曲，脉弦细。既往体健，否认特殊病史及家族遗传性疾病史。否认药物、食物过敏史。55岁绝经，自诉绝经前月经周期、行经天数、经量、经色均正常。中医诊断：痹证（寒痹），辨证：阳郁气滞；治法：疏理气机，解郁通阳；方以柴胡桂枝汤合越鞠丸加减，药物组成如下：柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，太子参20 g，桂枝10 g，白芍20 g，炙甘草10 g，干姜10 g，当归15 g，枳实12 g，酒大黄6 g，厚朴10 g，苍术10 g，香附10 g，川芎10 g，夜交藤30 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者忌辛辣、肥甘厚腻之品；规律作息，适当活动；调畅情志，放松心情。

2019年12月9日2诊：患者自诉口苦、目干消失，但仍觉会阴部、小腹部发凉，自会阴部起有凉气上窜背部，下至双足，所至之处发胀，自觉所着衣物潮湿。畏寒喜暖，小便频数，夜尿2~3次，大便质干，2~3日一行，纳食尚可，夜间入睡困难。舌淡红，舌体胖大，苔薄黄，脉弦细滑。治以调畅肝气，温补肾气；方用奔豚汤合七气汤加减：桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，姜半夏10 g，茯苓20 g，当归15 g，黄芩10 g，葛根15 g，益智仁15 g，乌药10 g，山药20 g，小茴香10 g，党参20 g，肉桂3 g，黄连6 g，鹿衔草30 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2019年12月16日3诊：患者入睡较前容易，夜间可寐3~4 h，夜尿频次减为2次左右，但仍有阴凉之气上冲感、全身胀满感及潮湿感，足末冷，汗出不多，恶风不著，口微苦，面色萎黄，纳食可，大便干，2~3日一行。舌淡红，苔薄黄，脉弦硬。治以调和肝脾，温阳化湿；方用逍遥散合肾着汤加减：当归15 g，白芍20 g，生白术15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，枳壳15 g，苍术10 g，黄柏10 g，姜半夏10 g，党参15 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，干姜10 g，桃仁12 g，瓜蒌30 g，紫苏子15 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2019年12月23日4诊：患者寒气窜行感减轻，但仍有双腿冰凉、潮湿之感，后背发冷，会阴、大腿根部发紧感，小腹有冰化冒气之感，寐时腰、臀、小腹部微感胀痛，夜尿2次左右，无尿痛，偶有口苦，无口干，纳可，大便2日一行。舌淡暗，苔薄黄腻，舌下络脉轻度迂曲，脉弦细缓。治以温肾健脾，调和气血；方选真武汤合肾着汤加减：茯苓20 g，生白术20 g，白芍20 g，炮附片10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，当归15 g，苦参15 g，蛇床子15 g，紫苏子20 g，桂枝10 g，生地黄30 g，香附12 g，乌药12 g，山药20 g，生薏苡仁30 g，生姜3片，大枣4枚。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2019年12月30日5诊：患者会阴部及大腿根部发紧、小腹部胀痛及全身寒气攻窜感明显减轻，口苦消失，腰及双下肢仍略感发凉、潮湿，夜尿2次左右，纳可，大便2日一行。舌淡暗，苔薄黄，舌下络脉轻度迂曲，脉弦细。予前方去生地黄、山药、生薏苡仁，加党参20 g、苍术10 g、桑螵蛸15 g、决明子15 g，药后诸症减轻，守方加减以稳固疗效。

2 讨论 2.1 条达气机解阳郁

杜教授指出，英国为寒冷潮湿之地，阳光罕见，此患者缘于曾久处、久卧于寒湿之地，风寒湿三气杂至合而为痹。根据患者临床表现，应重在畅达气机、疏通郁滞、调和阴阳，方选柴胡桂枝汤，又用枳实、大黄、厚朴清肠胃结热，寓大柴胡汤、小承气汤之意于其中。杜教授强调，患者舌质暗，除气郁日久血络不通外，亦有痰湿阻滞之故，结合患者苔腻之象，应考虑为瘀湿互阻所致，故又取越鞠丸之意，用其主药苍术、香附、川芎。全方旨在通阳气，理气机，促气化。

