于红娟为主任中医师，南京中医药大学硕士生导师，南京市名中医，师从国医大师夏桂成教授，从事中医妇科临床工作30年，具有丰富的临床经验，笔者有幸跟师临证，获益匪浅，现将于红娟教授经验介绍如下。

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种最常见的妇科内分泌疾病之一，在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊样改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖^[1]。中医中对该病并无专门记载，但根据其临床表现，多归为中医学“月经后期”“月经过少”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴，于红娟教授在长期的临床工作中发现多囊卵巢综合征患者多伴有长期熬夜史，饮食不规律，缺乏锻炼等，此种生活方式最易耗伤精气。于红娟教授认为PCOS患者卵巢内大量积聚的小卵泡及增生的子宫内膜组织均属于阴浊之物，此类患者往往形体偏胖，一派痰湿内盛、形盛气虚之象。基于此，于红娟教授在《黄帝内经》：“阳化气，阴成形”理论的指导下，使用温阳化瘀法治疗多囊卵巢综合征，疗效颇佳。

1 “阳化气，阴成形”的内涵

“阳化气，阴成形”首见于《素问·阴阳应象大论》，其原文记载：“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”张景岳认为：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”指出阴阳双方对立统一，共同维持气机的升降出入。《素问·六微旨大论》记载：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”只有“阳化气，阴成形”双方相互制约，协调平衡，人体的生命活动才能够健康有序的运行^[2]。张志聪注曰：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”指出只有化气和成形的功能正常，才能使生命生生不息^[3]。生理情况下：阳气温煦，推动人体的功能正常发挥；阴气柔静，生成人体的有形之质。

2 “阳化气，阴成形”与多囊卵巢综合征

于红娟教授认为本病的基本病机总属本虚标实，与脾肾不足密切相关，从中医学整体观念来看，人与自然为一体，卵巢内的小卵泡就如同初春时节植物的嫩芽，既需要阴精的滋养化生，又需要阳气之温养、推动才能茁壮成长。若阳不化气，则人体正常之气血津液不能输布，既不能化生有形之质，又使得正常的精血津液聚集而生痰生瘀，日久阻滞胞宫，而致月经失调甚则不孕。

2.1 肾之阴阳俱虚

《傅青主女科》云：“经原非血，乃天一之水，出自肾中。”国医大师夏桂成认为，PCOS多因天癸不足，肾之阴阳俱虚，久致痰湿壅滞，气滞血瘀，痰瘀胶结，终至月经量少、月经后期甚则闭经^[4]。肾为先天之本，元气之根。”肾虚日久，可损伤天癸。而天癸是蕴涵阳气生发之机的精微物质，在PCOS患者中，天癸水平处于一种低靡的状态^[5]，此类患者往往有月经过少、形寒怕冷、腰膝酸软、小便清长、大便稀溏等肾阳虚的表现。《黄帝内经》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”先天生殖之精藏于肾，而卵子乃肾中精气之所化生，肾精滋长是卵子发育成熟的物质基础^[6]。从“阳化气、阴成形”角度来讲，肾之阴精不足则子宫内膜生长及卵子生化乏源；肾阳是促进内膜剥脱和卵子成熟及顺利排出的内在动力，肾阳亏虚，命门火衰，阳化气功能不足，既不能鼓舞肾阴化生，又使卵子的排出缺乏原动力，故引起月经后期、经量过少以及持续无排卵的发生，最终可致不孕。

2.2 痰湿瘀血胶结

痰湿瘀血等病理产物的形成与阳化气的功能不足密切相关。若贪凉饮冷或过食肥甘厚味，损伤脾胃阳气，以致运化功能失常，腐熟功能不足，既不能化生精微奉养全身，影响肾精肾气充盛，冲任气血不足，则经水不能按时满溢；久而久之又可导致阴寒凝滞，水湿痰浊停聚，阻于肌肤表现为肥胖、多毛；阻于胞宫胞脉，一则经血排泄受阻，导致月经过少，甚至闭经；二则影响卵子生长的内环境及卵子排出的通路而致不孕。此外，阳气不足则湿无以化，血无以行，痰浊、瘀血阻滞胞络，日久结而成块，可见卵巢增大、包膜增厚以致卵子不能顺利排出，卵巢呈多囊样改变^[7]。

3 温阳化瘀法在多囊卵巢综合征中的运用 3.1 温阳化气为主

肾为水火之宅，寓元阴元阳。于红娟教授认为肾之阴阳俱不足是PCOS发病之本，而由阳化气功能不足所导致的痰湿瘀血则为发病的关键因素。经过多年的临床总结，于红娟教授在《黄帝内经》“阳化气，阴成形”理论的指导下，临床治疗多以温阳化气为先，辅以益精填髓。在临证中，于红娟教授多以补肾助阳方为基本方，药用枸杞子、菟丝子、续断、紫石英、仙灵脾、巴戟天等温润平和、温而不燥的平补之品，既可入胞宫温肾助阳，又可防治峻补太过而致上火之虞。在补阳时往往加入熟地黄、山茱萸、怀牛膝等滋补阴精之品，既可补充生成有形之质的物质基础，又寓张景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之理。在平补阴阳的同时还注重加用生黄芪、太子参、陈皮等药以补气行气，红花、当归、益母草、路路通等药以活血通络，即朱氏妇科所云：“益肾温煦助卵泡发育，补气通络促卵泡排出”之理^[8]。

