中医学历代先贤常提“药食同源”，认为日常饮食与中药同具气味归经、升降浮沉之性，或可诱发疾病，或可改变病性、干预药效并最终影响预后。慢性肾脏病(CKD)指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，是临床常见的慢性疾病，中医学常以“慢肾风”论治，其病因各异，且病程漫长、病机多变、变证繁杂。CKD患者因其特殊的生理病理特性，对饮食颇为敏感，常因不耐饮食起病，在临床治疗过程中亦常因饮食导致疾病反复、加重或进展，甚至诱发多种并发症。现代医学并无明确且成体系的饮食宜忌指导原则，而中医典籍中有关“发物”“忌口”的论述可明确指导CKD患者饮食调护。CKD患者的饮食调护虽有共性，亦应根据患者体质差异及病变分型不同进行个体化调整。本文从中医“发物”理论出发，结合中医“体质”学说及CKD不同分型辩证特点，为患者提供个体化的饮食指导。

1 药食同源，疗疾当重饮食

中药各具四气五味、性味归经、升降浮沉等特性^[1]，疗疾是以药物之偏性纠正人体阴阳气血之虚实偏颇，若运用得宜，可治病疗疾、养身健体。若药物偏性与体质、病机不和，则会加重病情，甚则诱发变证。中医学认为“药食同源”，食物亦各有气味及升降归经之偏性，虽大多数食物多较之药物柔和平缓，但患者阴阳失衡、气血津液运化失常，对食物偏性较常人更为敏感，若长期饮食不当，可致病情加重、加速进展并催生变证^[2]。

《黄帝内经》有云：“五味所禁：辛走气，气病无多食辛；咸走血，血病无多食咸；苦走骨，骨病无多食苦；甘走肉，肉病无多食甘；酸走筋，筋病无多食酸”“多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔；多食辛，则筋急而爪枯；多食酸，则肉眼畅而唇揭；多食甘，则骨痛而发落”说明不同患者各有其饮食禁忌，不同饮食偏嗜亦各生其变。张仲景在《伤寒论》中明确指出桂枝汤服后“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。《本草纲目》则总结一般情况下“凡服药，不可杂食肥猪犬肉，油腻羹鲙，腥臊陈臭诸物。凡服药，不可多食生蒜、芫荽、生葱、诸果、诸滑腻之物” ^[3]。中医历代医家们通过观察总结饮食对疾病转归的影响，逐步创立并不断发展完善中医“发物”理论，并提出运用时应结合不同患者体质及其病变特点，“辨体论忌”将“发物”理论充分利用，更具有针对性的指导临床。

2 先识“发物”，探其生变之机

明代《普济方》中首提“发物”一词，开创“发物”理论先河，后代医家对“发物”的阐释不尽相同，曾有医家认为“发物”特指具有辛温、发散、甘温、补益特性，能导致口干、便秘加重，或容易诱发过敏等表现的食物。但临证过程中不难发现“发物”之于不同患者、不同疾病影响各异，统称其为在治疗疾病过程中或病愈后，各种与形体、疾患、药石相克相冲而致病情加重、变证产生、宿疾复发之饮食。“发物”影响疾病转归所致后果繁杂各异，而非唯“发”“火”之类。

曾有学者以《中华本草》《食疗本草》等为参照依据，从四气五味角度将“发物”进行分类，结果显示“发物”寒热温凉平皆有，酸苦甘辛咸俱存，非唯辛散甘温之品一类^[4]。亦有学者从多角度诠释发物影响疾病转归之机，并将“发物”依照其对人体所致影响分为7类：动火发物辛温燥烈，助热动火，包括葱、姜、花椒、肉桂等；动风发物发越阳气，鼓动肝风，包括菌菇、虾、蟹、鹅、椿芽等；助湿发物胶着黏腻，肥甘恋邪，包括乳酪、奶油、肥肉、糯米等；积冷发物性凉下利，伤阳生寒，包括苦瓜、莲藕、马蹄等；动血发物散血伤络，迫血外溢，包括慈姑、海椒、胡椒等；动气发物滞涩难化，壅塞气机，包括芋头、青稞；动病发物引动伏邪，诱发宿疾，包括羊肉、海鲜等^[5]。可见“发物”其并非某一类特定饮食，其内涵广泛，品类丰富，通过不同方式影响疾病转归，而“发物”是否致病，既与其本身性味有关，亦取决于患者固有体质及病变特征。

