子宫内膜容受性是指内膜处于允许囊胚黏附、穿透并植入而最终着床的状态^[1]。胚胎质量相同的情况下，子宫内膜容受性低成为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术反复种植失败的关键因素，有研究证实子宫内膜容受性低导致着床失败约占60%^[2]。西医治疗主要针对病因治疗，大多用生长激素和雌激素等促进内膜生长，用阿司匹林、低分子肝素、枸橼酸西地那非等改善子宫内膜局部血供，辅以宫腔灌注、宫腔镜探查、宫腔搔刮等手术治疗^[3-4]。西医药物治疗有一定的不良反应，而宫腔操作等手术治疗可能导致内膜损伤及宫腔感染的风险。导师苏健主任医师在长期临床中发现IVF-ET子宫内膜容受性低的患者其病机多以气血亏虚、冲任胞宫失养为本，以肝郁气滞、瘀阻胞脉为标。苏主任从肝脾肾论治，结合胚胎移植的不同时期辨证施治，取得较好疗效，现将经验及用药思路书写如下。

1 中医病因病机

中医学并未有IVF-ET的病名，据其临床表现，该病归属于中医学“不孕症”“月经过少”“闭经”“月经后期”等范畴。苏主任总结其病机有二：一者为虚，《景岳全书》曰：“血即精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血富于冲，所至结是。盖其源源而来，生化于脾。”^[5]脾主运化，运化水谷精微，为气血生化之源，子宫内膜为有形之物，有赖于水谷精微之濡养，若患者素体脾胃虚弱，则无以濡养子宫内膜，致子宫内膜薄; 肾为先天之本，肾蕴阴阳，其肾阴为精卵发育的物质基础，肾阳温煦脾土以助健运，而肾所藏之精气，亦有赖于水谷精微的不断充养和培育，《傅青主女科》曰：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，精血充旺乃受孕之道。”^[6]先天肾气不足，或后天脾气虚弱无以充养肾精，或反复种植失败患者经过多次超促排、宫腔内取卵、移植消耗大量的精微物质，致气血亏虚，冲任胞宫失养，则子宫内膜失于濡养而过薄。另一病机为瘀，女子以肝为先天，肝气平和，则种子有望。患者不孕多年，饱受身体、心理、经济等多重压力，致使肝气郁结，瘀阻胞脉，子宫内膜局部血供差; 脾主统血，气为血之帅，血为气之母，若脾气虚，则血运无力而瘀滞胞宫; 行IVF-ET患者或有金刃损伤胞宫，或多次取卵、种植、刮宫等宫腔操作，使瘀血未去，阻滞胞宫，致子宫内膜容受性低。该病病程较长，病因复杂，多以虚实夹杂兼见，但以虚证为主。

2 临床诊治思路及用药经验总结

苏主任在长期临床中发现IVF-ET反复种植失败子宫内膜容受性低的患者多呈现“虚”状，其病机多以气血亏虚、冲任胞宫失养为本，其治疗为补脾以生气血; “脾肾精血同源，脾虚则肾亦虚”应脾肾双补; “女子以肝为先天”，肝气舒必不克脾土，“久病必有瘀”，故提出疏肝活血之法; 与辅助生殖周期基本相符，强调从调经、助孕、安胎3方面论治，在临床中取得较好疗效。

2.1 移植前-调经 2.1.1 健脾益气，养血调经

《景岳全书·妇人规》云：“女人以血为主，血旺则经调，而子嗣身体之盛衰，无不肇端于此。”故经、带、胎、产、乳均以血为用。脾胃虚弱，气血亏虚，冲任失养，内膜失于濡养，而致内膜容受性差，胚胎移植成功率低。症见婚后无子，月经后期，量少色淡，面色萎黄，形体瘦弱，头晕目眩，心悸失眠。舌淡苔薄白，脉细弱。治宜健脾益气，养血调经，方用八珍汤加减。若心悸失眠较重者加百合、远志、茯苓养心安神; 若兼有瘀血阻滞，新血不生者，加用红花、丹参、川牛膝以祛瘀生新。

