腰痛是指背部胸十二肋下缘至臀纹之间的疼痛或不适。腰痛患病率在美国仅次于上呼吸道感染，高居第2位^[1]。调查研究显示，约有80%的成年人在不同的年龄阶段经历过腰痛^[2]。据统计目前腰痛病在中国是居民伤残的主要原因之一，具有病程长、发病率高、致残率高、就诊率低等特点^[3]。而下肢灼痛的病理生理机制目前尚不十分清楚，症状为单或双下肢灼痛，通常有交感神经异常的症状和体征^[4]。两者结合，则成疑难，临床上给患者造成极大困扰，影响生活质量。

中医学中有“腰痛”病名，但通常认为“下肢灼痛”为“腰痛”其中一种临床表现。中医认为本病病位在肾，与肝密切相关。通过辨证施治，立足于藏象学说的治疗策略^[5]，可以收到较好的治疗效果，王金贵教授，天津市名中医。从事临床医疗、教学和科研一线工作至今已30余年，笔者有幸随师学习，获益匪浅，现将王教授治疗腰痛伴下肢灼痛验案一则进行整理，介绍如下。

1 典型病案

患者女性，74岁，2019年11月1日初诊，主诉：腰部伴右下肢灼痛半年余。病史：患者半年前无明显诱因出现腰胁部板滞酸痛，伴右下肢烧灼样疼痛，不能久立久行。后就诊于外院，考虑神经痛、腰椎椎管狭窄，予以巴喷丁胶囊、阿立派唑片等治疗后，症状未见明显减轻，后于地区医院，予以中药、针灸治疗，症状无明显改善。现自觉症状渐行性加重，遂来就诊。现患者腰胁板滞酸痛，伴右下肢烧灼样疼痛夜间加重，畏热，纳可，时有反酸，大便干黏，小便调，夜寐欠安，口干口苦，口渴不欲饮，舌暗紫，苔薄白，脉弦细涩，沉取无力。查体：腰椎生理曲度变浅，L5/S1棘突间神经压痛，无明显下肢放射痛。“4”字试验(-)，挺腹试验(+)，直腿抬高试验左：60°，右：60°，直腿抬高加强试验：左(-)，右(-)。辅助检查：患者自带腰椎磁共振成像(MR)平扫(2019年6月3日)示：1)腰椎骨质增生、骨质疏松、L5椎体稍前滑移、部分小关节退变。2)腰骶部移形椎(考虑骶椎部分腰化)。3)L1/2-椎间盘退变、彭出L4/5、L5/S1椎间盘后突出，继发相应水平椎管及两侧椎间孔狭窄。4)L4/5、L5/S1水平黄韧带较肥厚。5)第四椎局限性异常信号，小血管瘤待查。患者自带胸椎MR平扫(2019.6.3)示：1)胸椎骨质增生、考虑存在骨质疏松。2)部分椎体许莫氏结节，T11椎体楔形改变。3)7锥体异常信号(血管瘤待查)。4)T1/2-T12/L1椎间盘退变、部分间盘略微彭出，T1/2、T3/4、T4/5椎间盘稍后突出，部分水平黄韧带局部较肥厚，继发相应椎管狭窄。5)T8/9水平右侧椎旁-肋骨区域异常影。

中医诊断：腰痛病。西医诊断：腰椎间盘突出、神经痛、胸椎椎管狭窄。辨证：瘀血腰痛兼湿热下注证。处方：酒大黄10 g，柴胡10 g，桃仁15 g，红花15 g，当归12 g，天花粉20 g，关黄柏12 g，炒苍术10 g，牛膝12 g，盐杜仲12 g，防己12 g，木瓜15 g，川芎12 g，地龙15 g，炙甘草6 g，煅瓦楞子(先煎)20 g。3剂，水煎服，每日1剂。

2019年11月5日2诊，服药3剂后，患者诉疼痛无明显改善，反酸基本消失，其余诸症同前，舌暗紫，苔薄白，脉弦细涩。处方：酒大黄10 g，生大黄10 g(后下)，柴胡10 g，桃仁15 g，红花15 g，当归12 g，天花粉20 g，关黄柏12 g，炒苍术10 g，牛膝12 g，盐杜仲12 g，防己12 g，木瓜15 g，川芎12 g，地龙15 g，炙甘草6 g，龙胆10 g，栀子10 g，醋延胡索12 g，川楝子12 g，全蝎3 g(冲服)，蜈蚣3 g(冲服)。7剂，水煎服，每日1剂。

2019年11月12日3诊，患者诉服药后疼痛大减，下肢灼痛感与反酸基本消失，纳寐二安，大便1日2~3行，质溏便黏，舌转暗红，苔薄白，脉弦细略涩。处方：酒大黄10 g，柴胡10 g，桃仁15 g，红花15 g，当归12 g，天花粉20 g，关黄柏12 g，炒苍术10 g，牛膝12 g，盐杜仲12 g，防己12 g，木瓜15 g，川芎12 g，地龙15 g，炙甘草6 g，龙胆10 g，栀子10 g，防风10 g，醋延胡索12 g，川楝子12 g。7剂，水煎服，每日1剂。