3 再论体质，知病因人制宜

因人制宜是指根据患者年龄、性别、体质等不同特点，辨证施治及个体化调护的原则。年龄不同，则气血盈亏及病理特点各异，老年人先天之精将尽，气血多呈亏虚之象，药食多宜培补固源为法，切忌攻伐耗散，幼儿则稚阴稚阳，气血形体未充，脏腑清灵娇嫩，调治多以健运祛滞为主。

人之男女有别，阴阳各异。男子阳盛，以肾为根本，肾藏精，调治多以补肾填精为主，切忌阳热发越之品，以免“两阳相劫”、损伤正气；女子阴盛，以肝为本源，肝藏血，调治则重在濡养阴血，避免寒凉滑利之品导致“两阴互敌”，且女子另有经、带、胎、产、乳，特殊状况下亦需关注气血之盈亏。

历代先贤辨年龄性别之异早有明确之归，唯人之体质变数颇多，临床调治时需多加辨别，方可不致错误，所谓体质，乃人之先天禀赋本已各异，复受后天诸般影响，终成综合且稳定的生理、心理特质。《黄帝内经》早已言明：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”人之先天禀赋本具个体特殊性，后天体质因阴阳盛衰、气血多寡之变更为迥异；若生病变，因受邪亦分“风、寒、暑、湿、燥、火”之不同，复加病位、四时等因素兼夹其中，数经演变，体质不同之人势必病证各异。

4 辨体论忌，慎防因食生变

“发物”种类繁多、秉性各异，CKD患者病机亦随阴阳表里寒热虚实之不同而复杂多变。若临床不加辨证，将归属“发物”的食物全部禁食，必致患者脾胃无源以化，正气无源以生，反致预后不良。“辨体论忌”是结合“体质”及“发物”学说，参考体质差异及疾病辨证特征，指导禁食相应“发物”的理论，与中医辨证论治思想一脉相承，其主张把握病变规律，以忌随证变、灵活调整，对疾病调护意义重大。

目前临床对于CKD的辨证分型，多遵循新世纪《中西医结合内科学》第3版教材，其中将CKD辨证统分为本虚及标实两大类，两类之中再细辨气血阴阳之盛衰、湿浊瘀血之多寡，现依其辨证分型分述各自对应之“发物”，以辨体论忌，襄助临床诊疗。

4.1 本虚多忌黏滞、发越之物

本虚之气虚证，此类患者肾疾迁延，正气耗损，虽为肾疾，但临证时需着重健运脾胃以助其生化及运化之功，当避免耗气、散气之品及黏腻之类，如：辣椒、葱姜、芫荽、萝卜、槟榔等皆性偏走窜，耗散一身之气，加剧气虚之证；此外青稞、荞麦、糯米、芝士等胶滞难化，患者脾胃本弱，若遇此类则更难行运化之功，以致气血生化缓慢，宜可阻碍脾胃斡旋周身气机，故亦应避免。

本虚之阳虚证，患者多因素体脾胃虚寒，或肾疾胶着，日久耗散阳气致其失温煦之功而成，临证多投以温补阳气之品，应忌积冷发物，如：苦瓜、莲藕、马蹄、蟹肉、冷饮等，以免寒凉直中脏腑而致阳微更甚。

本虚之阴虚证，可因素体阴液亏虚，抑或病邪留恋郁而化热，暗耗津液，终成阴虚火旺之象，治疗以滋养阴液为主，且应选以清补之品，以防补益之剂滋腻难化而产湿生热，故应忌动火发物如：桂圆、菠萝、荔枝、椒姜、肉桂等以免其煽动内火，炼灼津液，使一身水火难调，另耗散阴液之烟酒等物亦应远离。

4.2 标实多忌重浊、壅补之物

标实之湿热证，此类患者多形盛体实，复加病中郁火内生，痰火内结而成湿热，或结于中焦，或流注下焦，治疗应结合病位清化和中、清利湿热，《黄帝内经》中曾记载“高梁之变，足生大丁”“肥者令人内热，甘者令人中满”，故此类患者饮食应以清淡为主，动火、助湿、动气3类发物既可助热生湿，又可壅塞脾胃气机，阻碍湿热运化，而甜点、油炸之品虽未见于古籍，但实属肥甘之品，亦应忌食为妥。

标实之血瘀证，该证多见于疾病后期，病机较为复杂，名为血瘀，实则虚实兼夹，血虚而血液滞涩不畅、瘀血内生，瘀血阻滞脉道常损伤脉道迫血外溢，故此多为血瘀血虚出血三证间杂，患者常有皮下出血点、尿血等异常出血症候，遣方用药多有凉血补血活血之品，应避免气味厚重之品如羊肉等借助补益之品令血质粘稠，堵塞脉道。亦需防辛燥耗血之物如酒饮等借活血药物之性使血热妄行，令患者出血无度、因虚致瘀^[6]。

