《黄帝内经》为“肾主生殖”奠定了理论基础。其中《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子......七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”论述了女子的生长发育过程、月经的产生、孕育的过程及各年龄段的生理病理情况。“肾气盛”是人体生长发育的前提条件，肾气推动肾精化生天癸，天癸适期而至，任冲二脉通盛，月经按时来潮，故有“经本于肾、经水出诸肾”之说。《素问·上古天真论》王冰注云：“肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下；……冲为血海，任主胞胎，故能有子。”冲任起于胞中而与肾脉相连，肾藏精，主生殖，为冲任之本而系胞胎。肾、天癸、冲任三者作用协调，则月经与生殖功能正常。“肾”作为“肾—天癸—冲任—胞宫轴”的根基，尤为重要，历代医家论治妇科病，无不重视“补肾”之法。明代医家张景岳认为“经水不调，病多在肾”，指出调经之法，应“养肾气以安血室”，创立左归丸、右归丸等补肾名方。清代傅山所著《傅青主女科》，博采众家之长，强调“肾为先天之本”“肾为水火之宅”，论治妇科诸证，主张从肾治本，对于妇科经、带、胎、产诸疾的诊治中尤其重视肾中阴阳平衡的调节。近年来国医大师班秀文教授学术上亦推崇从肾论治，并提出“从肾治经、从肾治带、从肾治孕”的原则^[1]。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，主生殖而系胞胎，与女性各个生理病理阶段密切相关，故凡言妇科者，应首重调肾。

天津哈氏妇科是全国首批中医学术流派传承工作室之一，张吉金教授为天津哈氏妇科流派第4代代表性传承人，师承哈荔田教授，秉承哈氏“以德为本，以术济人”的祖训，张吉金教授从事医教研60余载，临床善于因人、因证、因病、因时用药，讲求整体观念，精于妇科中西医理论，对于月经病、带下病、不孕症及妇科疑难杂病的诊治中，张吉金教授重视“肾”在女性生理病理中的重要地位，并提出“病本于肾，治以八法”，创立补肾八法^[2]，于临证中灵活运用，疗效显著，享誉津门。

笔者有幸跟随张吉金教授临证学习，获益匪浅，现将张吉金教授补肾八法之运用经验总结如下。

1 补肾调经

张景岳言“经水不调，病多在肾”。月经的产生和竭绝，与天癸的至与竭关系密切，天癸由肾产生，肾主藏精为元气之根，肾气旺盛，肾精充沛才能促使天癸完成其生理机能，使任通冲盛，月经信期而至。《医学正传》所言：月经全凭肾水施化，肾水既乏，则经血日以干枯。故哈氏有云“调经养血莫如滋水养火”，肾为水火之脏，是产生月经的本源，滋水养火亦即滋补肾阴肾阳，使阴阳调和而达到养血调经的目的^[3]。张吉金教授在此基础上提出补肾调经法，经后重补肾阴，经前重补肾阳，并自拟哈氏调经1号方，方用当归、白芍、熟地黄、女贞子、枸杞子、菟丝子、酒苁蓉、鹿角霜、酒萸肉、煅石英、山药、太子参，张吉金教授每于经后（排卵前）运用此方，其中熟地黄为君辅以山药、女贞子、枸杞子，补肝肾，益精血，少佐紫石英，意在从阳治阴，火中补水，菟丝子、酒萸肉酸敛补肾以固封藏，太子参健脾益气，以滋化源，当归、白芍养血活血调经，鹿角霜一味为血肉有情之品，柔润而填补奇经，全方重在补肾填精，滋阴养血。调经2号，方用山萸肉、菟丝子、酒苁蓉、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜、金樱子、仙茅、槲寄生、麦冬、枸杞子、太子参，经前期阳气渐盛，阳长阴消，此时当补肾助阳，故此方大剂温补肾阳之品，维持阳长。循时应用调经1号、2号，以期达到补肾调经之目的。此外，张教授在临证加减中，肾阴亏损封藏失职者，精益走泄，常加以补肾固精之品，如续断、槲寄生、菟丝子、山萸肉、五味子等酸敛固肾。肾阳虚者，常兼见肢冷畏寒，小腹冷痛等表现，治疗中宜加仙茅、淫羊藿、补骨脂、艾叶等温补肾阳。肾气虚者可见腰膝酸软，倦怠无力，据“精能化气”之旨，常选用鹿角霜、巴戟天、狗脊之品补肾填精。

