文章信息
- 姬越越, 田露
- JI Yueyue, TIAN Lu
- “火郁发之”在《伤寒论》中的体现
- Embodiment of "Huo Yu Fa Zhi" in Treatise on Febrile Diseases
- 天津中医药, 2022, 39(11): 1394-1398
- Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2022, 39(11): 1394-1398
- http://dx.doi.org/10.11656/j.issn.1672-1519.2022.11.07
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文章历史
- 收稿日期: 2022-07-18
“火郁发之”是基于运气“火郁”理论产生的治疗原则,张仲景在继承《黄帝内经》运气理论的基础上,将该理论应用于临床实践,结合外感病的实际情况,丰富和发展了“火郁发之”理论的具体应用。本文试从“火郁”之病因病机、临床表现以及“火郁发之”的具体应用3个方面进行探究。
1 火郁之病因病机 1.1 因实致郁根据对《伤寒论》相关条文的分析发现,张仲景认为外感六淫中寒湿之邪是导致火郁的主要因素。《伤寒论·伤寒例》云:“三月四月,或有暴寒,其时阳气尚弱,为寒所折,病热尤轻;五月六月,阳气已盛,为寒所折,病热则重;七月八月,阳气已衰,为寒所折,病热亦微。”[1]指明了寒邪外束引起的火郁病机,并指出“火郁”是由阳气怫郁发展而来,“火郁”程度与阳气盛衰有关,阳气愈盛,火郁愈重,热象愈显。反之则热象不显。《伤寒论·辨痉湿暍脉证》云:“湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如似熏黄”,又云“若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也”。指出了湿邪亦可导致郁热,可通过微发其汗的方法使之祛除。
1.2 因虚致郁《伤寒论·平脉法》云:“寸口脉弱而迟,弱者卫气微,迟者荣中寒。荣为血,血寒则发热。”其中“弱者卫气微,迟者荣中寒”一句为互文手法,意指脉弱而迟是由“卫气微”和“荣中寒”所导致,句中“寒”为衰弱之意,表示荣血不足[2]。国医大师李士懋亦将“血寒”释为“血虚气浮而热”[3],说明血虚与气虚往往同时出现,相兼致病,血虚则气弱,气虚则无以敛阳,致使阳气浮越聚积于体表。故气血之间容易相互影响,一方虚损极易导致另一方亦为虚损[4]。可知《伤寒论》中有因气血不足而生郁热的观点。另外,阳气与阴液的亏虚亦可致郁热。如柴胡桂枝干姜汤证之“心烦”即是由津液耗伤而生内热,热气无法宣达于外,久而成郁,遂致“心烦”。而小建中汤之“心中悸而烦”则是由中焦阳气亏虚生热所致。
然而,无论是因虚致郁还是因实致郁,气机不畅都是“火郁”发展的根本所在。在寒气侵入机体过程中,起初由于太阳经气不畅,腠理开合功能失司,致使阳气不断在体表蓄积,当温热之性增强至一定程度,则入里化热[5];传至多气多血之阳明,两者皆为阳属,同气相求,气机壅郁,则火郁更甚;传至少阳,造成少阳枢机不利,火热则陷于体内郁而不出;传至三阴,则出现寒热错杂的现象。可见“火郁”经过了“阳气怫郁—阳郁化火—火邪入里”3个阶段,张仲景通过传变规律强调了“火郁”在时间和空间上的发展变化。另外,气血阴阳亏虚同样可导致气机不畅,无力推动气机运转,郁而化热。
2 火郁之临床表现 2.1 症状特点 2.1.1 机体寒热失调机体寒热失调是因阳气的偏郁而产生。在《伤寒论》中关于寒热失调有以下几种论述:1)恶寒发热。如麻黄汤证,是由于外邪侵袭,阳气怫郁于表引起发热,阳气被外邪所伤,不能正常温煦肌表而致恶寒。2)往来寒热。如小柴胡汤证,由于机体正气稍弱,只能间歇性抗邪,致发热恶寒反复发作[6]。3)上热下寒。如栀子干姜汤证,即为上焦有热,中焦有寒,由于表邪未解,余邪未尽而致“身热不去”。4)但寒不热。如四逆散证,由于阳气偏郁在内而出现四肢厥冷。5)但热不寒。如白虎加人参汤证,由于阳明气分热势较盛,致表里俱热乃至热盛伤津而出现烦渴。