2.1.2 益脾补肾，预培其损

若患者体质虚弱，肾精不足，或脾胃虚弱，则化源虚少，或经过反复宫腔操作、移植消耗大量的精微物质，精血日涸，故致胚胎着床失败。治宜益脾补肾，预培其损，方用毓麟珠加减。若月经量极少、子宫内膜薄的患者，苏主任常加入紫河车、鹿角片等血肉有情之品，以养卵巢，润胞宫，长内膜; 或加入焦神曲、山楂、鸡内金等健脾消导之品，以促进益脾补肾药物吸收调补阴阳，且防止药物过于滋腻。

2.1.3 疏肝活血，理气调经

《傅青主女科·种子》曰：“妇人有怀抱素恶不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎？”^[7]肝藏血、主疏泄，患者不孕多年，盼子心切，加之反复IVF-ET失败，肝气不疏，气机不得畅达，则致肝气郁结，横逆克脾，脾气亏损，无力推动血液运行，血行不畅，则瘀阻脉络，致子宫内膜血供不足，难于容物，从而影响胚胎着床及发育。临床多表现为不孕，经行先后不定期，量少，色暗红，夹有血块，经前乳房胀痛，胸胁不舒，抑郁，或烦躁不安，舌紫黯或边有瘀点，脉弦涩。以疏肝活血、理气调经为治疗原则，方用开郁种玉汤或逍遥散合桃红四物汤加减。若性情抑郁者加入合欢花、玫瑰花、香附等以疏肝解郁; 乳房有结块者加王不留行、路路通、橘核以散瘀消结。谷向向^[8]研究证实逍遥散可促进子宫内膜血管生成，使子宫内膜于“种植窗”达到最佳容受状态，改善子宫内膜容受性，提高胚胎着床率。

2.2 移植期-助孕

移植期依据不同的时期及临床症候进行辨证施治以助孕。经期：因势利导，祛瘀生新。此期重阳转阴，血室重开，须排除子宫亦即血海内的一切陈旧性物质，让位于新生。苏主任常用活血化瘀药物，如桃红四物汤加减，常加入香附、牡丹皮、益母草等活血通利之品，以促新生; 亦可加入丹参，养血活血，祛瘀而不伤正。经后期：益气养血，滋阴厚膜。此子宫内膜生长的关键时期，经行之后血海空虚，重阳转阴，开始阴长。经间期：疏肝活血，重在出新。卵子突破卵巢包膜时需要气血活动，故此期着重疏肝活血以促排卵，益脾补肾以调燮阴阳，此法可疏利子宫内膜，使内膜血供丰富以利于胚胎种植，方用加减排卵汤(《夏桂成实用妇科学》)^[9]，加入红花、川芎、当归、赤芍等药物，促进阴阳转化。胚胎移植患者，取卵时患者常有紧张、焦虑之情，酌加合欢花、月季花等疏肝解郁之品。胚胎移植后在临床上就相当于已经处于胎在母腹的状态，患者既往多次胚胎移植史、孕后陨堕史，脾虚气弱，肾气亦虚，宗“肾气旺则胎有所系，脾气健则胎有所养”之意，在西医雌、孕激素维持子宫内膜容受性及黄体支持功能外，应用益脾补肾、涵养胎元之法，以寿胎丸合四君子汤加减，苏主任常根据患者孕后雌激素较低的情况，合用紫河车、鹿角霜等血肉有情之品，两者一阴一阳，以滋肾填精，补肾助阳，维持孕后的黄体功能。根据相关文献报道寿胎丸有利于改善子宫内膜容受性，从而提高临床妊娠率^[10]。

2.3 妊娠后-安胎

苏主任认为胎元系于肾，然肾精之充实有赖于后天水谷之精充实，胎儿的成长亦有赖于后天水谷之精支持。患者因有多次妊娠失败病史，故情绪紧张，肝郁致脾运化失司，气血乏源，无以养胎，另孕后多卧床休息，影响脾胃运化功能，故孕后安胎应以健脾养血，固冲安胎为主，方以泰山磐石散加味，苏主任常加入当归、川芎、丹参等活血化瘀中药，使冲任气血畅通，气血下注胞宫以濡养胎元，另外还加入焦神曲、干姜、砂仁等健脾理气之品。

