随着生活水平的提高和社会压力的增大，高尿酸血症的发生率日趋增高，且不仅发生于中老年人，其年轻化及儿童化也日趋明显，严重威胁着人们的身体健康和生活质量^[1]。张智龙教授临证重视调理脾胃，擅长从脾论治糖尿病及其并发症、高尿酸血症等代谢性疾病，从医执教30余年，形成了独特的代谢性疾病辨治体系，提出“脾虚浊盛是高尿酸血症的核心病机，运脾泄浊是治疗高尿酸血症的基本大法”，创立了“运脾泄浊方”。

1 辨因析位，责之于脾

古代医学论著中并无高尿酸血症一词，而《名医别录》《格致余论》与《张氏医通》中虽有痛风记载，但与今世之痛风却非一病^[2-3]。因患者多以肢体重着疼痛来诊，故中医归其入“痹症”范畴，多有肥食豪饮之好，且形体肥腴，临床或有肢节疼痛，或并无不适之症仅于体检后方知。明代医家张三锡认为：“痛风，即《内经》痛痹，上古多外感，古云三气合而为痹。今人多内伤，气血亏损，湿痰阴火流滞经络，或在四肢。”中医认为，高尿酸血症的发生多由饮食不节、脏腑不和、年迈体衰、肾脏亏虚所致，病因为在此基础上过食海鲜肥甘致脾胃运化失职，湿浊蕴热成痰，阻滞气血而为瘀，遇过劳或外感诱发浊聚气逆瘀阻成而发病^[4]。

现代研究表明，高尿酸血症多与痛风相关，但两者并不等同^[5]。痛风是指单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，引发急慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，只有当尿酸盐在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风。同时，痛风也不仅发生于足部，可发生于第一跖趾关节、足背、足跟、踝关节、膝关节、腕关节、指关节、肘关节等表现为痛风性关节炎，还可发生于肾脏形成痛风性肾病、肾结石，以及皮下痛风石等，发病可为急性、间歇性、慢性，也有的患者终身无症状^[6]。为防止上述各种急慢性炎症和组织损伤的发生，减少患者不必要的病痛，积极治疗高尿酸血症这一初起之异常代谢，可收到“未病先防，既病防变”的效果。

脾与胃同居于中州，脾以升为健，胃以降为顺，唯有脾胃升降运化调达，方可升降相因、燥湿相济，人体气血才能化源充足，中州气机才能升降有序。正如《医学求是·张叔和观察太夫人中风证》云：“中气不立，则升降无权……中气无主，枢机终塞。”张智龙教授认为，脾虚则湿盛，湿盛则浊瘀由生；此脾虚为本，浊盛为标，脾虚浊盛是高尿酸血症的始动因素和核心病机，湿、瘀、浊、毒既是病理产物，亦是致病因素。在体虚劳倦、外感风寒热邪、摄入嘌呤过多而饮水较少、或饮用大量碳酸饮料等激惹因素作用下，脾胃升降运化功能失常，清不得升、浊无以降，清浊不分、清流浊滞，因虚致浊，由浊致瘀，浊瘀胶着为毒，湿、瘀、浊、毒胶结作祟于脏腑血脉而致血尿酸水平升高。故遣方施治重视调理脾胃，自拟运脾泄浊方以运脾化湿泄浊、逐瘀排毒达到降低尿酸目的。

2 法不拘常，补泻兼施

诸家临床辨证多分为虚实两端，实者为血瘀夹湿或湿热痰浊内蕴，虚者多为脾肾或肝肾不足，治法则为补肾健脾利湿或清热利湿或活血通络^[7-11]。张智龙教授认为，今时之人多患此病，皆因膏粱厚味饮食失常伤脾有关，以体胖便溏者居多，肾伤者并不易见，恐多因当今生活条件改善，幼时起即过食肥甘之味，且生活、学习、工作等社会压力日趋增高，人们多有思虑过度之虞，如此种种皆可导致脾虚。脾虚则气血生化乏源，肢体诸节失于濡养故倦怠乏力，头窍失养则头昏沉，湿浊困于肢节则酸痛，脾虚不运，清气不升则便溏，湿浊流注下肢日久则足部关节肿痛。因虚酿湿、湿聚成痰、因痰致瘀，湿、痰、瘀交杂日久，终酿浊毒，胶结血脉，侵犯人体而成此病，虚实夹杂，故治疗万不可单专于补或妄加化瘀泄浊，唯补不泻则浊毒丛生，唯泻不补则徒恐伤正，而当运脾泄浊兼施，运脾以防浊毒生成，泄浊以促浊毒排泄。

