急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急性或持续缺血缺氧所致的心肌坏死，近年来发病率呈明显上升态势，且渐趋年轻化^[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗AMI最直接有效的手段，尤其对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，该方法能尽快开通急性闭塞的冠状动脉，恢复心肌再灌注，减少心肌细胞损伤与坏死^[2]。然而并非所有的STEMI经PCI治疗后心肌组织均能得到有效灌注，部分患者术后仍出现了恶性心律失常、心力衰竭、再发心肌梗死等不良心脏事件。研究证实^[3]，除及早实施PCI再灌注治疗外，联合规范化的药物干预，能有效降低STEMI病死率，改善患者预后。重组人脑利钠肽(rhBNP)是人工合成的多肽类神经激素，能有效改善心肌缺血状态，减轻急性心肌损伤，减少心肌梗死面积，提高PCI治疗效果^[4]。血栓通注射液是一种注射用中成药制剂，其主要成分为三七总皂苷，具有活血祛瘀、通脉活络之功效，在冠心病、急性脑梗死、糖尿病神经病变等疾病的治疗中可发挥明显优势^[5]。为进一步探讨STEMI更为安全有效的治疗方案，本研究对南通大学附属如皋医院近年来收治的行急诊PCI治疗的STEMI患者于PCI术后给予了血栓通注射液与rhBNP联合治疗，并取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

研究对象为南通大学附属如皋医院2019年1月—2021年5月收治的110例行急诊PCI治疗的STEMI患者，采用随机数字表法分成观察组与对照组各55例。观察组男35例，女20例；年龄44~79岁，平均(62.45±8.12)岁；发病至就诊时间5~12 h，平均(8.58±2.11) h；冠心病病程2~12岁，平均(7.52±1.18)年；合并症：高血压23例，高脂血症24例，糖尿病17例。对照组男31例，女24例；年龄42~78岁，平均(61.74±7.69)岁；发病至就诊时间5~12 h，平均(8.24±1.87) h；冠心病病程2~11年，平均(7.28±1.35)年；合并症：高血压26例，高脂血症21例，糖尿病18例。两组基线资料对比差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会同意，伦理批件编号为KY220114。

1.1.1 诊断标准

参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》^[6]中制定的STEMI诊断标准，AMI符合以下任意1项即可确诊：1)冠脉造影提示冠状动脉内有血栓。2)影像学检查显示心肌活性丧失或区域性室壁运动异常。3)心电图提示病理性Q波。4)新发ST段左束支传导阻滞。5)有心肌缺血症状表现。

1.1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1)符合STEMI诊断标准。2)发病12 h内行PCI治疗。3)年龄40~80岁。4)自愿签署知情同意书。5)无血栓通注射液、rhBNP使用禁忌证。排除标准：1)合并肝肾功能障碍。2)伴有恶性肿瘤或自身免疫性疾病。3)伴有严重心律失常、心源性休克、心力衰竭、肥厚型心肌病或心脏瓣膜病等。4)既往有冠状动脉血运重建术史。5)冠状动脉病变明显需外科搭桥。

1.2 方法

两组均行相同的急诊PCI治疗，具体是术前受试者嚼服硫酸氢氯吡格雷片(河南乐普药业，国药准字H20123116，规格75 mg/片)300 mg+阿司匹林肠溶片(拜耳医药，国药准字J20171021，规格100 mg/片)300 mg，随后转入导管室行冠状动脉造影与急诊PCI治疗，均通过桡动脉途径，仅针对梗死相关血管治疗，并监测中心静脉压。术后口服阿司匹林肠溶片每日100 mg+硫酸氢氯吡格雷片每日75 mg抗血小板治疗，每隔12 h皮下注射依诺肝素钠[赛诺菲(北京)制药，国药准字J20180036，规格0.6 mL：6 000 Axa U/支]100 Axa U/kg抗凝治疗，阿托伐他汀钙片(浙江乐普制药，国药准字H20163270，规格20 mg/片)每日20 mg稳定斑块，并根据患者病情予以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类、β受体阻滞剂、硝酸酯类等药物治疗。在此基础上，对照组采取冻干rhBNP(成都诺迪康生物制药，国药准字S20050033，规格0.5 mg/瓶)治疗，具体为先给予1.5 μg/(kg·min)负荷剂量静脉注射，1.5 min内注射完毕，再静脉匀速泵入0.0 075 μg/(kg·min)，持续泵注72 h。在对照组基础上，观察组联合注射用血栓通(冻干)[广西梧州制药，国药准字Z20025652，规格150 mg/支]静脉滴注治疗，每次将300 mg与250 mL 5%葡萄糖注射液充分混匀后给药，每日1次，连用7 d。