3.2 化痰散瘀为辅

中医认为，阴阳理论强调阴阳双方的对立统一、互根互用，整体来看多囊卵巢综合征病机以本虚标实为主，痰湿、瘀血等病理产物的形成与脾肾不足密切相关。一方面，阳气不足加速阴浊之物的产生；另一方面，阴浊之物阻碍水谷精气的正常输布运行，此即“阳化气”与“阴成形”的对立统一。笔者在跟师临证时发现于教授在治疗痰湿阻滞的患者时尤善使用“半夏”来化痰，盖《灵枢经》有云：“阳气满则阳盛不得入于阴，阴虚则目不瞑，饮以半夏汤一剂，通其阴阳，其卧立至。”半夏者，生当夏半，此时节之后，天气逐渐转凉，阳气逐渐收敛，大自然赋予半夏引阳入阴的特性，而痰湿阻滞则是因阳气不足，水湿津液失其输布，凝结而成，半夏引阳入阴，可攻坚消痞。

《证治准绳》云：“妇人癥瘕，并属血病……瘀血停凝，结为痞块。”指出“瘀”为导致癥瘕的重要原因。”在治疗瘀滞症状明显的PCOS患者时，于红娟教授常选用益肾通经汤加减，药用当归、赤芍、泽兰叶、益母草等药活血化瘀，活血兼补血之功，熟地黄、川续断、怀牛膝等大补肝肾，使精血互生，酌加仙灵脾、巴戟天、枸杞子、菟丝子等温而不燥的补阳之品，以图“少火生气”之理，促进阳化气功能的恢复，《素问·生气通天论》记载：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”表明在阴阳的关系中阳为主导，阴为从属，因此在消散阴浊之物的同时注重温化阳气，往往疗效显著。

3.3 调周贯穿全程

于红娟教授通过反复研习夏桂成教授的“月经周期理论”，不断总结临床经验，认为妇科疾病虽临床表现各有不同，但女性处在不同的月经周期中，其整体的生理特点总体一致，在临床中，根据行经期、经后期、经间期、经前期不同的生理状态，并结合患者的临床症状、舌苔、脉象等，随证加减。

行经期：月经来潮标志着旧周期的结束，也代表新周期的开始，此时重阳转阴，经血下泄。经期以调经为要，“行经必须完全、干净、彻底、全部排尽应泄之经血”，“留得一分污浊，影响一分新生”。治疗上，于红娟教授常采用活血通经，引血下行的方法，常用五味调经散，药用丹参、赤芍活血化瘀，五灵脂、益母草化瘀止痛，艾叶温暖胞宫，寓血得温则行之意，有助经血顺利排出。

经后期：经后血海空虚，胞宫以藏为主，此期的生理特点以降为主，降中有升，于红娟教授常使用归肾丸加减，药用熟地黄、山茱萸、菟丝子、杜仲补肾填精，丹参、赤芍、五灵脂活血化瘀，茯苓、白术顾护脾胃，当归补血活血，使补而不滞。临证酌情加用紫河车、川续断、菟丝子等补阳之品，补阳助阴，使“阳化气”的功能得以充分发挥，则可促进精卵发育，此乃治阴不忘阳，则阴得阳助而泉源不竭。

经间期：此时阴长至重，出现拉丝状带下，基础体温持续高水平，之后重阴开始转阳，卵子排出，重阴下泄，开始阳长运动，此时期如若阴阳转化不协调，则易出现排卵障碍，导致无排卵。于红娟教授认为此期治疗应以促进卵子排出为要，选方常用促排卵汤，以归芍地黄汤化裁补养肾阴，川续断、菟丝子、鹿角霜补肾阳，使之有高水平的阴阳条件，以当归、赤芍、五灵脂、红花等活血化瘀以促进卵子从卵巢表面突破排出。

经前期：此时期阳分逐渐增长，温熙子宫，溶解子宫内膜，分利重阳所带来的水湿、瘀浊等，为受孕和排泄月经做准备^[4]。只有达到重阳水平，才能保证行经期的顺利转化，故此时期的治疗应以补肾助阳为主，佐以温经通络，方选毓麟珠或益肾通经汤加减，既可益肾助阳，补血养血，为下一次的月经来潮提供物质基础，又有活血通经、引血下行之意，使升中有降，升降协调；基于经前期冲任气血相对旺盛，气机以升为主，患者常常有经前烦躁、乳房胀痛之表现，于红娟教授也常酌情加用炒栀子、川楝子、延胡索等药以疏肝理气，清肝泻火。