3 运脾泄浊，合以成方

运脾泄浊方由党参、川芎、茯苓、萆薢、土茯苓、苍术、泽兰、车前子、薏苡仁、黄连、山慈菇、丹参、威灵仙、延胡索、桃仁、土鳖虫组成。其中党参健脾益肺、调运中气，且不燥不腻；川芎辛温走窜，走而不守，能上行头巅，下达血海，外彻皮毛，穿通四肢，为血中之气药；两药为君以增加机体排出湿、瘀、浊、毒的推动力。臣以茯苓、萆薢、土茯苓、薏苡仁健脾化湿、燥湿，减少体内湿邪的产生从而减轻湿邪的质量和来源；湿阻易化热，故臣以性淡渗之泽兰、车前子、薏苡仁清热化湿以畅通道路；臣以威灵仙通行十二经，祛表之风、化里之湿而通络止痛。佐以黄连、丹参、山慈菇以防湿、瘀积久化热。水不化则气难行，气不行则血易瘀，湿盛日久或反复发作难免伤及气血，导致瘀血停滞。故使以延胡索、桃仁、土鳖虫行血中瘀滞而畅道路，使浊毒有路可出。全方合用，使中州运而泄浊动力充足，湿、热化生乏源，瘀、毒排出之路得循且畅通。

运脾泄浊方中虽大部分药味经现代研究证实具有降尿酸作用，其作用机制或为抑制尿酸生成^[12-13]，或为促进尿酸排泄^[14]，亦或两者兼有^[15-16]，但全方并非是因此罗列而成。中药复方治疗疾病具有多靶点、多环节的网状药理作用。纵观此方，多为运脾化湿泄浊之品，亦不乏调上焦、畅下焦之味，意在稳固中州脾这一气机运化之枢纽地位，进而畅通三焦，三焦疏泄如常，异常代谢产物生化乏源并有路可出，升高之尿酸才得降低如故。如方中党参健脾益肺，合茯苓等健脾之味，使得脾气调畅，上可散精于肺，下可输精于膀胱；又如车前子清热祛痰、渗湿利尿，上可清肺，下可通利膀胱，以畅通道路令湿热得出。

何为“运脾”，此词并非张智龙教授首创，初由江育仁先生^[17]提出，认为“欲使脾健，则不在补而贵在运”，首现于儿科^[18]，推广于妇科^[19]、内科^[20]等疾病，其关键在于“运”，非单指令脾气得健，亦旨在调动其自身积极运化之功能，以求生息运转不穷；同时，“运脾”并非专注于脾，脾居中州，上可承肺，下可启肾，心神、肝血亦与之密不可分，从五行而言，五脏之间的生化制约更是显而易见。唯有脾之运化功能正常，五脏功能才得顺利运转，水谷精微方能正常输布，气机气化方可如常，人体方可获健康无疾。诸药合用，补泻兼施，升降共调，润燥同用，故得温而不燥，补中虚，行气滞，畅道路，渗湿邪，泄浊瘀，使中州运而避湿邪化生之源，下焦畅令浊毒有路以出，浊瘀泄而不增伤正之机，从而运脾泄浊，使升高之尿酸得以复常。