2.2 疏肝补肾平冲气

2诊时患者口苦、眼干等标症消失，寒气上冲之主症凸显。根据此患者小腹发凉，上窜下行，伴小便频数及苔薄黄、脉弦细滑之象，考虑除寒水之气外，亦有气郁化火，故兼取桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤、奔豚汤之意，治寒气、平冲气、疏滞气；合缩泉丸以温通下焦，用益智仁温肾，山药滋肾，乌药通上下左右之气。杜教授云，乌药性偏温，善除小腹、少腹寒气；辅以小茴香，温下焦而行气，治少腹寒凝气滞效果更佳。患者年事较高，尚有气虚，气虚亦可致升降功能失常，用单纯的理气、行气而不能上气，则难收良效，故佐以补气之品，选用肉桂、党参，与半夏相伍，为《备急千金要方》七气汤之意，可解七情六气郁结。患者自觉寒气从会阴部上冲，与肾气、肝气有关，肉桂既可温肾气，亦可调肝气。同时，患者寐差，用肉桂、黄连配伍，即交泰丸，可交通心肾而安眠。此外，奔豚汤中李根白皮现代药房常不具备，杜教授易以鹿衔草一药，既可补肾养心，又可祛风除湿、活血通经，正适于本患者下焦寒湿、阳气不通之证。诸药合用，共奏疏肝气、补肾气之功。

2.3 调和肝脾温阳气

3诊时患者寒气窜行、胀满感仍存，探其四肢皮温并无异常，为自觉症状，考虑病机仍以气机郁滞为主；患者面色萎黄，提示尚有脾虚，故治以益气和血，调理肝脾。方用逍遥散柔肝养血，健脾运湿。同时，患者寒凉感以腰部以下为甚，兼有下焦潮湿感，故合以二妙散及肾着汤，其中苍术、黄柏与白术、茯苓均可化湿。杜教授指出，苍术、白术同用，以苍术性较猛烈，苦温燥湿，兼可发汗；白术较平和，偏于健脾温中祛湿。此患者汗出不多，提示阳气不通而衰微，故又用干姜与白术、茯苓、甘草相伍，即《金匮要略》之肾着汤。此外，患者便干，二三日一行，兼见苔黄、脉弦硬，用瓜蒌宽中通便。总体而言，前方用奔豚汤、桂枝加桂汤等疗效欠佳，此方畅达气机，调和肝脾，温阳运脾，祛湿作用较为突出，以冀气机运转而奏平冲降逆之功。

2.4 脾肾同调和气血

4诊时患者寒气攻窜之症较前改善，但下肢潮湿感仍存，中焦自觉有冒冷气之感，前方以逍遥散合肾着汤健脾温肾、理气化湿，效果仍不够理想，故选用较肾着汤温阳之力更甚之真武汤，温脾阳、化脾湿之余，亦重视命门之火。考虑北京地区干燥，故附子的用量不宜过大，同时，附子、干姜、桂枝温热之性强，真武汤中用酸寒之芍药敛阴制约。杜教授强调，此类患者除了通达阳气外，还需重视调理气血关系，因气血、阴阳为一体，对立统一，互根互用。同时方中还加入当归等血分药，以求气血同调，体用兼顾。患者下肢潮湿感顽固，寒湿较著，阻遏阳气之通畅，亦有学者认为脏腑功能失调而致血脉不充、气血闭塞不通为其核心病机^[1]，故方中用大量茯苓、白术健脾化湿，加蛇床子温肾阳而祛湿止痒，但因其毒性，亦需限量使用，同时在方中重用生地黄，与白芍、当归共同制约桂枝、附子、干姜、蛇床子之辛热温燥。

5诊时患者寒气攻冲之感以及小腹和下肢发凉、发胀感明显减轻，二便、睡眠状况基本平稳，系阳气温通，湿气得化，冲气平降之征象，然腰部以下寒湿之气尚存，且夜尿虽减但仍偏多，故易生地黄、山药之滋腻恋邪，加苍术、桑螵蛸化湿温肾缩尿；结合患者舌淡暗，苔薄黄，脉弦细之象，而大便仍偏干，考虑病程日久，郁热未除，津液未复，气血尚弱，故佐以决明子清热润肠通便，党参益气生津养血，以防温燥太过损及气血津液。

3 结语

此案患者兼见气虚、气滞、气逆诸证，杜教授谨守病机，灵活运用秦伯未先生补气、疏气、降气之法，针对气虚施以“培补中气法”“温补肾气法”，针对气滞而用“疏肝理气法”，针对气逆则以“平冲降气法”治之，重视阳气、肝气、肾气以及气血并调在痹证中的应用，临证首宗《素问·举痛论》“百病生于气”之思想^[2-3]，倡导调气为先，收效良好，可资借鉴。