4 典型病案

患者女性，26岁，2018年7月26日因“月经每30~60 d 1行1年余”就诊。该患者形体肥胖，既往月经尚规律，5~6 d/30 d，2年前曾行药流+清宫术，1年前开始月经时有推迟，每30~60 d 1行，经量较前减少约1/3，伴有血块，轻微痛经，经前自觉乳房胀痛，无明显腰酸，末次月经：2018年6月16日，此次为肌注黄体酮后方月经来潮。就诊时：月经41 d未潮，带下量色质常，晨起自觉喉中有痰，饮食睡眠可，大便不畅，小便调。舌淡红胖大，苔白腻，脉沉细。2018年7月20日查B超示：子宫内膜厚5 mm，双侧卵巢呈多囊样改变。就诊时查尿妊娠试验（-）。性激素：促黄体生成素（LH）：15.8 U/L，促卵泡生成激素（FSH）：6.79 U/L，睾酮（T）：1.75 nmol/L，抗苗勒氏管激素（AMH）：8.88 ng/mL。西医诊断：多囊卵巢综合征，中医诊断：月经后期，辨证为肾虚兼痰湿瘀阻，总体治疗当以补肾健脾，兼以化痰通络，以归肾丸合半夏厚朴汤加减，药用：当归、炒白术、丹参、枸杞子、菟丝子、覆盆子、川续断、山楂、枳壳、皂角刺、法半夏、厚朴、炮姜、茯苓，共14剂，每日1剂，水煎煮，早晚分服。2诊：月经仍未潮，晨起咳痰明显好转，饮食欠佳，寐可，二便调。治疗仍以补肾为主，辅助以益气健脾化瘀，以归肾丸合越鞠丸加减，药用：当归、川芎、枸杞子、菟丝子、川续断、巴戟天、炒白术、怀牛膝、山楂、枳壳、神曲、香附、生黄芪，共14剂，每日1剂，水煎煮，早晚分服。3诊：患者月经于5 d前来潮，量中。此诊时月经将净，入夜多梦，腰酸神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。以经后期论治，治以补肾为主，佐以宁心安神，并嘱患者保持充足睡眠，适当运动，以归肾丸合六君子汤加减，药用：黄芪、当归、炒白术、炒白芍、丹参、山茱萸、枸杞子、菟丝子、川续断、桑寄生、法半夏、枳壳、山楂、陈皮、合欢皮，共14剂，每日1剂，水煎煮，早晚分服。4诊：值经周第19天，带下一般，大便偏稀，小便可，胃纳欠佳，寐可，舌淡红胖大，苔薄白，脉沉细。从经前期论治，以补肾助阳为主，佐以健脾化湿，引血下行。以毓麟珠加减，药用：当归、黄芪、炒白术、菟丝子、川续断、杜仲、仙灵脾、茯苓、鹿角片、怀牛膝、山楂，共10剂，每日1剂，水煎煮，早晚分服。5诊：值经周第31天，舌胖大，苔薄白，脉沉细，治疗仍以补肾滋阴助阳为主，辅以活血通经，以益肾通经汤加减，药用：当归、赤芍、丹参、川续断、桑寄生、仙灵脾、巴戟天、怀牛膝、泽兰叶、黄芪、山楂，共8剂，每日1剂，水煎煮，早晚分服。并予河车大造胶囊同时服用，患者服药1剂后月经来潮，后继续以温阳化瘀调周法论治，随症加减，患者后3个月月经均正常来潮，复查性激素5项未见异常。

按语：本案患者月经后期而至1年有余，患者平素生活调摄不慎，复加术后耗气伤血，初次就诊月经虽逾期未潮，但子宫内膜偏薄，物质基础不足，治疗以大补肝肾，促进子宫内膜生长为主，故于教授在初诊、2诊时均以归肾丸为基本方，以补精血、温阳气为主，辅以化痰散瘀，在补阴精的同时促进阳化气功能的发挥，既可使补而不滞，又可消散阴浊。待患者肾精渐充，肾气渐复，月经复潮之后，加用六君子汤化裁以健脾益气，促进脾阳功能的恢复，同时注重随月经周期的生理特点而治之，在益精养血的同时不忘顾护阳气，临证用药多选用怀牛膝、生山楂之类消中兼补之品，以免损伤人体正气，并适时选用巴戟天、淫羊藿、生黄芪等以补气助阳，随阴阳消长而施治。

5 小结

中医的阴阳理论强调阴阳双方的对立统一，互根互用。而有形之物与无形之气的判别即可用“阳化气，阴成形”理论来解释。PCOS患者多先天禀赋不足，加之常因肥胖、多毛、月经不调、不孕等而承受来自多方面的压力，又易导致肝气郁结，木郁乘土，日久可损伤脾胃，精微物质不能正常输布，“阳化气，阴成形”功能失衡，水湿痰浊聚集，其病因总属因虚致实，故临床治疗当以温化阳气为先，促进“阳化气”功能得以正常发挥。于红娟教授临证治疗以月经周期理论为前提，在调周法的基础上注重温阳化气，调整化气与成形的功能，从而调动人体正常的生发之机，阴阳平衡则疾病向愈。