鼻衄是指鼻腔出血，一般由火热迫血妄行引起，尤其是肺热、胃热和肝火引发。本病是临床常见急症，占耳鼻咽喉科门诊的33.2%^[1]。古人认为鼻衄在春季易发病，《素问·金匮真言论》云：“春善病鼽衄。”现代研究表明，鼻部出血在冬春季高发^[2]。流行病学调查显示，鼻衄在春季高发，占全年的40.31%^[3]。中医认为，春季为肝所主，故鼻衄春季高发与肝功能失调密切相关。从“肝应春”的角度探讨鼻衄的发病机理对于临床预防和治疗该病具有较好的指导意义。

1 “肝应春”理论简析

“肝应春”理论肇始于《素问·六节藏象论》的“肝者，罢极之本，魂之居也……通于春气”。春季，阳气升发，肝之气血津液随春气的升发而变化。肝的升发特性显著增强，积极主动地进行适应性调节，以加强对自身和他脏的调控^[4]。正如《育婴家秘·五脏证治总论》所言：“肝属于木，旺于春，春乃少阳之气，万物之所资以发生者也。”若肝不应春，肝主疏泄功能失调，则临床出现相应病变。因此，依据“肝应春”理论可以诊断肝失疏泄的病变，如胁痛病，《静香楼医案·肢体诸痛门》认为：“胁疼遇春即发，过之即止，此肝病也。”此处的“肝病”指的是肝疏泄功能不能应时而变所产生的病变。若肝阳受春季阳气升发的影响而上亢，则出现眩晕、头胀、耳鸣等症状，如《临证指南医案·中风》云：“卢，嗔怒动阳，恰值春木司升，厥阴内风乘阳明脉络之虚，上凌咽喉，环绕耳后清空之地，升腾太过。”当肝气虚弱，不能随春季阳气升发而升发就会造成阳气内郁，出现胸胁胀痛、纳呆、善太息等症状。肝主藏血，具有防止出血的功能，《读医随笔·气能生血血能载气》载：“肝藏血，非肝之体能藏血也，以其性敛故也。”肝体阴而用阳，藏血为体，疏泄为用，两者密不可分，肝的疏泄功能随着春阳的升发而增强必然会影响到其藏血之性，即藏血功能相对减弱。春季养肝的原则重在防止肝疏泄失常，重情志、慎起居。如《修龄要旨·四时调摄》言：“春三月，此谓发陈。夜卧早起，节情欲，以葆生生之气，少饮酒以防逆上之火。”否则，会出现肝失疏泄的病变，《素问·四气调神大论》云：“逆春气，则少阳不生，肝气内变。”

2 春季鼻衄的因机

肝主疏泄，调畅气机。春三月，肝顺阳气升发之性，人体气机升降有序，各脏腑功能协调，百病不生。若肝并发太过则导致气机逆乱，血随气逆，若疏泄失职，则易郁而化火，灼伤脉络，皆易引发血证。肝主藏血，具有防止出血的功能，若肝阴不足，不能发挥凝敛血液的作用亦可引发血证。

2.1 肝气亢逆，血随气逆

肝体阴而用阳，在春季，随着自然界阳气回升，肝应时而升发，疏泄功能逐渐增强，导致藏血功能相对减弱。肝藏血失司易引发血证，故血证在春季具有潜在的发病风险。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……上入颃颡”，足厥阴肝经循行于喉头以上到鼻后窍之间的鼻咽部，肝气亢逆则易致血随气逆，循肝经而至鼻部，发为鼻衄。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“见肝之病，知肝传脾。”若平素脾气虚弱，无力统血，易致出血，肝气亢逆则加重脾不统血，亦可引发鼻衄。肝主升发，肺主肃降，气机升降有序，则人体气血协调。反之，肝气亢盛，肺气失司，肃降不及，不能制约肝木反被其侮。肺开窍于鼻，肝气亢逆可致血随气逆，上扰鼻窍，引发鼻衄。肝气上逆所致鼻衄大多血色鲜红，且发作多与情志相关，表现为烦躁易怒，或伴有头痛眩晕，口苦目赤，舌红苔黄，脉弦数等症。

2.2 肝气郁结，郁而化火

肝居下焦，内寄相火，若平素情志不遂，肝气郁结，肝失条达，则易郁而化火。春季阳气回升，体内郁火易被引发，导致肝火循经犯胃或犯肺，或上炎引动心火，引发鼻衄。《格致余论·相火论》云：“彼五火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳。”脏腑功能的正常发挥无不体现相火的重要作用。胃主腐熟水谷，其功能正常运行不仅依赖脾阳的温煦，还有相火的温煦作用。在生理上，足厥阴肝经挟胃两旁，肝气畅达，相火不妄动，有助于胃腐熟水谷。病理上，肝郁化火，熏蒸胃腑，导致胃热炽盛，足阳明胃经起于鼻，胃热炽盛循经上犯鼻窍发为鼻衄。故《素问玄机原病式·热类》云：“衄者，阳热怫郁，干于足阳明而上热甚，则血妄行，为鼻衄也。”此外，足厥阴肝经和手太阴肺经相交接，肺开窍于鼻，司呼吸，肝经火旺热犯于肺，也可以引发鼻衄。正如《诸病源候论·鼻衄候》所云：“肺开窍于鼻，热乘于肺，则气亦热也。血气俱热，血随气发出于鼻，为鼻衄。”有学者提出“鼻腔五度”辨治鼻衄的观点，认为鼻中隔内应于心系，为血度，心主血濡养鼻窍，鼻乃血脉汇集之处，为“多气多血之窍”，心之气血循血脉而贯注于鼻，鼻得濡养，则鼻部肌肤润泽，鼻窍通利^[5]。若肝火上炎引动心火，导致心肝火旺，火迫血妄行于鼻，则易发鼻衄。所以春季阳升引动郁火亦可引发鼻衄。肝郁化火型鼻衄血色鲜红或紫红，质稠或夹有瘀血块，若犯肺则伴有鼻干，或鼻腔有灼热感，或咳嗽夹带血丝痰，舌边尖红，脉浮数等症；若犯胃则伴有渴喜冷饮，口臭，大便秘小便黄，或有吐血，舌红苔黄，脉洪数等症；若引动心火，则见舌边尖红，甚则口舌生疮，苔黄腻，脉滑数，小便黄等症。