3 典型病案

患者女性，38岁，初诊时间：2020年6月18日。主诉：未避孕未孕4年，IVF-ET失败4次，要求中药调理。患者结婚6年，孕1产0，现未避孕未孕4年，检查提示：多囊卵巢综合征病史，余结果均为阴性，男方精液正常。2019年4、12月均因子宫内膜容受性低而致胚胎种植失败。2020年3月移植2枚冻胚，移植20 d后生化妊娠，移植前内膜7.5 mm，C型; 2020年5月再次移植两枚囊胚，因未着床而移植失败，移植前内膜8 mm，B型; 2020年6月因子宫内膜容受性低下，移植周期取消1次。自诉剩余2枚冻胚，中药调理后移植。患者月经尚规律，5/35~37 d，量少，色暗红，夹血块，痛经，末次月经：2020年6月15日，今为行经第3天，月经量少，色暗，夹血块，伴下腹胀痛，腰酸痛，乳房胀痛，面色黯淡，纳寐可，二便调。舌质暗，苔薄白，脉弦滑。西医诊断：不孕症; IVF-ET术失败后。中医诊断：不孕症(脾虚肝郁证)。患者正值经期，予活血通经之法，方以桃红四物汤加减。处方：当归15 g，川芎10 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，红花12 g，桃仁15 g，茯苓10 g，益母草30 g，干姜6 g，炒枳壳10 g，泽泻10 g，三七5 g，5剂，中药免煎颗粒，水冲服，早晚各1袋，温服。

2020年6月23日2诊：患者现经净2 d，诉服药后经量较前增多，有小血块，未诉特殊不适，舌质暗红，苔薄白，脉沉涩。现值经后期，血海匮乏，应用益脾补肾之法，滋阴养血以充养内膜，并少佐活血化瘀之品。处方：当归15 g，川芎10 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，茯苓10 g，鸡内金15 g，荷叶15 g，干姜6 g，炒枳壳10 g，焦神曲10 g，山楂15 g，枸杞子12 g，菟丝子15 g，熟地黄15 g，山药10 g，覆盆子10 g，紫河车3 g，14剂，中药免煎颗粒，水冲服，早晚各1袋，温服。

2020年7月10日3诊：现乳房胀痛3 d，伴有胸胁胀痛，面部痤疮，舌质暗红，脉弦。考虑患者经期将至，伴有胸胁胀痛，予疏肝理气，活血调经之法，方以当归芍药散加减; 处方如下：当归15 g，川芎10 g，赤芍10 g，茯苓10 g，鸡内金15 g，干姜6 g，炒枳壳10 g，焦神曲10 g，山楂15 g，柴胡10 g，牡丹皮10 g，黄芩6 g，7剂，中药免煎颗粒，水冲服，早晚各1袋，温服。

此后患者遵医嘱，按时复诊，苏主任根据其临床症状，在上方基础上辨证加减。规律调理2个月。

2020年9月3日复诊：患者于2020年8月27日移植2枚冻胚，移植时子宫内膜厚13 mm，A型，查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)：118.54 IU/L，孕酮(P)：31 ng/mL，雌二酮(E₂)：147 pg/mL，予益脾补肾安胎中药黄体治疗，处方：当归10 g，焦神曲10 g，山药10 g，黄芩12 g，柴胡10 g，麦冬10 g，天冬10 g，远志10 g，茯苓10 g，龙骨20 g，百合10 g，桑寄生15 g，续断10 g，杜仲10 g，菟丝子15 g，阿胶3 g，10剂，中药免煎颗粒，水冲服，早晚各1袋，温服。

