天津中医药  2022, Vol. 39 Issue (11): 1394-1398

文章信息

姬越越, 田露
JI Yueyue, TIAN Lu
“火郁发之”在《伤寒论》中的体现
Embodiment of "Huo Yu Fa Zhi" in Treatise on Febrile Diseases
天津中医药, 2022, 39(11): 1394-1398
Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2022, 39(11): 1394-1398
http://dx.doi.org/10.11656/j.issn.1672-1519.2022.11.07

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收稿日期: 2022-07-18
“火郁发之”在《伤寒论》中的体现
姬越越 , 田露     
天津中医药大学, 天津 301617
摘要:“火郁”作为疾病之机要,能够反映当下的疾病状态,贴近于疾病本质。张仲景根据火邪郁滞在体内的不同阶段和部位,利用汗、散、和、补之法对其进行针对性治疗。此外,在论治过程中还注意把控“发之”的程度,防止“发之”太过,提倡气机得通则止。《伤寒论》熔理论与实践为一炉,具有重要的临床意义与实用价值,推动了“火郁发之”理论的发展。文章从“火郁”的病因病机、临床表现以及“火郁发之”的具体应用3个方面探讨“火郁发之”理论在《伤寒论》中的运用。
关键词伤寒论    火郁发之    治则    

“火郁发之”是基于运气“火郁”理论产生的治疗原则,张仲景在继承《黄帝内经》运气理论的基础上,将该理论应用于临床实践,结合外感病的实际情况,丰富和发展了“火郁发之”理论的具体应用。本文试从“火郁”之病因病机、临床表现以及“火郁发之”的具体应用3个方面进行探究。

1 火郁之病因病机 1.1 因实致郁

根据对《伤寒论》相关条文的分析发现,张仲景认为外感六淫中寒湿之邪是导致火郁的主要因素。《伤寒论·伤寒例》云:“三月四月,或有暴寒,其时阳气尚弱,为寒所折,病热尤轻;五月六月,阳气已盛,为寒所折,病热则重;七月八月,阳气已衰,为寒所折,病热亦微。”[1]指明了寒邪外束引起的火郁病机,并指出“火郁”是由阳气怫郁发展而来,“火郁”程度与阳气盛衰有关,阳气愈盛,火郁愈重,热象愈显。反之则热象不显。《伤寒论·辨痉湿暍脉证》云:“湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如似熏黄”,又云“若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也”。指出了湿邪亦可导致郁热,可通过微发其汗的方法使之祛除。

1.2 因虚致郁

《伤寒论·平脉法》云:“寸口脉弱而迟,弱者卫气微,迟者荣中寒。荣为血,血寒则发热。”其中“弱者卫气微,迟者荣中寒”一句为互文手法,意指脉弱而迟是由“卫气微”和“荣中寒”所导致,句中“寒”为衰弱之意,表示荣血不足[2]。国医大师李士懋亦将“血寒”释为“血虚气浮而热”[3],说明血虚与气虚往往同时出现,相兼致病,血虚则气弱,气虚则无以敛阳,致使阳气浮越聚积于体表。故气血之间容易相互影响,一方虚损极易导致另一方亦为虚损[4]。可知《伤寒论》中有因气血不足而生郁热的观点。另外,阳气与阴液的亏虚亦可致郁热。如柴胡桂枝干姜汤证之“心烦”即是由津液耗伤而生内热,热气无法宣达于外,久而成郁,遂致“心烦”。而小建中汤之“心中悸而烦”则是由中焦阳气亏虚生热所致。

然而,无论是因虚致郁还是因实致郁,气机不畅都是“火郁”发展的根本所在。在寒气侵入机体过程中,起初由于太阳经气不畅,腠理开合功能失司,致使阳气不断在体表蓄积,当温热之性增强至一定程度,则入里化热[5];传至多气多血之阳明,两者皆为阳属,同气相求,气机壅郁,则火郁更甚;传至少阳,造成少阳枢机不利,火热则陷于体内郁而不出;传至三阴,则出现寒热错杂的现象。可见“火郁”经过了“阳气怫郁—阳郁化火—火邪入里”3个阶段,张仲景通过传变规律强调了“火郁”在时间和空间上的发展变化。另外,气血阴阳亏虚同样可导致气机不畅,无力推动气机运转,郁而化热。