2.1.2 局部热势较重由于火热邪气在局部逐渐累积而不得宣达,致使局部热势随病情发展而加重。其症状如下:1)面热。如《伤寒论》第48条“面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之”,提示火郁于太阳阳明两经,太阳表证未罢而兼见阳明经症状,或提示阳明经火郁,热邪怫郁在经不得宣达,如第206条言“阳明病,发热,面合色赤,不可攻之”。2)胸膈郁热。热郁胸膈主要表现为烦躁,如大青龙汤证“不汗出而烦躁”,是因邪实于表,阳郁之热扰动心神所致;如栀子豉汤证“反复颠倒,心中懊憹”,是寒邪已去,邪热内陷,扰于胸中所致;小柴胡汤证“心烦”“胸中烦”为邪热壅于少阳所致;小建中汤证“心中悸而烦”是由于气血亏虚又有邪扰。3)膀胱蕴热。如五苓散证,是由于太阳之热传入膀胱之腑,故生口渴及小便不利。
2.1.3 脏腑气血功能障碍郁火影响脏腑和气血的正常生理功能。症状如下:1)疼痛。因邪气较盛,郁火阻滞气机,不通则痛。如《伤寒论》第1条“太阳之为病,脉浮,头项强痛”,是由于阳气怫郁于表,寒性收引造成的疼痛;半夏散及汤证之“咽中痛”,系由于风寒外束,邪热壅聚于局部造成的咽部疼痛;栀子豉汤证之“心中结痛”,系火郁加重、血脉不通而痛[7];小建中汤证之“腹中急痛”,系气血不足、肝火内扰产生的拘挛疼痛。2)气喘。如麻黄汤证,是由于阳气郁闭,肺气宣发肃降功能失常导致的“无汗而喘”;麻杏石甘汤证,系邪热迫肺,肺失清肃导致的“汗出而喘”。3)胸满。如小柴胡汤证之“胸胁苦满”及大黄黄连泻心汤证之“心下痞”,系邪热郁于胸膈致使胸中气机阻塞而产生的胀满,有时亦表现为闷痛。4)呕逆。如小柴胡汤证之“不欲饮食”“心烦喜呕”,说明肝胆郁热已影响到脾胃气机的正常运行。
2.2 常见脉象《伤寒论》第16条言:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”张仲景讲究脉证相应[8]。浮、沉、迟、数4大脉象均可见于火郁证。实证火郁可表现为脉浮而数,提示热邪怫郁于表;亦可表现为脉沉而数,提示火邪郁遏在里;虚证火郁,在郁热程度轻时可表现为脉迟,在郁热程度较重时可表现为脉数而无力。火郁证脉象多变,临证需仔细斟酌。
2.2.1 浮脉浮提示阳气怫郁于表。脉浮表现为郁阳向体外透发的一种趋势[9]。如《伤寒论》第1、37、46条皆言“脉浮”,其共同病机为寒邪束缚肌腠,阳气欲出而不得出,郁勃于表;除此之外,脉浮亦提示火热弥漫于里,如火郁在气分,搏激气血外达于肌表[10],如《伤寒论》第154条大黄黄连泻心汤证,言其脉“关上浮”,是无形热邪聚于心下所致;第227条言“脉浮发热,口干鼻燥,能食者则衄”为气分热盛迫血外溢。
在兼脉,浮紧提示火热受寒拘束反迫气血,如第38条表有寒里有热之大青龙汤证;浮缓提示风湿外淫,如第39条表有湿里有热之大青龙汤证;浮滑提示阳邪有余,无形之热鼓动气血,如第176条白虎汤证;浮数提示阳热怫郁于表,如第49、52条麻黄汤证,言从汗解,汗出则愈。
2.2.2 数脉数提示正邪斗争激烈。由于感受风寒邪气后机体需要调动更多阳气抵抗外邪,体内气血运行加快,故心率增加,脉应之数。亦提示邪热内生,是火热邪气入里的表现。阳气怫郁化热又无所出路,反之入里,如《伤寒论》第4条云:“颇欲吐,若燥烦,脉数急者,为传也。”说明脉数可作为邪热郁而内传的征象。
2.2.3 沉火郁亦可见脉有沉象。沉脉主里,多由于少阳枢机不利,气机阻遏,火热随之内伏而不显于外。如第148条言“伤寒五六日,头汗出,微恶寒……此为阳微结……脉沉,亦在里也。”此“阳微结”之实质即少阳阳气蕴结不散,郁久化热。
在兼脉,沉细提示火郁加重,且病位较深。因邪热内藏,气血无法顺畅外达,故脉道收敛变细。如第148条即见“脉沉细”,结合“头汗出”“微恶寒”“不欲食”等症,可判断火郁在半表半里;沉紧亦可提示少阳郁火,如第266条小柴胡汤证。
