多囊卵巢综合征（PCOS）是以高雄激素性无排卵现象为主要表现的一种较为常见且复杂的疾病，主要临床表现为月经稀发、闭经、不规则子宫出血、不孕、多毛、痤疮、肥胖和双侧卵巢呈多囊性增大等。PCOS发病率约为5%~12%，且有逐年上升的趋势^[1]，其具有高度临床异质性，严重影响女性身心健康。中医虽无PCOS的病名，但根据其临床表现，本病归属于中医不孕症、闭经、月经后期等范畴。有研究显示20%~30%的不孕症与PCOS相关^[2]，PCOS所致的不孕症病程迁延，病情复杂，治疗较为困难，可通过促排卵药（如氯米芬、来曲唑等）进行治疗，但易引起卵巢过度刺激，卵巢功能损伤；亦可通过辅助生殖技术助孕，但其不良反应较多，患者经济负担较重。《2018年多囊卵巢综合征中国诊疗指南》^[3]首次将中医治疗写入PCOS患者的治疗方案中，这提示中医药治疗PCOS疗效显著，价格低廉，不良反应少，中医药对于PCOS所致的不孕症亦具有独有优势，值得探索与推广。

刘艳霞教授是北京中医药大学东方医院妇科及生殖内分泌科主任医师，教授，博士生导师，师从全国名老中医郭志强教授，在30余载的实践中积累了大量临床经验。对于PCOS所致不孕症的治疗，刘艳霞教授主张以“暖则生物”的理论为基础，将补肾调周序贯疗法贯穿治疗始终，同时依据患者的不同体型辨证论治，充分发挥中医个体化治疗的优势，促进患者规律排卵、建立正常月经周期，最终顺利妊娠的结局。

1 温固根基，种子必先调经

月经的产生的基础是脏腑功能正常、气血调匀、经脉流通，正如《景岳全书·妇人规》所载：“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。”月经的规律调畅是女性生殖生理功能正常的外在表现。如月经不调，则反映在脏腑、气血、经脉运行失调，生殖功能紊乱，以致于最终影响孕育。《济阴纲目》较具体地记述了不孕妇女月经不调的表现：“每见妇人之无子者，其经必或前或后，或多或少，或将行作痛，或行后作痛，或紫或黑或淡，或凝而不调，不调则血气乖争，不能成孕矣。”《女科要旨》亦有“妇人无子，皆由经水不调”“种子之法，即在于调经之中”的论述。《妇人秘科·种子章》记载：“女人无子，多因经候不调，药饵之辅，尤不可缓。若不调其经候，而与之合，徒用力于无用之地，此调经为女人种子紧要也。”《证治准绳》中亦有“求子之法，莫先调经”的说法。基于此，刘教授认为，受精之卵子如种子，胞宫如土壤，土壤为根基，种子择沃土方能生根发芽，因此，受孕的前提是温固根基，种子必先调经。

调经之法众多，调经的目的即建立规律的排卵周期，以助孕育。PCOS所致不孕症的特征为无规律排卵，卵巢内仅可见数个未成熟的小卵泡，刘教授以为这一现象常责之于肾，是为肾阳不足，温煦无力，卵泡难以成熟所致。“经水出诸肾”“养肾气以安血之室”，调经之本在肾。《景岳全书》有云：“是以调经种子之法，亦惟亦填补命门，顾惜阳气为主。”温肾调肾实乃PCOS所致不孕症患者调经种子的第一要法，肾中阴阳平衡，精血俱旺，则月经以时下，故有子。基于此，针对PCOS所致不孕症的调经之法，主要以补肾调周序贯疗法为基础，在温肾调肾的同时，审证求因，结合扶脾、疏肝、调理气血等，调和阴阳，以平为期。但PCOS患者往往经期紊乱、数月不潮，甚则闭经，无期可辨，针对此类患者，刘教授以为，经久不潮者必存血瘀，且肾阳亏虚是其病机之本源，胞宫乃孕育之地，洁净之腑，瘀浊按期排出，新血方能充养胞宫，如若瘀浊不能按时排出或排而不净，稽留于胞宫，新血不生，则胎元无孕育之土壤，故胎孕难成。因此针对此类PCOS患者，治疗应以温肾活血为主，温补肾阳以助卵泡发育成熟，冲任血海得充；活血化瘀以助浊瘀排出胞宫，新血充养内膜，从而使得月经能够按时来潮。正如《黄帝内经》所言：“任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。方用少腹逐瘀汤加减，方中小茴香、肉桂、干姜温补肾气，固护肾元；当归、赤芍活血行瘀，养血调经；五灵脂、川芎、元胡、蒲黄、没药行气活血，通利血脉。纵观全方，温通并用，攻补兼施，补血亦活血，温肾不留瘀，诸药合用，阳长阴消，瘀滞得散，经水通畅，胎孕可成，实乃调经种子第1方。