2 火郁之临床表现 2.1 症状特点 2.1.1 机体寒热失调

机体寒热失调是因阳气的偏郁而产生。在《伤寒论》中关于寒热失调有以下几种论述:1)恶寒发热。如麻黄汤证,是由于外邪侵袭,阳气怫郁于表引起发热,阳气被外邪所伤,不能正常温煦肌表而致恶寒。2)往来寒热。如小柴胡汤证,由于机体正气稍弱,只能间歇性抗邪,致发热恶寒反复发作[6]。3)上热下寒。如栀子干姜汤证,即为上焦有热,中焦有寒,由于表邪未解,余邪未尽而致“身热不去”。4)但寒不热。如四逆散证,由于阳气偏郁在内而出现四肢厥冷。5)但热不寒。如白虎加人参汤证,由于阳明气分热势较盛,致表里俱热乃至热盛伤津而出现烦渴。

2.1.2 局部热势较重

由于火热邪气在局部逐渐累积而不得宣达,致使局部热势随病情发展而加重。其症状如下:1)面热。如《伤寒论》第48条“面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之”,提示火郁于太阳阳明两经,太阳表证未罢而兼见阳明经症状,或提示阳明经火郁,热邪怫郁在经不得宣达,如第206条言“阳明病,发热,面合色赤,不可攻之”。2)胸膈郁热。热郁胸膈主要表现为烦躁,如大青龙汤证“不汗出而烦躁”,是因邪实于表,阳郁之热扰动心神所致;如栀子豉汤证“反复颠倒,心中懊憹”,是寒邪已去,邪热内陷,扰于胸中所致;小柴胡汤证“心烦”“胸中烦”为邪热壅于少阳所致;小建中汤证“心中悸而烦”是由于气血亏虚又有邪扰。3)膀胱蕴热。如五苓散证,是由于太阳之热传入膀胱之腑,故生口渴及小便不利。

2.1.3 脏腑气血功能障碍

郁火影响脏腑和气血的正常生理功能。症状如下:1)疼痛。因邪气较盛,郁火阻滞气机,不通则痛。如《伤寒论》第1条“太阳之为病,脉浮,头项强痛”,是由于阳气怫郁于表,寒性收引造成的疼痛;半夏散及汤证之“咽中痛”,系由于风寒外束,邪热壅聚于局部造成的咽部疼痛;栀子豉汤证之“心中结痛”,系火郁加重、血脉不通而痛[7];小建中汤证之“腹中急痛”,系气血不足、肝火内扰产生的拘挛疼痛。2)气喘。如麻黄汤证,是由于阳气郁闭,肺气宣发肃降功能失常导致的“无汗而喘”;麻杏石甘汤证,系邪热迫肺,肺失清肃导致的“汗出而喘”。3)胸满。如小柴胡汤证之“胸胁苦满”及大黄黄连泻心汤证之“心下痞”,系邪热郁于胸膈致使胸中气机阻塞而产生的胀满,有时亦表现为闷痛。4)呕逆。如小柴胡汤证之“不欲饮食”“心烦喜呕”,说明肝胆郁热已影响到脾胃气机的正常运行。

2.2 常见脉象

《伤寒论》第16条言:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”张仲景讲究脉证相应[8]。浮、沉、迟、数4大脉象均可见于火郁证。实证火郁可表现为脉浮而数,提示热邪怫郁于表;亦可表现为脉沉而数,提示火邪郁遏在里;虚证火郁,在郁热程度轻时可表现为脉迟,在郁热程度较重时可表现为脉数而无力。火郁证脉象多变,临证需仔细斟酌。

2.2.1 浮

脉浮提示阳气怫郁于表。脉浮表现为郁阳向体外透发的一种趋势[9]。如《伤寒论》第1、37、46条皆言“脉浮”,其共同病机为寒邪束缚肌腠,阳气欲出而不得出,郁勃于表;除此之外,脉浮亦提示火热弥漫于里,如火郁在气分,搏激气血外达于肌表[10],如《伤寒论》第154条大黄黄连泻心汤证,言其脉“关上浮”,是无形热邪聚于心下所致;第227条言“脉浮发热,口干鼻燥,能食者则衄”为气分热盛迫血外溢。