2 补肾摄血

崩漏一病，其因多端，病机复杂，每每气血同病，累及多脏。哈氏妇科认为崩漏发病，总归冲任损伤，失于固摄。然冲任之本在肾，肾失封藏，冲任固摄失司，则胞宫藏泻无度，故有“崩漏病本在肾，病位在冲任”之说。古人概括崩漏治疗大法为塞流、澄源、复旧3个步骤，张吉金教授在临证中则倡导塞流与澄源同用，澄源与复旧并举，提出补肾摄血法。经血暴下之时，兼见肝肾亏损者，张吉金教授常用补肾益气，固冲止血之法，善用滋补肝肾之二至丸及续断、桑寄生、山萸肉、黄精、熟地黄、何首乌、杜仲等药，潜纳固涩之品，如煅龙骨、煅牡蛎、石榴皮、五味子等药，增强补肾固摄之力^[4]。虚寒证者，张吉金教授多选用艾炭、鹿角胶、巴戟天、狗脊、菟丝子及人参、黄芪等药温肾益气，水中补火。辨证补肾，以期塞流与澄源同用。经西医学研究证实，澄源及复旧阶段，应以补肾益气，以促进月经周期恢复，才能使崩漏得到彻底治疗^[5]。故张吉金教授每于复旧之时强调两补脾肾。冲任二脉之固摄，得益于先后天脏腑气血滋养，肾为先天，为气血化生之根本，脾胃乃后天，为气血化生之源泉，故常于方中添加狗脊、山药、续断、槲寄生、鹿角霜等药温补脾肾，加强统摄之力，以固经漏之源。

3 补肾通经

冲任通盛，血海盈满，月事始能按时而下，月经虽源于血，实则根于肾，肾水不足，太冲不盛，则难以推动月汛应期而至^[6]。肾气不足，精不化血，或肾阴虚精血不足，冲任不盛，血海无余，无血可下而致经行量少；肾阳虚衰，血失温运，迟滞成瘀，血行不畅则导致月经后期甚则经闭。其在外虽表现为经水涩滞、不通，实为真虚假实之证。张景岳谓“欲以通之，无如充之，但使血消则春水自来，血盈则经闭自至”，故张吉金教授创立补肾通经法，以补为通，通补兼施，并自拟经期方，配合补肾调经之1号方、2号方循时使用。经期方方用当归、赤芍、熟地黄、川芎、枸杞子、菟丝子、牛膝、北刘寄奴、盐杜仲、净山楂、山药、莪术、乌药、醋香附、鸡内金、益母草。大量补肾药补肾填精，以充血海，配合四物汤、益母草、北刘寄奴等品养血活血通经，香附乃血中之气药，行气通经兼能和血，气行则血行，是哈氏妇科善用的气分药，诸药合用，旨在于补肾通经，以补为通，因势利导，使经血有源，血来通畅，无滞涩之弊。