2 暖则生物，温养方能孕育

刘教授根据其多年临证经验总结出：先天命门火气是形成胚胎的原动力。正如《傅青主女科·小产》中所言：“夫人生于火，亦养于火，非气不充，气旺则火旺，气衰则火衰。人之所以坐胎者，受父母先天之真火也。”卵巢内有多个未成熟的小卵泡是PCOS所致不孕症的重要特征，刘教授认为此为肾失温养所致，肾得温养，则卵泡方能被孕育为成熟卵子得以顺利排出，此即“暖则生物”。

“暖则生物”见于清·陈士铎《石室秘录》，从“天人相应”观出发，根据自然界中万物的生长规律说明孕育的基本生理状态，体现了朴素的唯物论。古代医籍中也多有“暖则万物生发，冷则万物肃杀”的记载，如《本草通玄》中记载“盖苦寒之味，行天地肃杀之令，非长养万物者也。”因此，刘教授认为对于PCOS所致不孕症的治疗，用药应以温补填精为主，甚少苦寒直折其火之品。如《石室秘录》记载：“补则肾壮大而阳旺，泻则肾缩细而阳衰，补则子宫热而受胎，泻则子宫冷而难妊矣。”

此外，即便是对于阴虚虚火妄动，火热煎灼阴血所引起的PCOS所致的不孕症患者，治疗亦应遵循《景岳全书·妇人归·经不调》所载：“若虚而挟火，则所重在虚，当以养营安血为主，皆不宜过用寒凉也。”《类经附翼》中亦有记载：“虚火者，真阴之亏，真阴不足，又岂苦劣难堪之物所能补？矧沉寒之性，绝无生意，非惟不能补阴，抑且善败真火。”因此，针对此种虚火旺盛难以孕育者的治疗。刘教授提出：一慎苦寒泻火；二主育阴涵阳；三兼生发温化。“涵”字一是涵蓄，包容肾中之阳，使其留恋于命门；二是涵养阳气，取阳主生发之性激发人体的生化功能而化生阴精。治肾阴虚禁用苦劣、清凉之品，主张用甘平、甘温之滋润，注重滋补，不忘生发，虽然目的是育阴、补水，但又给阳气的生发留有几分生机。是综合“壮水以制阳”“以精气分阴阳，阴阳不可分”“寒凉缺乏生意”的认识而形成的。

3 依据体型，合理辨证促孕 3.1 瘦人多郁，以温肾调肝为要

刘教授认为瘦型PCOS所致的不孕症的基本病机为肾虚肝郁。肾主生殖，肾阳亏虚是本病的病机关键，肾虚胞脉失充，冲任失养，胞宫失荣，则胎孕难成；肝为女子之先天，肝藏血，主疏泄，肝郁犯脾，运化输布失职，则使得此类患者体重如常甚或低于常人，肝气郁结则气滞，气滞则血瘀，气血失和，冲任失资，则难以摄精成孕。正如《济阴纲目》中写道：“妇人癸水易亏而难盈，以致不育，况女性多气多郁，郁多则血滞，故经脉不行，诸病交作，生育之道遂阻矣。”有研究提示，非肥胖型PCOS患者更容易产生紧张焦虑的情绪^[4]。因此，针对此类瘦型PCOS所致不孕患者，宜温肾调肝，养血理气以治之，方用刘教授自拟温肾调肝方，其组成为淫羊藿菟丝子散合逍遥散加减，再配合中药补肾调周序贯疗法。淫羊藿菟丝子散出自于《顽症良方》，由淫羊藿、菟丝子两味药等分组成，可温补肾阳，温煦胞宫，其中淫羊藿可补命门之火，暖宫以助孕，菟丝子补肾而益精，温阳而不燥；逍遥散是出自于《太平惠民和剂局方》的名方，广泛应用于多种疾病的治疗，对于瘦型PCOS的患者也收效颇丰，方中柴胡疏肝解郁以畅条达，配以归芍补肝体而助肝用，白术、茯苓、炙甘草以防土被木侮，少佐生姜、薄荷以温畅肝气，辛散达郁。两方合用，共奏温肾调肝，解郁助孕之效。有研究表明温肾调肝中药治疗PCOS可降低促黄体生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）比值，升高雌二醇水平，提高排卵率及妊娠率^[5]；逍遥散可以改善下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，降低雄激素及LH水平，改善卵巢排卵功能，调整月经，提高妊娠率^[6-7]。现代药理研究表明，逍遥散具有调节大鼠子宫平滑肌收缩力的作用^[8]，可用于调经；菟丝子具有性激素样作用，可增加大鼠卵巢、子宫的质量^[9]；淫羊藿总黄酮对去垂体大鼠表现一定促性腺激素作用^[10]；淫羊藿苷使去卵巢小鼠的子宫系数明显提高，子宫内膜明显增厚，具有明显的类雌激素作用^[11]。刘教授以逍遥散加减配合中药补肾调周序贯疗法治疗瘦型PCOS所致的不孕症取得较好疗效，值得推广。