在兼脉,浮紧提示火热受寒拘束反迫气血,如第38条表有寒里有热之大青龙汤证;浮缓提示风湿外淫,如第39条表有湿里有热之大青龙汤证;浮滑提示阳邪有余,无形之热鼓动气血,如第176条白虎汤证;浮数提示阳热怫郁于表,如第49、52条麻黄汤证,言从汗解,汗出则愈。

2.2.2 数

脉数提示正邪斗争激烈。由于感受风寒邪气后机体需要调动更多阳气抵抗外邪,体内气血运行加快,故心率增加,脉应之数。亦提示邪热内生,是火热邪气入里的表现。阳气怫郁化热又无所出路,反之入里,如《伤寒论》第4条云:“颇欲吐,若燥烦,脉数急者,为传也。”说明脉数可作为邪热郁而内传的征象。

2.2.3 沉

火郁亦可见脉有沉象。沉脉主里,多由于少阳枢机不利,气机阻遏,火热随之内伏而不显于外。如第148条言“伤寒五六日,头汗出,微恶寒……此为阳微结……脉沉,亦在里也。”此“阳微结”之实质即少阳阳气蕴结不散,郁久化热。

在兼脉,沉细提示火郁加重,且病位较深。因邪热内藏,气血无法顺畅外达,故脉道收敛变细。如第148条即见“脉沉细”,结合“头汗出”“微恶寒”“不欲食”等症,可判断火郁在半表半里;沉紧亦可提示少阳郁火,如第266条小柴胡汤证。

2.2.4 迟

脉迟,一提示虚证火郁[11]。《伤寒论》第50条指出:“尺中迟者……以荣气不足,血少故也。”结合上文对气血亏虚致“火郁”的分析,可知血液不足可导致发热,而血虚常兼气虚,由于气血不足鼓动脉道不利,故见脉迟。二提示阳邪下陷。第357条麻黄升麻汤证云“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟”,是误下后致脾阳受损成虚实夹杂之证,阳气内陷郁而不发,无法正常上达,鼓动气血运行不利,故见“寸口脉沉而迟”[12]

2.3 向愈之征

从患者服药后机体表现出的征象可判断火郁是否减轻。向壁卧,《平脉法》言:“病人发热,烦极”“向壁卧”,则知“热已去也”。说明已无邪热内扰心神,郁热得解。烦后汗出,第46条言药后“发烦目瞑”及第116条云“欲自解者,必当先烦,烦乃有汗而解”,说明烦后汗出是气机得以舒展的征象。衄,第46、47条提示阳郁在服药后“衄乃解”,说明郁热可随衄血而外泄,病亦得解。吐,第76条栀子豉汤证言药后“得吐者,止后服”。此处并非专指呕吐,而是欲说明胸中郁热随气机转,从上发越而出[13]。“蒸蒸而振”,第101、149条言“蒸蒸而振”,是正气得柴胡汤之助而奋起抗邪,使郁热随汗液蒸腾而出,是阴阳自和的体现。

3 火郁发之的具体应用 3.1 火郁发之在治疗中的体现

在治疗实证火郁时,张仲景以汗、散、和为发,在治疗虚证火郁时,以补为发。

3.1.1 寒湿外束,以汗为发

寒邪郁于表当先开其表郁,以汗发之。例如第35条麻黄汤证,其中“头痛,身疼腰痛,骨节疼痛”是由于寒邪束于肌表致太阳经气不畅,经脉拘急收引产生;“气喘”是寒邪郁表,肺气宣降失司所致,故当发汗解表散寒,振奋阳气以开郁。方中麻黄虽主发汗却有耗损心阳之弊,而桂枝温通能固护心阳,使汗液生化有源,故与麻黄相须为用[14];杏仁苦辛,既能佐麻黄开宣肺气,又可降气止喘。诸药合力令邪气随汗而出,阳气正常输布乃愈。又如第38、39条大青龙汤证,第38条“不汗出而烦躁”乃火热之邪随经内扰心神所致,第39条“脉浮缓,身不疼,但重”乃风湿外淫的表现,体表水湿重浊聚而不行,故身重脉缓。卫阳被黏滞难散之湿邪所郁,故汗不得出。故方用麻黄汤加减而成的大青龙汤,方中巧用如鸡子大之石膏,石膏辛甘,能借麻黄、桂枝之力以走表分,有辛开之效,使怫郁经中之热随汗透散于外。更加干姜、大枣、炙甘草调营卫、护中焦以资汗源。