标实之水停证，多因三焦气化不利而致邪留水停，壅遏经络及脏腑，水饮内停，故当控制饮水量及含水量较多食物如水果等。水停证常兼夹湿浊、气滞、火热之流，夹湿者应忌助湿之品，气滞者应忌壅塞气机之物，热盛者则忌动火发物，此外肾为水液代谢重要途径之一，而咸味入肾，饮食过咸则致肾气壅滞，难泻一身之水，故水肿患者应忌饮食过咸，现代医学中“水钠潴留”学说亦可为其佐证。

标实之浊毒证，常见于慢性肾脏病终末期，疾病演变至此，一身气机虚损滞涩，浊毒难排蓄积于内，甚者可见浊毒上逆、气机壅闭而终成关格之危候，且气血津液逆乱，病机变化多端，饮食禁忌颇为繁杂，除应辨别气血津液之盛衰参考上文“辨体论忌”外，亦应注意两类食物，一为稠厚重浊之品如熬炖之品，常因其气味厚重，机体难以运化，产痰生湿致浊毒蓄积，酝酿而生变证^[7]，二为味鲜气窜之品，如虾蟹之类，此物多携浊毒升散走窜，使浊毒上逆且泛溢周身，常致患者出现周身瘙痒、口中臊臭，甚则出现浊毒扰神而致心脉逆乱、神识不清。

4.3 特秉质——各另忌其不耐之物

CKD患者群体中常见一类特禀质，特秉质患者多因体质不耐，对特定饮食过敏而致疾病迅速进展或诱发肾病综合征等危候，甚可危及生命。此类患者辨证分型多变，难将其统一对应某一特定证型，且致其过敏之饮食亦颇为繁杂特异，难归纳为某一特定性味之品。因此特秉质患者临床治疗中除应参考前文辨证论忌外，更应对常致其过敏之物多加警惕，如：牛乳、虾、蟹、芒果、黄桃等。此外烹饪方式对饮食特性影响较大，须多加关注，如牛乳加热后可祛其微寒及发表之性，使其平和而兼具温中补益之功，而复杂的腌制及烧烤等烹饪方法，反可将平和之物变为“发物”。

此外，CKD患者病因多有不同，虽病情久经演变，但其病因对病证影响持久而显著，不同病因亦提示患者各有不同应忌之物，若饮食得宜，可得釜底抽薪之妙效。如因消渴(糖尿病)所致CKD者，应忌食一切甜食，并严控米面薯蓣摄入量，以免水谷精微代谢不及，壅塞生热而损伤肾络；因脉胀(高血压)所致CKD者，应忌过咸之物，脉胀一证，乃因卫气营血运行异常致脉中壅塞、脉压增大所致，《黄帝内经·五藏生成篇第十》记载“多食咸，则脉凝泣而变色”，若不忌过咸之物，终将致脉胀难治，且咸味入肾，更引脉胀之证加重肾疾，若不忌咸则终致药石难医。

5 结论

“辨体论忌”是结合了“体质”学说及“发物”理论指导饮食调护的重要原则，广泛适用于日常调养及患者饮食指导。CKD患者病程长、病机复杂善变且可兼见诸多变证，故“辨体论忌”与辨证论治同样重要，共同影响疾病转归及预后。笔者认为CKD患者“辨体论忌”应遵循以下原则：1)平衡兼顾，调和阴阳：食物之于人体具有补、泻、调之功，临证时需结合患者当前体质及时下用药之药性，平衡搭配，以期平衡人体一身阴阳。2)权衡利弊，辨别主次：CKD属于慢性疾病，病程迁延日久，疾病后期常可出现本虚标实之证，虽考虑标实证当有诸多禁忌，但患者本虚之象日渐加重，亦应重视固本培元，适量选择肉蛋奶等培补正气，切不可因噎废食，延误病情^[7]。3)炮爁炙煿，食性殊异：中药若炮制得法可改药性、增功效、减毒性，食物亦如此，烹饪可更改食物之性味，烹饪得当可将“发物”变为平和之品^[8]，而不良的烹饪方式如腌制、烧烤、油炸等，则可使食性偏颇更甚，而食物温度及所配调味品亦可对食性产生影响，须引起重视。4)结合时、地，三因合参：“时”指四时节气不同，古人认为春季多温，夏季多湿火，秋季多燥，冬季多寒，“地”指地域差异，《素问·五常政大论》说：“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热。”饮食宜忌亦应参考时令及地域特征，避其有余，补其不足，此亦体现天人相应之意。