2.2.4 迟脉迟,一提示虚证火郁[11]。《伤寒论》第50条指出:“尺中迟者……以荣气不足,血少故也。”结合上文对气血亏虚致“火郁”的分析,可知血液不足可导致发热,而血虚常兼气虚,由于气血不足鼓动脉道不利,故见脉迟。二提示阳邪下陷。第357条麻黄升麻汤证云“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟”,是误下后致脾阳受损成虚实夹杂之证,阳气内陷郁而不发,无法正常上达,鼓动气血运行不利,故见“寸口脉沉而迟”[12]。
2.3 向愈之征从患者服药后机体表现出的征象可判断火郁是否减轻。向壁卧,《平脉法》言:“病人发热,烦极”“向壁卧”,则知“热已去也”。说明已无邪热内扰心神,郁热得解。烦后汗出,第46条言药后“发烦目瞑”及第116条云“欲自解者,必当先烦,烦乃有汗而解”,说明烦后汗出是气机得以舒展的征象。衄,第46、47条提示阳郁在服药后“衄乃解”,说明郁热可随衄血而外泄,病亦得解。吐,第76条栀子豉汤证言药后“得吐者,止后服”。此处并非专指呕吐,而是欲说明胸中郁热随气机转,从上发越而出[13]。“蒸蒸而振”,第101、149条言“蒸蒸而振”,是正气得柴胡汤之助而奋起抗邪,使郁热随汗液蒸腾而出,是阴阳自和的体现。
3 火郁发之的具体应用 3.1 火郁发之在治疗中的体现在治疗实证火郁时,张仲景以汗、散、和为发,在治疗虚证火郁时,以补为发。
3.1.1 寒湿外束,以汗为发寒邪郁于表当先开其表郁,以汗发之。例如第35条麻黄汤证,其中“头痛,身疼腰痛,骨节疼痛”是由于寒邪束于肌表致太阳经气不畅,经脉拘急收引产生;“气喘”是寒邪郁表,肺气宣降失司所致,故当发汗解表散寒,振奋阳气以开郁。方中麻黄虽主发汗却有耗损心阳之弊,而桂枝温通能固护心阳,使汗液生化有源,故与麻黄相须为用[14];杏仁苦辛,既能佐麻黄开宣肺气,又可降气止喘。诸药合力令邪气随汗而出,阳气正常输布乃愈。又如第38、39条大青龙汤证,第38条“不汗出而烦躁”乃火热之邪随经内扰心神所致,第39条“脉浮缓,身不疼,但重”乃风湿外淫的表现,体表水湿重浊聚而不行,故身重脉缓。卫阳被黏滞难散之湿邪所郁,故汗不得出。故方用麻黄汤加减而成的大青龙汤,方中巧用如鸡子大之石膏,石膏辛甘,能借麻黄、桂枝之力以走表分,有辛开之效,使怫郁经中之热随汗透散于外。更加干姜、大枣、炙甘草调营卫、护中焦以资汗源。
3.1.2 火热内郁,以散为发当邪热陷于某一脏腑或部位时宜采用宣散透达之法,使之从上而出,由外而散。例如第76、77条栀子豉汤证,条文中“胸中窒”为误治、误下后胸中气机不展所致,“烦”“心中懊憹”为邪热郁于胸膈的表现。方中栀子性味苦寒,不仅能清火下行,更因其体轻气薄,清中有散,降中有宣,能清三焦之火以除烦。豆豉味苦气寒,经炮制后能宣透表邪,解郁除烦。栀豉合用,胸中郁热可从上宣散而解。又如第176条白虎汤证,其言“表有热”是由于邪热传于阳明气分,阳明经气与邪热互搏,且两者皆为阳属,遂好升浮而趋于体表,故表现为身热。“里有寒”是由于阳明经气抵抗邪气趋势向外,可导致里阳不足、中焦不稳,故生“里寒”[15]。方中石膏辛甘性凉而能散,具透表解肌之力,可透发气分郁热。佐以甘润之知母,在清泻火热的同时又可及时固护阴液,防止津液耗伤。粳米、炙甘草之冲和之气能助胃气外达,更加增强向外清透之力。
3.1.3 火郁半表半里,以和为发邪郁半表半里以和为发,而和法之关键在于少阳转枢功能,代表方剂如第96条小柴胡汤。其主证“往来寒热”是由于邪正相争于半表半里造成,胸胁苦满是邪热壅于少阳,胆腑郁热所致,心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食是邪热郁阻胸中、气机不宣导致的胃气上逆之症。总体应疏调肝胆气机,清泄肝胆郁火。小柴胡汤以柴胡作君、黄芩作臣,柴胡开郁、黄芩泄热,柴胡升清阳、黄芩降浊火,升降相和,少阳转枢功能得以恢复,给邪气以出路,不做困兽之斗。再加以半夏、生姜、人参等辛甘温药固护正气,助柴胡疏达气郁,除少阳之郁结,出入相和,最终能“濈然汗出”或“蒸蒸而振”以发之。由此可知,运用和法解肝胆郁热,一是通过调和少阳枢机,调节人体气机运行,在削弱邪气势头的同时给其出路;二是通过扶助正气,使邪气无立锥之地而自行消退。