3.1.2 火热内郁,以散为发

当邪热陷于某一脏腑或部位时宜采用宣散透达之法,使之从上而出,由外而散。例如第76、77条栀子豉汤证,条文中“胸中窒”为误治、误下后胸中气机不展所致,“烦”“心中懊憹”为邪热郁于胸膈的表现。方中栀子性味苦寒,不仅能清火下行,更因其体轻气薄,清中有散,降中有宣,能清三焦之火以除烦。豆豉味苦气寒,经炮制后能宣透表邪,解郁除烦。栀豉合用,胸中郁热可从上宣散而解。又如第176条白虎汤证,其言“表有热”是由于邪热传于阳明气分,阳明经气与邪热互搏,且两者皆为阳属,遂好升浮而趋于体表,故表现为身热。“里有寒”是由于阳明经气抵抗邪气趋势向外,可导致里阳不足、中焦不稳,故生“里寒”[15]。方中石膏辛甘性凉而能散,具透表解肌之力,可透发气分郁热。佐以甘润之知母,在清泻火热的同时又可及时固护阴液,防止津液耗伤。粳米、炙甘草之冲和之气能助胃气外达,更加增强向外清透之力。

3.1.3 火郁半表半里,以和为发

邪郁半表半里以和为发,而和法之关键在于少阳转枢功能,代表方剂如第96条小柴胡汤。其主证“往来寒热”是由于邪正相争于半表半里造成,胸胁苦满是邪热壅于少阳,胆腑郁热所致,心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食是邪热郁阻胸中、气机不宣导致的胃气上逆之症。总体应疏调肝胆气机,清泄肝胆郁火。小柴胡汤以柴胡作君、黄芩作臣,柴胡开郁、黄芩泄热,柴胡升清阳、黄芩降浊火,升降相和,少阳转枢功能得以恢复,给邪气以出路,不做困兽之斗。再加以半夏、生姜、人参等辛甘温药固护正气,助柴胡疏达气郁,除少阳之郁结,出入相和,最终能“濈然汗出”或“蒸蒸而振”以发之。由此可知,运用和法解肝胆郁热,一是通过调和少阳枢机,调节人体气机运行,在削弱邪气势头的同时给其出路;二是通过扶助正气,使邪气无立锥之地而自行消退。

3.1.4 虚火内郁,以补为发

虚火内郁当以补为发,有补中寓散之意。如小建中汤证,第100条“腹中急痛”提示肝失所养,横逆乘土;第102条“心中悸而烦”提示脾胃气血生化乏源,向上不能濡养心神,而致虚火内郁;结合《金匮要略》条文分析,其中“手足烦热,咽干口燥”“梦失精”提示阴精亏虚,相火妄动;“衄”一是因脾不统血,二是因虚火上犯灼伤血络。方中饴糖性味甘温能益脾胃,叶天士在《本草经解》中提到:“饴糖气大温,禀天春和之木气”,遂能扶助生发温和升动之春气以缓肝急,恢复其升发、条达之性[16]。芍药补肝阴,养肝血。《神农本草经》记载其主治“邪气腹痛”,说明其适用于肝气克脾之疼痛,其味酸苦,能助饴糖资养肝脾之阴,防止肝气疏泄太过乘脾,使脾土重掌运化之权。桂枝能助君火,敛相火。既能温通心脉,用以治疗气血生化乏源导致的心脉失养,又能平冲降逆、抑肝木之盛。君火不明,相火上扰则易产生郁火,扰动心神。君相两火各安其位,再协干姜、大枣、甘草共奏阴阳双补之效则郁火自消。