2.3 肝阴不足，相火妄动

肝主藏血，需肝之阴气的凝敛，若肝阴充足，涵养肝阳，则阴阳平秘，肝之体用协调，肝血得藏。反之，则易扰动血海，引发血证。春季阳升，肝阳亦升，相火易动，若肝阴不足，不能制约相火，则相火妄动，扰乱肝血，受扰之血随肝经上犯鼻窍，继而发生鼻衄。肝阴虚型鼻衄血色深红质稠，伴有头晕耳鸣，五心烦热，颧红，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数等症。

3 春季鼻衄的特点

春季鼻衄具有以下特点：1)鼻衄量较少；2)鼻衄次数较多；3)经多次堵塞止血后又多次复发^[6]。《素问·四气调神大论》云：“冬三月，此谓闭藏。”冬季，血液贮藏于肝，充养于肾，滋养肾精，肾精在冬季的贮藏也会有助于肝血在冬季的贮藏^[7]。春季，肝所藏之血随升发的阳气逐渐由贮藏转向升散，而滋养肾精之血液短时间内不能化为肝血，故肝输布到体表的血液相对较少，体表部位的血量相对处于不足状态，鼻部的血量自然也会较少，所以春季鼻衄的量一般较少。春季的阳气由敛藏转向升发，自然界多风，肝疏泄太过或阴虚阳亢皆可化生肝风，又“风气通于肝”，同气相求，外风易引动肝风而发病。因此，春季鼻衄的发病和内外风具有一定的关系，其发病会表现出风邪的一些特点。外风侵犯鼻窍，致鼻络瘀阻，气血不通，加之肝风内动，上犯鼻窍，两风相合于鼻，易引发鼻衄。风性主动，其致病具有摇摆不定的特点，春季鼻衄次数多易反复正是风性主动表现于外之象。可见，春季鼻衄具有量少次多易反复的特点。

此外，春分之前，初之气厥阴风木主令，阳气迅速升发趋势占主导，此时节发生的鼻衄多为肝气亢逆型或肝阴不足型。春分之后，二之气少阴君火主令，阳热之气渐盛，升发趋势较春分前减弱，肝气虚弱之人不能在春分前顺时升发，则易郁而化火，故此时节发生的鼻衄多为肝郁化火型。

4 春季鼻衄的治疗

临床治疗本病，急则治标，以止血为主，缓则治本。对于肝气亢逆所致鼻衄，宜降气止衄，可遵从《素问·脏气法时论》中“肝苦急，急食甘以缓之”，治以止衄药配平肝降逆药，兼以健脾药，可选用酸甘类的药，如：大蓟、小蓟、代赭石、桑白皮、旋覆花、党参等，治以十灰散合镇肝息风汤加减。对于肝气郁结，疏泄失职，化火致衄，应疏肝理气，降火止衄，可遵从《素问·脏气法时论》中“肝欲散，急食辛以散之”，治以止衄药配疏肝解郁药，兼以清肺胃热或清心泻火的药，选用辛凉甘寒或苦寒之品，如：白茅根、白及、郁金、大蓟、小蓟、黄芩、石膏、栀子等，可用四生丸合丹栀逍遥散化裁。对于肝阴不足所致鼻衄应该滋阴养肝止衄，治以止衄药配滋阴养肝药，可选用酸甘咸寒类的药，如：墨旱莲、大蓟、小蓟、白芍、玄参、知母等，可参考止衄汤(《辨证录·血症门》)合二至丸加味。总之，春季的鼻衄可选择从肝论治，或平肝，或疏肝，或养肝。

受厥阴风木主气影响，治疗春分前的鼻衄在敛肝、养肝之时，可少佐具有升发特性的药以顺应春气升发之性，如：麦芽、茵陈、川楝子等。受少阴君火主气影响，治疗春分后的鼻衄在疏肝之际，可少佐具有温热特性的药以顺应春季温暖之势，如：吴茱萸、小茴香、延胡索等。

5 小结

《灵枢·岁露论》提到“人与天地相参也，与日月相应也”，人生活在自然界中必然会受其影响，自然界的季节节律性变化对人体生理、病理的影响也会表现出一定的节律性。“五脏应时”是“天人相应”理论的主要内容和集中体现，而“肝应春”是“五脏应时”的重要组成部分，故从“肝应春”角度探讨鼻衄发病机制有助于更好的指导临床预防和诊治。依据春季鼻衄发病证型或平肝降气止衄，或疏肝解郁止衄，或滋阴养肝止衄，皆随证治之。《素问·六节藏象论》云：“五运相袭，而皆治之，终期之日，周而复始，时立气布。”运气的变化是时间点位节律性变化的前提，疾病季节节律性的变化必然会受到五运六气的影响，故结合五运六气探讨春季鼻衄发病机理将会有助于更好的论治鼻衄。基于“肝应春”理论治疗鼻衄既有助于充实“肝应春”的科学内涵，又能够为临床防治春季鼻衄提供理论依据，还对结合运气研究鼻衄有一定的启发性。