4 补肾调肝

肝藏血，主疏泄，情志因素最容易导致气血失调而发生妇科疾病，肾精又赖肝血化精不断补充，两者相互依存，相互资生，生理上相辅相成，病理上亦相互影响。傅青主有云：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁肾亦郁矣，肾郁而气必不宣，前后之或断或续”并创立定经汤，张吉金教授在此基础上运用补肾调肝法治疗肝郁肾虚型妇科疾患，如月经过少、先后不定期、痛经、围绝经期综合征等症，疗效显著。在月经过少的治疗中，张吉金教授在傅氏定经汤的基础上加入气分药川芎、郁金行气活血，川楝子、香附、枳壳理气行滞，淫羊藿、覆盆子、枸杞子、鹿角霜、酒萸肉增加补肾益精之功^[7]，全方补肾疏肝，疏肝郁而解肾郁，肝气条达舒畅，疏泄得当，则冲任气血运行通畅，肾气肾精充足，冲任血海按时满溢，则经量正常。此外张吉金教授运用定经汤治疗肝郁肾虚型痛经亦收效颇丰。此类痛经患者常有经前乳胀，经行腹痛，不喜揉按，胁肋胀痛，腰膝酸软，经血夹块等症。张吉金教授认为，痛经与肝肾关系密切，肝主疏泄，平素情绪抑郁，易导致木郁，肝气郁结，气机不畅故出现经前乳房胀痛、小腹疼痛、不喜揉按等症，气血运行不畅，血液凝滞则经血夹块，肾主藏精，外府不充，故腰膝酸软。故予定经汤的基础上加女贞子、枸杞子、酒苁蓉、鹿角霜、酒萸肉、紫石英等加强滋补肝肾之力，配合苦寒之川楝子，入肝经，理气行滞止痛，太子参补益脾肾之气。诸药合用，标本兼治，疏肝解郁，补肾益气，理气活血止痛，使冲任气血通畅，通则不痛，效果显著。肝为女子之先天，肾为经水之源泉，故哈氏妇科强调调肝勿忘补肾，“调肝四法”中养肝一法，也是基于“调经养血莫如滋水养火”提出，通过滋补肾阴肾阳，使阴阳调和，以达养肝血、经自调的目的^[8]。

5 补肾扶脾

多囊卵巢综合征是常见的妇科内分泌疾病，常表现为月经稀发、无排卵、肥胖、多毛、痤疮等。其中痰湿型是本病最常见的证型，约占44.2%^[9]。清代许豫和在《恰堂散记·下卷·又录名言》中述：“肥腴之人，阳气不足，痰湿多盛，肥人体质偏寒，以火（阳气）为宝。”肥胖患者多阳气不足，寒湿内盛，气化不利，水湿内停，聚湿生痰。明代王纶《名医杂著》曾言：“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾”。哈氏妇科认为脾肾两虚是发病根本，痰湿是发病关键，肾精不足，则月经乖常，肾阴肾阳亏虚，则卵泡无法正常发育、排出，使得卵巢呈多囊样改变^[10]，此外肾阳不足则无法温煦脾土，脾虚失于运化，使得水液停聚，化生痰湿。痰阻冲任、胞宫，而至月经稀发，痰湿泛溢肌肤则至形体肥胖。遂张吉金教授据此基础提出补肾扶脾法，并自拟补肾化痰方治疗肾虚夹痰型多囊卵巢综合征。方用皂角刺、石菖蒲、巴戟天、淫羊藿、枸杞子、菟丝子、丹参、苍术、龙胆、炒决明子、鹿角霜、龟板、净山楂、粉葛、麸炒薏苡仁、茯苓、山药、炒白术。补肾益气药与滋肾填精药物同用，以达到阴中求阳，阳中求阴，阴阳互资之效，脾阳源于肾阳，补肾从而扶脾。此外，张吉金教授认为先天之所得肾精肾气需要后天脾胃所化生之水谷精微之充养，故补肾同时稍佐茯苓、白术、山药健脾益气，提升补肾扶脾之疗效^[11]。

6 补肾助孕

补肾助孕法主要用于肾虚证妇人不孕者。《妇科切要》云：妇人无子，皆由经水不调。而经水出诸肾，故不孕日久，其根源在肾。肾藏精而系冲任，乃孕育之本源，故张吉金教授提出补肾助孕法，主张种子之前，当先调经，经调则子嗣，在调经基础上分型辨证补肾，肾精亏虚者，冲任不盛，月经常不能适期而至，难于摄精受孕，故张吉金教授常用菟丝子、杜仲、槲寄生、续断补肾填精，使肾强精充，以通冲任。肾阳虚者，常见月经量少色淡，腰膝酸冷，性欲淡漠，便溏溲清等症，此属肾阳虚衰，化源不足，冲任虚寒，胞宫失煦。张吉金教授多用淫羊藿、肉桂、仙茅、狗脊、鹿角霜等温肾散寒，补益命门，以暖宫助孕。肾阴虚者，多见月经先期、量少，形体消瘦，水亏火旺之人，此因肾阴亏虚，冲任血海匮乏，胞宫失养而致不孕。张吉金教授多用女贞子、墨旱莲、熟地黄、山萸肉、石楠叶，滋肾阴而养肝血，以达滋水涵木，补肾助孕之效^[12]。