2019年11月19日4诊，患者症状基本消失，嘱避风寒，适当锻炼。随访至今，未再复发。

按语：透过辅助检查发现，该名患者病理结构复杂，症状也非典型临床常见神经痛，考虑手术治疗不但无从下手，患者年龄也是极大问题，故王教授以中医辨证治疗尝试为患者解决痛苦。1诊，患者胁肋部伴下肢疼痛日轻夜重、口渴不欲饮提示患者以血瘀为主证，并有下肢灼热、口干苦、大便干黏等湿热下注之热象。肝为藏血之脏，其经行于两胁，患者其同在腰胁间，尤为明证。柴胡专入肝胆，宣通气道，行其郁结，酒大黄，使其性不致直下，随柴胡出入表里，以成搜剔之效。川芎、当归可行血中之气、气中之血，使血各归其经。原方应有穿山甲，但现为国家保护动物，故予以地龙代替，攻逐络中之瘀血，使瘀血消散。血瘀之处必有伏阳，予以天花粉清之。再加桃仁破瘀血，红花活血，使去者去，生者生，乃破血而生新血之意。湿热盛于下焦，虽盛于下，但未尝不由脾胃之因所起，故治病求本，予苍术辛苦而温，芳香而燥，直达中州，而病又传于下肢，已非治中可愈，黄柏苦寒下降之品，入肝肾清下湿热，标本并治，中下两宣。邪之所凑其气必虚，若肝肾不虚，湿热决不流入筋骨中，加入牛膝、杜仲，补益肝肾、强筋健骨，领苍术、黄柏入筋骨去湿热之功，再加防己、木瓜又有疏经络、祛风湿之效，尤其防己苦寒清热，最为适合风湿热痹，瓦楞子制酸止痛。甘草调和诸药又有缓急之意。2诊时，患者自诉症状虽未减轻，但从4次诊治中察觉已有所变化，故上方不变。考虑患者便秘依旧，瘀血无通路排出体外，故予生大黄后下增强泻下之力，并增栀子取其泻三焦热，乃分消走泻之意。川楝子苦寒，与延胡索同用入肝经，疏肝气止痛。全蝎色青善走者，独入肝经，风气通于肝，为搜风之主药，与蜈蚣相需为用。再加龙胆作为加强引药入肝胆经之作用、又可清热。反酸消失，去瓦楞子。3诊，疗效确切，效不增方，考虑疼痛急性期已过，去毒性较强之全蝎、蜈蚣。去泻下之力较强之生大黄，避免患者腹泻太过，伤及正气。4诊，患者症状消失，病情平稳，并给予医嘱，避免复发。

2 讨论

目前对于腰痛病临床治疗主要分为保守治疗和手术治疗两大类，若伴随顽固性下肢灼痛，影像介导下乙醇毁损腰交感神经节治疗是现今临床常见的手术方法^[6]。虽该方法治疗效果确切，作用时间持久，但治疗后也存在较多并发症^[7]。故保守治疗多为首选，80%~90%的患者经保守治疗，症状可得到极大的缓解甚至痊愈^[8]。中医在保守治疗中则占据了重要的位置，王金贵教授根据腰椎间盘突出症时相性辨证，将其病证演变过程分为瘀血阻滞、经络瘀阻、筋脉挛急3个病理阶段^[9]，并将叶天士在《黄帝内经》《难经》等思想的启迪下，提出“久病入络”的观点^[10]延伸，认为“久病入脏”，确立了以中药调整脏腑治疗伤科疾病的理念，在临床上获得良好成效。

王教授指出，《医宗金鉴》云：“腰痛肾虚风寒湿，痰饮气滞与血瘀，湿热闪挫凡9种。”^[11]腰痛不外乎这9种病理变化，掌握其病机，再使用其对应的方剂，使大方向正确，自然会有相应的疗效。而本病多为气滞血瘀型^[12]，但王教授认为对于气滞和血瘀应适当区分，不能总将两者混为一谈，是治疗腰痛的关键所在，其中分清白日与夜晚腰痛的加重变化是辨别的重要依据，日轻夜重多为瘀血性疼痛，日重夜轻则多为气滞性疼痛。抓住此要点，再行用药，自然事半功倍，任何疑难也将迎刃而解。最后王教授还强调，中医要善于思考，掌握了“法治”，还需“意治”帮助。法治如同教科书上的治疗方法，一个证型对应一个方剂的使用。而“意治”则为思考整体病情变化，将整体观念作为中医思维的灵魂，贯穿于中医思维的全过程，往往容易取得奇效^[13]，如同本医案，腰痛不单单考虑瘀血以及湿热下注两种病因病机，而多方考虑患者疼痛线路乃“肝经”循行所过，故全程诊病思路围绕“肝”所用药，将其贯穿于整个治疗过程，并在患者疼痛无明显减轻时，结合4次诊治结果，勤于思考，提出是由于瘀血并未寻得通路排出体外，而非药物不起效，故增强泻下之力，使分消走泻之法，最终获得良好成效。本验案中王教授临证权变，也为治疗类似本例疑难杂症时提供良好借鉴。