1.3 观察指标

1) 心脏超声指标：选用美国GE公司产的Voluson S6型多普勒超声诊断仪测定受试者治疗前后左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室射血分数(LVEF)。2)血流动力学指标：运用深圳麦德安公司产的BioZ-2011-101型无创血液动力学检测仪监测受检者血流动力学状态，主要观察心输出量(CO)、左室每搏做功(LSW)和平均动脉压(MAP)变化。3)血清标志物：治疗前后采集受试对象肘静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min，离心半径13.5 cm，留取血清待检；采取北京普朗医疗公司产的PHX-2012型化学发光免疫分析仪及化学发光法(试剂盒均购自深圳雷杜公司)检测血清N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平，使用美国Molecular Devices公司产的M2e型酶标仪及酶联免疫法(试剂盒均购自上海齐一生物)检测血清生长分化因子15(GDF-15)、可溶性致癌抑制因子2(sST2)、半乳糖凝集素3(Gal-3)水平，操作均按说明书。4)心脏不良事件：对所有对象均进行6个月的追踪随访，统计其主要心脏不良事件(MACE)发生情况。5)对治疗期间受试者出现的胃肠道反应、血压下降等不良反应进行观察记录。

1.4 统计学分析

运用SPSS 25.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以构成比或率表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组治疗前后心脏超声指标比较

两组治疗后LVEDV、LVESV均较治疗前显著缩小(P < 0.05)，LVEF较治疗前均显著增加(P < 0.05)；且观察组LVEDV、LVESV及LVEF均显著优于对照组(P < 0.05)。见表 1。

2.2 两组治疗前后血流动力学参数比较

两组治疗后CO、LSW、MAP均较治疗前显著升高(P < 0.05)；且观察组CO、LSW及MAP均显著高于对照组(P < 0.05)。见表 2。

2.3 两组治疗前后血清GDF-15、sST2、Gal-3和NT-proBNP水平比较

两组治疗后血清GDF-15、sST2、Gal-3和NT-proBNP浓度均较治疗前显著下降(P < 0.05)；且观察组血清GDF-15、sST2、Gal-3和NT-proBNP水平显著低于对照组(P < 0.05)。见表 3。

2.4 两组MACE发生率比较

PCI术后随访6个月内，观察组MACE发生率为5.45%，与对照组相比显著降低(P < 0.05)。见表 4。

2.5 两组不良反应比较

55例对照组出现恶心、轻度血压下降各2例，头痛1例；55例观察组发生头痛、恶心、轻度血压下降各2例，注射部位疼痛1例。观察组不良反应率为12.73%，与对照组比较差异无统计学意义(χ²=0.374，P=0.541)。所有研究对象均无其他严重不良事件发生。

3 讨论

AMI是一种常见的心血管急症，多数是因冠状动脉粥样硬化斑块破裂或脱落，引发机体应激反应，导致冠状动脉痉挛、凝血系统激活、血栓形成，进而造成冠状动脉阻塞，引起心肌坏死，其中STEMI约占到全部AMI患者的50%~70%。STEMI起病急骤，病情凶险，主要表现为冠状动脉阻塞，冠状动脉血供急剧减少或中断，心肌严重而持久的急性缺血，心功能急剧恶化。STEMI后紧急血运重建最直接有效的方法是行急诊PCI，高危患者获益十分显著^[7]。PCI能快速开通急性闭塞冠状动脉，恢复血流与心肌再灌注。早期PCI能有效改善STEMI患者梗死动脉心肌血流，挽救濒临坏死的心肌细胞，减少其损伤及凋亡，缩小心肌梗死面积^[8]。但PCI术后仍有部分STEMI患者心肌细胞灌注不足，心肌损伤，心功能恢复不理想，术后心力衰竭、心律失常、再发心肌梗死等不良心脏事件发生率仍较高^[9]。PCI支架植入可造成血管内膜损伤，导致斑块脱落，微血栓形成，粥样斑块碎屑与形成的微血栓可能会引起心肌微血管堵塞，心脏微循环难以得到充分改善，可增加术后心室重构、心肌再梗死等风险^[10]。

STEMI患者心肌细胞缺血缺氧严重，心室顺应性降低，心肌细胞中B型利钠肽(BNP)分泌增多，造成左心功能下降。报道显示^[11]，对于心肌梗死患者行PCI治疗可造成缺血再灌注损伤，增加BNP等神经内分泌因子合成。BNP是一种内源性活性因子，主要由心室肌分泌产生，是天然的抗心脏重塑因子以及天然的神经内分泌拮抗因子，当心功能受损时BNP分泌显著增多，进而起到代偿性心肌保护作用，心脏功能损伤越严重，BNP分泌越多，然而内源性BNP分泌水平很难拮抗神经内分泌系统的过度激活，及时补充外源性BNP具有重要价值。rhBNP是一种与内源性BNP具有相似生物活性的合成肽，可发挥与内源性BNP相同的作用，在与BNP受体结合后能发挥扩张血管平滑肌、促进排钠、降低心脏负荷、抑制交感神经系统、抗纤维化等作用，可有效改善心肌梗死患者的血流动力学，抑制神经内分泌系统过度激活，减轻心肌纤维化，抑制心脏重塑，改善患者预后。唐淑娟等^[11]对收治的STEMI患者于PCI术后联合rhBNP治疗，患者的心功能改善十分明显，不良心血管事件的发生率明显降低。