7 补肾安胎

哈氏妇科认为导致胎漏、胎动不安的原因种种，但总不外乎脾肾虚损，气血不足，冲任失固几个方面^[3]，肾主封藏而系胎元，肾虚则冲任不固，胎失所系，可致胎漏、胎动不安。《女科经纶》引女科集略云：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所赖也。”故张吉金教授提出安胎以补肾益气固冲任为要。晚清张锡纯创制的寿胎丸是“从肾论治”胎漏、胎动不安的典范，张吉金教授在临证中，以寿胎丸为基础方，并重用菟丝子，张教授认为，肾旺自能荫胎，菟丝子为补肾安胎第一要药。联合炒杜仲、续断、桑寄生，阴中求阳，水中补火，守而能走。肾虚胎漏者，选用山萸肉、枸杞子、阿胶、鹿角胶之类，滋肝补血，益肾填精，以期安胎止血，二胶同用，达到“阳生阴长，生生不息”之功。肾阴亏虚，出血量多者，责之阴不敛阳，宜加女贞子、旱莲草之品，滋肾阴，潜伏阳。胎动不安者，多伴腰酸腹坠，腰为肾之外府，腹坠多因冲任不固，故张吉金教授多用杜仲、狗脊、补骨脂、枸杞子、鹿角霜等药，补肾培本，固摄冲任。

8 补肾软坚

崩漏一病，临床有表现为“崩闭交替”者，漏下数月，子宫内膜异常增厚，诊刮病理常回报不同类型的子宫内膜增生，符合“癥者，有物可征也”的特点，属于癥瘕范畴。历代医家概括本病病因为“虚”“热”“瘀”3个方面，三者可独立或复合成因，互为因果。此类型患者属瘀阻冲任，旧血难去，新血难安，冲任受损，经血失于统摄，子宫藏泻无度而出现月经周期、经期、经量的严重紊乱，发为崩漏。但究其本源，经水出诸肾，月经的规律性与周期性又总赖于“肾—天癸—冲任—胞宫轴”的调控。故肾虚为本，血瘀为标。张吉金教授对于肾虚血瘀型崩漏，创造性的提出补肾软坚法，并依法创制“二甲丸”，方用醋鳖甲、淫羊藿、菟丝子、山萸肉、枸杞子、熟地黄、穿山甲、莪术、皂角刺、海藻、昆布、生牡蛎、半枝莲、山慈菇。本方重用咸、寒之醋鳖甲、穿山甲软坚散结共为君药，牡蛎相须为用，直入冲任，补涩兼施，标本同治。淫羊藿、菟丝子、枸杞子、熟地黄、山萸肉五味同用，肾阴肾阳并补为臣药，佐以夏枯草、莪术、皂角刺、海藻、昆布增强软坚散结之功效，诸药合用，以达益肾软坚散结之功。该方补消兼施，祛邪不伤正，补肾与软坚同用，俾肾气强壮，冲任调和，癥结消散，经水自调^[13-14]。

