津沽伤科推拿是“津沽推拿”的重要分支^[1]，以治疗软组织损伤疾病为主，其中皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜囊等软组织损伤更是推拿治疗的优势，而在中医古籍中，并没有相对应的疾病，根据软组织损伤疾病的临床症状及病变部位，将其归为筋伤类疾病。而在治疗此类疾病中，津沽推拿通过长期的临床实践，总结出了以捏穴、经筋旋卷、循经推按、松筋易骨等特色手法为主，独具特色治疗体系的伤科推拿法。

1 经筋汇聚，筋结为要

“经筋”理论是津沽伤科推拿理论体系中的重要组成，是中医经络学说的分支，是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉、关节的体系^[1]。明代医家张景岳提出了经筋与经脉的不同^[2]，经脉行于内，经筋行于外，通过内外联系以达到联络百骸，维系周身之用。而“筋结”正是十二经筋结聚之所，是关节活动、肌肉运动的结构基础，可达到维络周身骨骼之用^[3]。《素问》“五脏生成”篇提到：“诸筋者皆属于节”，“痿论”中言：“宗筋主束骨而利机关也”，均强调了十二经筋的循行分布特点，其多分布于四肢关节处，其分布部位正是周身关节中活动最频繁的位置，也是最易出现损伤的部位^[4]。

杨上善在《黄帝内经太素》^[5]中提出筋的分类，“筋有大筋，小筋，膜筋……皆是大筋之别也”以及“为针之法，调气为本，经筋疾病在于解结”，强调了“筋结”的重要性。同时津沽推拿在长期的临床实践中，发现总结出针灸学中有些针刺禁忌穴位，在推拿手法中有重要作用，其所处解剖位置正是津沽伤科推拿的特色施术部位“筋结”所在之处^[6]。以“缺盆结”为例，作为足太阳、足少阳、足阳明、手太阴经筋的交汇之处，可见其对于治疗颈、肩、上肢疾患均有一定疗效。然《针灸甲乙经》载：“缺盆，刺太深，令人逆息”，可见针刺缺盆穴深度要严格把握，否则会导致医源性气胸的发生。而在临床上针对颈部肌肉僵紧为主症的患者，津沽伤科推拿常“以指代针”捏按“缺盆结”，并向颈椎横突方向按压，可调节交感神经，改善颈部及上肢血液循环，按压片刻后松开，患者会出现相应部位的酸胀、放电感，颈部肌肉僵紧感觉得到明显缓解。而对于肩关节疾患的患者，可向下发力，患者肩关节及上肢则会出现酸胀、热流等感觉^[7-8]。由此可见，缺盆结作为四条经筋的交汇处，共同循行所过，故捏缺盆结治疗上肢疾患，可以起到多经筋的调节作用，缺盆结亦为打开足三阳、手太阴经筋痉挛之位点。

再如“中府结”，其位于胸前壁的外上方，在胸部，横平第1肋间隙，锁骨下窝外侧，前正中线旁开6寸（同身寸），是手太阴、手厥阴、足太阳、足少阳经筋之会。其与缺盆结共同行于肩关节周围部位，因此在治疗上肢疾患有显著疗效。通过捏按治疗，刺激中府结气血循经灌注输布，带走脉络中的瘀滞，疏通经脉，使上肢得以气血充足，筋脉通畅，病症改善。

正因如此，津沽伤科推拿将“筋结”的点按作为整体治疗中的准备手法，可起到舒筋活络、宣通气血、麻醉止痛之效，同时在治疗中强调点按力量要“柔中有刚、刚中带柔”，做到“轻、揉、稳”的特点，即穴位点按不能加重局部病灶的损伤、不能加重患者的疼痛、要做到耐心细心，仔细观察患者变化。此外，由于部分“筋结”所在部位在解剖上存在血管及神经，手法点按可影响局部血流，因此在治疗中要求患者不能空腹治疗，以防出现不适。

2 局部推挤，行气活血

经筋疾病本质还是筋结不通，局部挛急甚或粘连，因此想要治疗此类疾病仍需理筋整复类手法，虽然通过点按筋结已经使局部疼痛缓解，但直接应用运动关节类手法仍然疼痛剧烈，因此津沽推拿为使患者处于较为放松的状态，在整复手法前加用局部推挤类手法，进一步通行气血。其中较为常用的如小旋推按法是用于治疗颈肩、腰腿痛的常用手法，它是按揉法和拨法的复合手法，本手法主要选取部位在颈肩部足太阳经脉侧线靠近颈肩循行区域腧穴，如附分、魄户、膏肓等穴位；在腰部多取膀胱经第1侧线靠近腰骶循行区域腧穴，如大肠俞、气海俞、关元俞等，通过对穴位局部向内、向上、向外的推挤，可将气血汇聚于病变局部，整体上具有活络理筋、宣通气血的作用。治疗伤科疾病应在气血通畅条件下，施以理筋整复手法，筋正络通方可整骨复位。