3.2 火郁发之在煎服法中的体现 3.2.1 煎煮方法

在药物的煎煮过程中通过麻沸汤、潦水等特殊溶媒的作用,可增强方剂的发散宣通之性,体现火郁发之之理。如第154条大黄黄连泻心汤嘱以“麻沸汤二升渍之”,此麻沸汤是指将开的沸水。麻沸汤性温,有蒸腾向上并向四周发散之势,方中大黄、黄连本为苦寒味厚之品,能泻热下行荡涤肠胃,而用麻沸汤渍后能只取其轻薄清淡之气,以苦之微、轻、薄者发散火气之聚,如张介宾在《类经·运气类·六十年运气病治之纪》中云:“苦发之,可以散火”。[17]条文中“心下痞”正是由于无形热邪结于心下所致,邪热得以宣通则痞气自除。又如第262条麻黄连翘赤小豆汤,使用潦水即雨水煎汤,亦取雨水之轻薄易散之性,因其不助湿热[18]

3.2.2 服用注意

“火郁发之”要特别注意中病即止。在药物服用过程中,应注意控制“发”的程度。如第38条大青龙汤“一服汗者,停后服”,以及第96条栀子豉汤“得吐后,止后服”皆表示在气机得以宣通之后即可停服,不可过用。而且,第38条大青龙汤在方后言“汗出多者,温粉扑之”,说明此方发汗能力较强,当汗出过多时,将炒至温热的米粉扑于身上可作为其防治措施。因发之太过易伤害机体的抗邪能力,过用则会导致病情方向从原来的火郁向阳虚转变。再者,当火郁与阳虚并见时,应慎用寒凉之品发泄火郁,当兼顾其脾胃阳气。如第81条“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。”说明由于脾胃阳虚导致经常便溏之人虽有烦热,但也要忌用苦寒之药发泄。体现了张仲景根据临床实际,随时调整治疗措施的灵活思维。

4 总结

《伤寒论》虽未明确提及“火郁发之”的具体表述,但在理法方药紧密结合的辨证论治诊疗体系中蕴含着“火郁发之”思想。在继承了《黄帝内经》运气“火郁”以寒邪为主的对病因的认识的基础上,根据六经传变的不同阶段,将“发之”具体化为汗、散、和、补之法,准确抓住了病证中的主要矛盾,因势利导,以达到开其郁闭、调畅气机、驱邪外出的目的。另外,为防止“发之”太过,张仲景在药物煎煮和服用方法上提出了注意事项,并灵活借助饮食、外用药等实现对“发之”程度的调节。

张仲景对“火郁发之”的运用对后世产生了深远的影响,如刘完素对“火郁”病机的认识,从《伤寒论》的寒湿之郁扩展到了外感六淫皆可致郁,并在《伤寒论》辛温发散的基础上提出用辛凉药来宣发郁热;李东垣详论因脾胃内伤引起的虚证火郁,提出“阴火”概念,并创立甘温除热法以发散郁火;清代医家杨栗山继承了《伤寒论》栀子豉汤宣散与清降并用的方法,并据此创立升降散治疗温病瘟疫。可见后世对《伤寒论》既有继承又有发展,张仲景之学遵古而不泥古,守正且有创新,“火郁发之”之运用可窥一斑。

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JI Yueyue , TIAN Lu     
Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 301617, China
Abstract: Huo Yu can reflect the current disease state and close to the essence of disease as the key of disease. According to the different stages and parts of the fire evil stagnates in the body, ZHANG Zhongjing uses the methods of diaphoresis, dispersing, harmonizing and tonifying to treat it. In the decocting and taking methods of drugs, ZHANG Zhongjing pays particular attention to controlling the degree of "releasing", and advocates that "releasing" should not be used too much, and should stop it when the qi running smoothly. Treatise on Febrile Diseases integrates theory and practice, which has important clinical significance and practical value, and promotes the development of the theory of "Huo Yu Fa Zhi". This paper discusses the application of "Huo Yu Fa Zhi" in Treatise on Febrile Diseases from three aspects which are the etiology and pathogenesis, clinical manifestation and the specific application of "Huo Yu Fa Zhi".
Key words: Treatise on Febrile Diseases    Huo Yu Fa Zhi    principles of treatment