9 典型病案

患者女性，18岁，就诊日期：2019年4月4日。

主诉：月经稀发2年。

患者自初潮以来，月经后错，约40~60 d 1行，近两年月经稀发，1年仅行经3~4次，且量少，色红夹块，质地黏稠。末次月经2018年10月2日。现已停经半年余。平素嗜食油炸滋腻之物，少气懒言，不喜运动，腹满便溏，查体：体重指数（BMI）：35 kg/m²，黑棘皮症，多毛，舌淡胖苔白腻，脉濡。查性激素6项示：促卵泡生成素（FSH）：5.4 mIU/mL，促黄体生成素（LH）：5.8 mIU/mL，雌二醇（E₂）：46.1 pg/mL，孕酮（P）：0.6 ng/mL，睾酮（T）：0.94 ng/mL，催乳素（PRL）：13.4 ng/mL。B超示子宫内膜0.5 cm，双卵巢多囊样改变。中医辨病为闭经，证属肾虚夹痰，西医诊断为多囊卵巢综合征。予加味血府逐瘀汤：桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，生地黄10 g，赤芍15 g，北柴胡10 g，枳壳10 g，桔梗10 g，牛膝10 g，甘草6 g，菟丝子15 g，杜仲15 g，狗脊15 g，北刘寄奴15 g，鸡内金15 g，山楂15 g，7剂，水煎服。2诊，4月12日，月经仍未来潮，B超示内膜厚度0.9 cm，患者诉小腹有轻微下坠感，在前方基础上增加桃仁、红花用量至15 g，鸡血藤15 g，牡丹皮15 g，增强活血通经之力。3诊，4月16日，患者诉擦拭可见少量血迹，予经期方补肾通经，助血流通畅。4诊，4月20日，经期结束，行经4日，量少，色红。予补肾化痰方加味：皂角刺15 g，石菖蒲10 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，枸杞子15 g，菟丝子20 g，丹参15 g，苍术10 g，龙胆10 g，炒决明子10 g，鹿角霜10 g，龟板15 g，净山楂15 g，粉葛15 g，清半夏15 g，陈皮6 g，茯苓10 g，泽泻10 g，14剂，水煎服。嘱患者增强运动，调整生活习惯。5诊，5月7日，患者自诉便溏较前好转，体质量有下降趋势，效不更方，故再予前方14剂巩固。6诊，5月21日，患者诉升学将近，学业压力增大，作息不规律，双侧乳房胀痛，小腹坠，脉有沉弦之象，故减方中淫羊藿、巴戟天、菟丝子，加柴胡15 g，香附10 g，川楝子10 g。7诊，5月28日，患者诉体质量下降5.8 kg，月经来潮，经量较前增多，故再予经期方以助血行通畅，待经期结束，予补肾化痰方14剂，如此循时治疗半年余。2020年1月4日，患者复查性激素6项，FSH：4.81 mIU/mL；LH：3.95 mIU/mL；E2：36.3 pg/mL；P：0.1 ng/mL；T：0.6 ng/mL；PRL：19.73 ng/mL。B超示双附件未见明显异常。随访半年，患者顺利升学，金榜题名，体质量未见增长，月经恢复至35~40 d 1行。

按语：本案患者就诊之时，虽已停经半载，但非气血壅滞之实证，而属肾虚痰阻，无血可下，是为本虚标实，故不可一味应用活血化瘀攻下之剂，张教授应用补肾通经之法，在血府逐瘀方基础上加以大队补肾之品，与活血药同用，以补为通，通补兼施。肾虚痰湿者，经血易黏滞夹块，血流不畅，故血下之时，再予经期方助血下行，无留瘀滞涩之弊。急则治其标，缓则治其本。经行结束，故应缓调脾肾，建立周期，予补肾化痰方，补肾祛痰，健脾利湿，活血通络。本案患者适逢升学考试，压力大，肝郁克制脾土，加重脾虚之象，故张教授在方中加入气分药，疏肝行气，宣畅气机，遂其条达之性，以解郁结之气。张山雷云：滋养肝肾，培植真阴，亦当少加气分药，并辔而驰，始有捷效，否则滋腻适以增壅，利未见而害已随之。后患者月经可自然来潮，故张教授循时调方，行经期用经期方补肾活血调经，非经期应用补肾化痰方，脾肾同调，如此反复调治，巩固周期，月经恢复如常。

10 体会

《黄帝内经》云：治病必求于本。肾是“肾—天癸—冲任—胞宫轴”的根基，肾虚则会影响生殖轴的生理功能，引发妇科疾患。张教授临证中以补肾立法，以达调经、摄血、通经、调肝、扶脾、助孕、安胎、软坚之效，并灵活运用于妇科疑难杂症的辨治之中。其创立的调经1号方、2号方、经期方、补肾化痰方、二甲丸，立法遣方精妙，在临床应用中均疗效显著。在补肾之中，兼顾肾与其他脏腑间的关系，注重整体观念，不但继承了哈氏妇科的学术思想，还加以创新和发展。这种传承和发扬中医的精神值得深入学习，其深厚的学术思想和临证经验值得后学者进一步探究和总结。