3.1.4 虚火内郁,以补为发虚火内郁当以补为发,有补中寓散之意。如小建中汤证,第100条“腹中急痛”提示肝失所养,横逆乘土;第102条“心中悸而烦”提示脾胃气血生化乏源,向上不能濡养心神,而致虚火内郁;结合《金匮要略》条文分析,其中“手足烦热,咽干口燥”“梦失精”提示阴精亏虚,相火妄动;“衄”一是因脾不统血,二是因虚火上犯灼伤血络。方中饴糖性味甘温能益脾胃,叶天士在《本草经解》中提到:“饴糖气大温,禀天春和之木气”,遂能扶助生发温和升动之春气以缓肝急,恢复其升发、条达之性[16]。芍药补肝阴,养肝血。《神农本草经》记载其主治“邪气腹痛”,说明其适用于肝气克脾之疼痛,其味酸苦,能助饴糖资养肝脾之阴,防止肝气疏泄太过乘脾,使脾土重掌运化之权。桂枝能助君火,敛相火。既能温通心脉,用以治疗气血生化乏源导致的心脉失养,又能平冲降逆、抑肝木之盛。君火不明,相火上扰则易产生郁火,扰动心神。君相两火各安其位,再协干姜、大枣、甘草共奏阴阳双补之效则郁火自消。
3.2 火郁发之在煎服法中的体现 3.2.1 煎煮方法在药物的煎煮过程中通过麻沸汤、潦水等特殊溶媒的作用,可增强方剂的发散宣通之性,体现火郁发之之理。如第154条大黄黄连泻心汤嘱以“麻沸汤二升渍之”,此麻沸汤是指将开的沸水。麻沸汤性温,有蒸腾向上并向四周发散之势,方中大黄、黄连本为苦寒味厚之品,能泻热下行荡涤肠胃,而用麻沸汤渍后能只取其轻薄清淡之气,以苦之微、轻、薄者发散火气之聚,如张介宾在《类经·运气类·六十年运气病治之纪》中云:“苦发之,可以散火”。[17]条文中“心下痞”正是由于无形热邪结于心下所致,邪热得以宣通则痞气自除。又如第262条麻黄连翘赤小豆汤,使用潦水即雨水煎汤,亦取雨水之轻薄易散之性,因其不助湿热[18]。
3.2.2 服用注意“火郁发之”要特别注意中病即止。在药物服用过程中,应注意控制“发”的程度。如第38条大青龙汤“一服汗者,停后服”,以及第96条栀子豉汤“得吐后,止后服”皆表示在气机得以宣通之后即可停服,不可过用。而且,第38条大青龙汤在方后言“汗出多者,温粉扑之”,说明此方发汗能力较强,当汗出过多时,将炒至温热的米粉扑于身上可作为其防治措施。因发之太过易伤害机体的抗邪能力,过用则会导致病情方向从原来的火郁向阳虚转变。再者,当火郁与阳虚并见时,应慎用寒凉之品发泄火郁,当兼顾其脾胃阳气。如第81条“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。”说明由于脾胃阳虚导致经常便溏之人虽有烦热,但也要忌用苦寒之药发泄。体现了张仲景根据临床实际,随时调整治疗措施的灵活思维。
4 总结《伤寒论》虽未明确提及“火郁发之”的具体表述,但在理法方药紧密结合的辨证论治诊疗体系中蕴含着“火郁发之”思想。在继承了《黄帝内经》运气“火郁”以寒邪为主的对病因的认识的基础上,根据六经传变的不同阶段,将“发之”具体化为汗、散、和、补之法,准确抓住了病证中的主要矛盾,因势利导,以达到开其郁闭、调畅气机、驱邪外出的目的。另外,为防止“发之”太过,张仲景在药物煎煮和服用方法上提出了注意事项,并灵活借助饮食、外用药等实现对“发之”程度的调节。
张仲景对“火郁发之”的运用对后世产生了深远的影响,如刘完素对“火郁”病机的认识,从《伤寒论》的寒湿之郁扩展到了外感六淫皆可致郁,并在《伤寒论》辛温发散的基础上提出用辛凉药来宣发郁热;李东垣详论因脾胃内伤引起的虚证火郁,提出“阴火”概念,并创立甘温除热法以发散郁火;清代医家杨栗山继承了《伤寒论》栀子豉汤宣散与清降并用的方法,并据此创立升降散治疗温病瘟疫。可见后世对《伤寒论》既有继承又有发展,张仲景之学遵古而不泥古,守正且有创新,“火郁发之”之运用可窥一斑。
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