4 典型病案

患者男性，13岁，2019年9月20日来诊。诉左足踝疼痛难忍1 d，局部未见红肿热象，时倦怠乏力，纳可，平素寐安，昨夜因疼痛无法安睡，大便溏，每日1行，小便调，舌暗淡，苔黄腻，脉沉滑。患者体胖，平素喜食肥甘、碳酸和含糖饮料，但饮水不多且运动量少。门诊查足踝局部X线光片未见明显骨质异常，查肾功能示血尿酸为547 μmol/L。西医诊断：高尿酸血症。中医诊断：痛痹证；辨证：脾虚浊盛证；治则：运脾泄浊，清热解毒。处方：运脾泄浊方：土茯苓60 g，萆薢20 g，党参15 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，泽泻20 g，黄柏15 g，苍术15 g，车前子30 g，威灵仙20 g，赤芍15 g，川芎15 g，桃仁15 g，延胡索15 g，土鳖虫10 g，山慈菇10 g，百合15 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，每日1剂，水煎，早晚分服，嘱患者多饮水（每日≥2 000 mL）且适当减少肉类食物及饮料摄入，无需限制其他饮食量及种类。1周后复诊，诉左足踝疼痛服药1剂后明显缓解，3 d后疼痛全消，倦怠乏力之症缓解，纳可，寐安，大便仍不成形，每日2~3次。原方去百合、伸筋草、透骨草，继续服用1个月。2019年11月22日复诊血尿酸已降至309 μmol/L，自觉精力充沛，无疼痛之症，纳寐可，大便成形，每日2行，小便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。停药，嘱平素多饮水，适当增加运动量，3个月后随访患者无临床不适感，查血尿酸316 μmol/L，波动在正常范围内。

按语：此患者来诊时左足踝疼痛难忍，除倦怠乏力、大便溏外无其他自觉不适之症。张智龙教授认为，患者舌暗淡，苔黄腻，脉沉滑，一派脾虚浊盛兼瘀热之象，脾虚则气血生化乏源，肢体诸节失于濡养，再加湿浊困于肢体故倦怠乏力，瘀热浊毒困于足踝则局部疼痛。患者虽血尿酸明显高于正常范围，但影像学表现并未见骨质异常，故不考虑痛风性关节炎，考虑其年幼病浅尚未形成痛风石；脾虚失运，清气不升则便溏。速治以运脾泄浊方以运脾泄浊、逐瘀排毒治其病本；苔黄提示体内有热，酌加伸筋草、透骨草以清热解毒利关节而止疼痛之标；酌加百合清心安神。服药3 d而痛止，服药2个月而获全效，并嘱患者戒除饮食不节、惰于运动等伤脾之举。

5 结语

张智龙教授法不拘常，审证求因以治其本，采用运脾泄浊法，从脾虚浊盛入手，运脾调脾、化湿化瘀、泄浊排毒，临证自拟运脾泄浊方补其正而泄其瘀，治疗高尿酸血症效佳。此法适用于脾虚浊盛型高尿酸血症，无论男女、何年龄阶段，疗效皆可，且除要求多饮水（每日≥3 000 mL，少年儿童当酌情减少）外，无需刻意限制饮食种类及数量。临证表明，凡脾虚浊盛之糖尿病、高脂血症、高黏滞血症、高胆固醇血症、高血压病、肥胖症等疾病，以及头痛、眩晕、胸痹等属于脾虚浊盛者，用之皆可取得良效。同时需告知患者服用此方后可能出现大便次数增多现象，勿需担心，大便每日2~3行对人体更为有益，此亦为邪有出路之象，因桃仁等活血化瘀药有间接的泄浊通便作用，可使湿、瘀、浊、毒经肠道由粪便排出，形成有益于人体的良性循环。

此方创立的初衷在于调节脾虚浊盛之体，从根本上杜绝高尿酸血症等代谢性疾的发生，若逢痛风性关节炎或痛风性肾病急性发作，为尽快缓解疼痛，建议口服秋水仙碱片合吲哚美辛片或其他对症药物，并大量饮水以促进尿酸的排出以治其标，配合此方以调其本。张智龙教授广读医书，博采众长，融汇医理，临证治疗高尿酸血症注重调理脾之运化，顺其本身生理特性而立法组方用药，遵从机体的运行规律辨证施治，三焦同调，湿瘀浊毒并治，以祛病疗疾，故可创新立异，取得临床佳效。