经筋旋卷法是以掌根着力于施术部位或经筋循行区域，推动皮肤耸起同时抓握，以腕关节的屈伸带动皮肤及皮下组织卷起的手法。主要操作部位为背部经筋，刺激强度较大，具有舒筋解肌、通经活血的功效。主要应用于由外感风寒痹阻经脉所致的颈肩痛、腰背痛等疾患。《灵枢·经筋》中提到：“经筋之病，寒则反折筋急。”外感风寒束表，局部气血运行不畅，筋脉失养，以致筋肉挛急、疼痛，经筋旋卷法的强刺激，能激发机体的卫阳以抗寒，并且对经筋的大幅度提拿操作，对松解挛急，引筋归槽有特效。由此可见，津沽伤科推拿强调诊治的准确性和手法应用的适时性，其多以轻柔开始，循序渐进，通过局部推挤，行气活血，使患者“不知其苦”，达到治疗疾病的目的。

3 循经拨按，调和阴阳

十二经筋，是指与十二经脉相应的筋肉部分。《灵枢》分立经脉、经筋两篇，均从循行、主病、治则等方面进行描述，充分体现了“经脉”“经筋”独立的学术地位，两者既有联系，更有区别。

经筋布于体表，呈带状分布，不与脏腑相连，具有联络肌肉关节的特点，充分发挥肢体联动、阴阳协调之“主束骨而利机关”的功能。然而为了维持生理功能的正常运转，经筋需要阳气的充养，其禀受阳气于四末，数筋并发、向心分布，布散阳气，柔则养筋，三阳三阴之经筋联动，方能适应人体坐、立、行、跑、跳等静动瞬变的复杂运动。而经脉在内，与脏腑相连，“脉道以通，血气乃行”“五脏之道，皆出于经隧”，可调和脏腑阴阳气血，防治疾病^[9]。

由于病变的经筋除了可触及“筋结”点，对于其拮抗的经筋也有挛缩、疼痛的出现。从经筋病候的表现，除了病变经筋上下的“支痛转筋”“引髀而痛”等症外，阳部的经筋继而影响到阴部的经筋，发生阴阳经筋同病，即《灵枢·经筋》所言：“阳急则反折，阴急则俯不能伸”^[10]。

而循经拨按类手法属于重刺激手法，多应用于疾病治疗过程的中后期，受力面积大，刺激强度高，依靠复合手法施力于经筋循行或相交部位，是梳理筋脉的“松筋”手法，可有效为恢复“筋骨错缝”打好基础，理筋类手法的承上启下作用尤其重要。经筋拨法刺激强度大，按压沉实，拨动有力，实而不浮，操作部位多为丰厚筋肉或筋结，具有解痉止痛、开结通经、通调气血的功效。主要应用于由气血运行不畅、经脉痹阻所致的落枕、漏肩风、腰背痛等痉挛性疼痛疾患。

因此，津沽伤科推拿的循经推滚、拨按等特色手法逐步作为“从阴引阳、从阳引阴”治疗思想的实现形式而发挥临床疗效。

4 “松筋易骨”特色推拿

津沽伤科推拿之所以重视“经筋”理论，源于在长期的临床实践中发现，伤科的诸多疾病并非均为骨关节疾病，“筋出槽”或筋脉挛急等病症亦不在少数。且在临床过程中发现，单纯的理筋整复类手法疗效并不稳定，尤其是在急性发作阶段，疗效甚微，亦或加重，因此津沽伤科推拿强调“松筋易骨”的顺序性，先“松筋”后“易骨”，既能有效避免生拉硬扳等手法引起的医源性损伤，又能使得受术者充分放松，使用整复手法时“不知其苦”。

整复类手法正是整个“松筋易骨”疗法不可或缺的环节，其手法施治存在一定技巧，不能使用蛮力，以被动活动关节肢体来调整经筋与关节恢复至相对正常位置的“易骨”手法。其中包括分按法、封腰法、滚迭法、起伏法、牵引拔伸等多种手法，多以调整关节经筋位置，改善“筋出槽、骨错缝”，恢复关节生理功能，使“骨正筋柔”，恢复病变局部气血。