2020年9月14日：胚胎移植术后17 d，焦虑，偶有下腹隐痛，纳寐可，二便调，舌淡苔白，脉细滑。给予健脾养血，固冲安胎中药口服，处方如下：当归10 g，干姜3 g，焦神曲10 g，山药10 g，黄芩12 g，龙骨20 g，百合10 g，桑寄生15 g，续断10 g，杜仲10 g，菟丝子15 g，阿胶6 g，升麻6 g，柴胡10 g，砂仁6 g，远志10 g，5剂，中药免煎颗粒，水冲服，早晚各1袋，温服。

患者病情较为平稳，规律就诊于石家庄市中医院妇二科门诊调理中药，2020年9月24日就诊，胚胎移植后27 d，查血HCG：107121 IU/L，P：29.7 ng/mL，E₂：569 pg/mL，妇科彩超提示：宫内早孕，双活胎(胎芽、胎心可见)。后随访患者现病情稳定，未见阴道出血，腹痛等不适，NT提示未见异常，2021年3月2日电话随访，患者现孕33⁺周，未诉特殊不适。

按语：患者经历4次移植失败病史，其均提示子宫内膜容受性低。多次移植耗伤肾精，精血亏虚，冲任胞宫失养; 求子心切，加之反复移植失败的经济、家庭压力使患者性情抑郁，肝气郁结，肝郁乘脾，脾虚则水谷精微生化无源，血海亏虚，无以厚膜，则见月经量少，肝郁气结，气血失调，故见下腹胀痛、乳房胀痛。结合舌脉辨证为“脾虚肝郁证”，治疗上健脾疏肝，活血化瘀为主，因势利导，顺应月经周期规律，达到脾强肝达，气血充盛之效。患者初诊时正值经期，以活血化瘀为主，祛瘀生新，方以桃红四物汤加减，血得温即行，故加入干姜温阳散寒，促进血行，经期以“泄”为宜，月经的来潮实则为经水，经血中含有较多水液浊物，故此期利湿祛浊极为重要，加入枳壳以疏肝理气行滞，使肝气条达则脾气充。2诊时患者恰逢经后期，血海空虚，以益脾补肾之法，方中以大量的滋肾填精之品，配以山楂、焦神曲、鸡内金等健脾消导之品可纳谷消食，以增纳谷之力，滋养气血生化之源，紫河车为血肉有情之品，可滋阴厚膜。3诊时患者为经前期，结合辨证，以疏肝理气，活血调经为主，方以逍遥散合当归芍药散加减。患者规律口服中药调理3个月，于2020年8月27日再次移植2枚冻胚。2020年9月3日就诊，移植后为胚胎提供良好的环境，以益脾补肾滋阴为主，加以活血疏利之品，方以天冬、麦冬补肾滋阴，进一步促进内膜生长，使“土壤”肥沃，故能载胎，患者移植后较为紧张，寐差，以远志、茯苓、龙骨、百合养心安神，少佐当归以养血活血，疏利内膜，另需固护胎元，应用寿胎丸加减健脾补肾，暖宫安胎，母强胎健，胎元得固。患者确认妊娠后则以健脾养血，固冲安胎中药口服，方以泰山磐石散加减，方中加入少许柴胡、升麻取“补中益气汤”健脾以生气之意，配以阿胶补血养胎，气血充盛，胎元得固。后患者规律就诊于石家庄市中医院妇二科门诊中药保胎治疗至孕3个月，超声提示宫内早孕，双活胎，后产检随访未见异常。

4 小结

随着不孕症发病人数的上升，IVF-ET成为治疗该病的重要方式。子宫内膜容受性低成为影响胚胎着床及胚儿生长的主要因素。西医药在治疗有一定的疗效，但是其临床副作用较大。传统中医药在不孕症反复种植失败方面发挥着整体性、多环节、多靶点的优势。苏主任临证时指出该病主要病机以气血亏虚、冲任胞宫失养为本，以肝郁气滞、瘀阻胞脉为标。治疗上与现代医学结合，临证用药与辅助生殖周期相符，强调循因论治，尤重肝脾肾，以健脾、疏肝、补肾为主，兼以养血、活血之法，临床收效显著。