中医认为，气虚血瘀、心脉痹阻是STEMI的主要病机，治疗应以活血祛瘀、疏通心脉为主。血栓通注射液是一种常用的中药制剂，具有活血祛瘀、通脉活络、改善微循环等功效，在冠心病、心力衰竭等疾病的治疗中被证实安全有效^[12]。血栓通注射液是由中药三七经现代制药工艺提取研制而成，有效成分包括三七皂苷R1、人参皂苷Rg1、人参皂苷Re、人参皂苷Rb1和人参皂苷Rd，对心脑血管具有广泛的药理活性。现代药理研究表明^[13]，三七总皂苷能扩张冠状动脉，促进梗死部位心肌侧支循环形成，增加冠状动脉血流，抑制血小板聚集，改善心肌血氧供应，对心肌细胞可起到有效的保护作用，能抑制心肌肥厚，改善心功能；三七总皂苷具有内皮素拮抗剂样作用，能抑制心肌缺血损伤，增加超氧化物歧化酶以及黄嘌呤氧化酶活性，清除自由基，拮抗心肌缺血再灌注损伤。本研究通过比较两组治疗前后血清NT-proBNP水平、心脏超声指标及血流动力学参数得出，两组治疗后血清NT-proBNP水平以及LVEDV、LVESV均较治疗前显著降低，LVEF、CO、LSW、MAP均较治疗前显著增加，但均以观察组的改善更显著。该结果提示，于急诊PCI术后联合给予血栓通注射液与rhBNP治疗相对于术后单用rhBNP治疗，能进一步改善STEMI患者的心功能，增加心排血量，改善血流动力学。AMI发生心功能衰退的原因和高血压、水钠潴留导致的血流动力学异常有关，血流动力学改变可引起心肌肥厚，降低左室舒张顺应性，进而导致心功能下降。rhBNP则能有效调节血管压力，减少水钠潴留，改善血流动力学，进而促进心功能的恢复。血栓通注射液含有的三七总皂苷具有调血脂、促纤溶作用，能降低血液黏度，抗血小板聚集，促进血液循环，增加冠状动脉血流量，抑制血栓形成，进而有效改善血液流变学与血流动力学。

近年来，GDF-15、sST2、Gal-3等指标作为心脏疾病的血清标志物逐渐受到广泛关注，GDF-15、sST2、Gal-3均被证实与心肌梗死、心力衰竭的严重程度密切相关^[14]。GDF-15是转化生长因子-β(TGF-β)超家族成员之一，是一种能反映心血管疾病进展情况的指标，当心脏发生缺血再灌注损伤、负荷过大或心肌梗死等应激情况时，血清GDF-15水平会异常升高。张成顺等^[15]报道显示，心肌梗死所致心力衰竭患者的血清GDF-15水平与健康人群相比显著升高，且其表达与心衰程度以及心肌梗死面积有关。sST2是白细胞介素(IL)-1受体家族成员蛋白，可竞争性结合IL-33，拮抗IL-33/跨膜型致癌抑制因子2(ST2L)通路的心脏保护及抗动脉粥样硬化作用。当心肌细胞受到刺激时，sST2大量分泌，进而造成细胞死亡与组织纤维化，介导心室重构与心功能障碍。周芃等^[16]研究表明，STEMI患者心脏长期超负荷作用可致心肌细胞受损，导致血清sST2水平显著升高，且与收缩压、舒张压以及LVEF呈负相关，与心功能分级、肌钙蛋白Ⅰ、NT-proBNP、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平呈正相关，血清sST2高表达可导致STEMI不良预后风险明显增加。Gal-3是半乳糖凝集素家族成员，在正常情况下其表达较低，但当心肌损伤或负荷增加时，Gal-3分泌明显增多，并可诱导心肌成纤维细胞增殖与心脏胶原沉积，造成心肌肥厚、顺应性下降，进而导致心室重构与心功能障碍。朱艳坤等^[17]研究得出，血清sST2、Gal-3高表达是AMI患者左室重构的独立危险因素。本研究通过对比两组患者治疗前后的血清GDF-15、sST2、Gal-3水平得出，两组治疗后血清GDF-15、sST2、Gal-3水平均较治疗前显著下降，但均以观察组的降低更显著。该结果提示，在急诊PCI术后常规治疗基础上联合血栓通注射液与rhBNP治疗能进一步下调STEMI患者血清中GDF-15、sST2和Gal-3的表达水平，从而有利于减轻心脏缺血再灌注损伤，缩小心肌梗死面积，抑制心室重构，改善患者预后。同时本研究中，通过随访两组术后MACE发生情况得出，PCI术后随访6个月内，观察组MACE发生率显著低于对照组。

综上所述，对STEMI患者于急诊PCI术后联合给予血栓通注射液与rhBNP治疗，相对于术后单用rhBNP治疗，能进一步下调血清NT-proBNP、GDF-15、sST2和Gal-3的表达水平，改善患者急诊PCI术后的血流动力学及心功能，同时患者术后6个月内MACE的发生率更低，预后更佳，且安全性较好，值得临床推广应用。