“松筋”手法主要针对“筋出槽”等疾患，通过“筋结”特色点穴疗法，有效改善肌肉痉挛及气血运行不畅等症状，以减轻弹拨、拔伸类手法引起的疼痛，使痉挛的肌肉充分拉长，从而缓解痉挛、消除疼痛。而“易骨”手法则以运动关节类手法为主，主要借鉴了叶希贤的治疗理念及手法，以纠正“骨错缝”等关节紊乱类疾病，达到理筋整复的目的^{[6, 11]}。由此，津沽伤科推拿将“松筋”与“易骨”相结合，形成了特色治疗方法。如叶希贤老先生提出的“十步腰突症手法”“九步肩凝症手法”，皆体现了“筋骨并重”“动静结合”的伤科治疗理念，他认为伤筋治疗重在顺理，其对津沽伤科推拿流派的治疗理念与方法产生了深远的影响。

5 典型病案

患者男性，56岁，因“右肩关节活动受限1月余”就诊。患者主要表现为右肩关节局部疼痛，关节活动受限，夜间加重，不能做环转、梳头等动作，遇冷疼痛加重，查体见：前屈：左100°、右80°；外展：左100°、右45°；后伸：左10°、右5°；肩关节周围存在压痛，冈上肌、三角肌等存在条索状结节，考虑“肩关节在周围炎”。中医诊断：伤筋病，证属经脉瘀阻证。予推拿治疗，隔日1次。

具体推拿操作如下：1）活络：捏按患侧筋结：云门穴、中府结、缺盆结、天鼎结、肩井结，各1 min。2）舒筋：于附分穴、魄户穴、膏肓穴行小旋推按法，各3~5次。3）理筋：拨手三阳经筋肩部循行区域，操作3~5次。继而行舒右侧肩筋1次。4）整复：于双侧肩部及右侧上肢行摇臂法，每侧操作3次；于双侧肩部行运肩法，每侧操作0.5 min；于双侧肩部及上肢行大旋法，每侧操作0.5 min；双牵法1次；最后以和络法结束治疗，操作1~3次。

按语：肩关节周围炎的发病与手三阳经脉瘀阻、经筋不利密切相关，同时中医学认为五旬之人肝肾亏虚，气血不足，经筋失养。手三阳经筋循行于上肢及肩部外侧，调节着肩臂肌肉、关节活动。因此在治疗时选用经筋相交的筋结为主要作用点及穴位，如云门穴、中府结、缺盆结、天鼎结、肩井结。向肩胛骨外缘方向按压中府结，由于压强大且深入，可刺激中府结气血循经灌注与输布。而捏按缺盆结时，拇指应垂直向下发力，可将臂丛神经锁骨下动脉压于拇指与第1肋骨之间，以调畅肩周血运。

肩周炎日间活动受限，而夜间痛甚，恰为瘀血大于气滞的表现，利用捏按上述筋结穴位，能够行气活络、疏通血脉，改善局部循环，舒张血管、解除痉挛，进一步松解粘连，增加肩关节的活动，从而阻止肩周病理变化由点到线，由线到面的扩展。同时按压神经走行区域，可以起到麻醉镇痛效果，镇痛有利于松弛肌肉，减轻由创伤带来的肌肉痉挛。此外，活血止痛的结果有利于患者的夜间休息，提高治疗该疾病时的依从性，但需注意的是在治疗初始手法宜轻柔，不可冒进。而小旋推按法作为手法稍重的治疗方法，可起到过渡作用，使患者更好地适应后续理筋手法、整复手法等。小旋推按通过对附分穴、魄户穴、膏肓穴的挤压、推按，使患者局部感到酸胀，且此三穴循行于足太阳经经筋肩胛部，可有效改善肩关节局部气血、濡养筋肉，改善肩部肌腱粘连、活利关节。于手三阳经筋肩部循行区域行经筋拨法松解粘连，充分放松肌肉，梳理肩周经筋，恢复经筋功能，利于肩关节活动。

通过摇臂法、运肩法、大旋法、双牵法等整复类手法则可增加肩关节活动度，又避免粘连带来进一步损伤，使其预后良好。《灵枢·经脉》讲到：“骨为干，筋为刚”，治疗上讲求筋骨并重，通过以上这些方法综合运用，可遏制肩周软组织的病理变化，促进气血运行，恢复肩部经筋的正常功能，以重塑肩关节的生理活动。

6 小结

津沽伤科推拿在李墨林、叶希贤等多位津沽伤科推拿医家的经验与理论传承的基础上，将“经筋理论”进一步挖掘整理溯源，随着时间的积累，逐步形成了特色理论体系。同时在王金贵教授的带领下，津沽伤科推拿守正创新，在中医理论指导下，通过“筋结点按”“局部推挤”“循经拨按”以及“易骨”手法形成了“松筋易骨”推拿法，同时辨证论治，针对筋骨的错位，强调“正骨柔筋”，以“易骨”为主；而针对慢性软组织劳损则强调“筋柔骨正”，以“松筋”为主，有效将“松筋”与“易骨”相结合，使伤科推拿既遵循中医传统的整体观和辨证思路，又将手法特色蕴含其中，从而达到治疗疾病的目的。