3.2 胖人多痰，以温肾化痰为法

PCOS患者多伴有肥胖，研究显示，30%~70%的PCOS患者伴有形体肥胖^[12]。刘教授认为，肾虚失于温煦，痰湿阻滞胞宫是肥胖型PCOS患者的病机关键所在，肾阳亏虚，失于温煦，气行无力，水液内停，则可见痰湿内生，反映于外在则为形体肥胖，则更加难以孕育。正如《傅青主女科》中所言：“肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”笔者认为，痰饮非温不化，卵子非温不长，基于此，刘教授提出，对于此类患者在治疗上应标本兼治，温肾健脾与利湿化痰并重，配合中药补肾调周序贯疗法。主方为刘教授自拟温肾化痰方，其组成为四物汤+二陈汤+五子衍宗丸+薏苡附子败酱散裁剪而成。方中菟丝子、桑寄生温肾填精，共为君药，以治本；当归活血补血，清半夏燥湿化痰，以治标；杜仲补益肝肾，助君药以固本，茯苓健脾利湿，既以后天补先天，助君固本，又利湿以治标；上四味共为臣药。川芎、丹参佐助当归以活血祛瘀；柴胡、陈皮、醋香附、月季花、枳壳疏肝理气行滞，既佐助半夏以消痰，又可行气以活血；冬瓜皮佐助茯苓以利湿通淋；桔梗祛痰利气，败酱草、浙贝母清热祛痰，活血祛瘀；芍药酸甘化阴，佐助当归以补阴血，以上12味共为佐药。桂枝温通经脉、促阳化气，使诸药行而不滞，为佐使药。诸药共奏补肾活血，祛痰化瘀之效。此方肝、脾、肾三脏同调，以达标本兼治之功。肾阳得温，痰湿开化，气顺血调，冲任安宁，安能不孕？有研究表明，将补肾化痰的中药用于治疗PCOS患者，可有效改善机体激素水平，促进优势卵泡排出，有效提高受孕率^[13]。

4 典型病案 4.1 补肾调肝法治疗瘦型PCOS 1例

患者女性，27岁，身高163 cm，体质量55 kg。2019年3月14日初诊，主诉：停经3月余，未避孕2年未孕。患者平素月经不规律，2~3个月一潮，量少，色暗红，有血块。平素情志抑郁，经前乳房胀痛，腰酸，乏力，口周及小腿毛发旺盛。查B超提示：双卵巢多卵泡改变。末次月经：2019年1月5日。7年前曾人流1次，自诉人流术后复查内膜恢复良好，月经情况同术前，现未避孕，计划妊娠。舌质暗，苔薄白，脉弦细。中医诊断：1）断绪。2）月经后期。西医诊断：1）继发性不孕。2）多囊卵巢综合征。此为肾虚肝郁所致不孕，治宜补肾调肝，温胞调泡，以促孕育，予温肾调肝方加减。处方：菟丝子20 g，淫羊藿20 g柴胡15 g，当归15 g，白芍15 g，白术15 g，茯苓15 g，薄荷10 g，生姜6 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服。2诊时患者出现口疮、痤疮等表现，但症状较轻微，刘教授以为此为阳气上蒸之象，无需减量温补肾阳之品，仅用育阴以清热即可，在原方基础上再加知母10 g，麦冬10 g，继服7剂。3诊时，上述症状消失。此后患者按期复诊，治法以温肾调肝为主，合并补肾调周疗法，患者月经逐渐规律，2019年6月14日查B超示：宫内早孕。

按语：本患者稀发排卵、有高雄激素的临床表现（多毛）、超声表现为多囊卵巢，符合PCOS的诊断标准。体重指数（BMI）20.7 kg/m²，未超重，为瘦型PCOS。此患者病机为肾虚肝郁，本虚标实。患者素体肾阳亏虚，冲任失资，故平素腰酸，经久不至。肝气郁结，失于条达，故平素情志抑郁，经前乳房胀痛，肝郁气滞，血行不畅，故月经有血块。舌质暗，苔薄白，脉弦细为肾虚肝郁血瘀之象。治法为补肾疏肝活血，方用温肾调肝方加味，并结合患者病情，辅以补肾调周疗法，使得肾温冲任得充，肝和疏泄有度，郁解气顺，月经调和，卵泡得以温养排出，自可受孕也。

4.2 温肾化痰法治疗胖型PCOS 1例

患者女性，26岁，身高162 cm，体质量76 kg。2019年11月8日初诊，主诉：月经后错8年，未避孕2年未孕。患者常嗜甜凉，自18岁起月经后错，3~4个月一潮，量少，色黯。平素腰膝酸软，头晕神疲，白带质黏量多。舌淡，苔白腻，脉滑。查B超示：双卵巢多卵泡改变。末次月经：2019年9月15日。患者无孕史，计划妊娠。中医诊断：1）无子。2）月经后期。西医诊断：1）原发性不孕。2）PCOS。此为肾虚痰阻所致不孕，宜温肾化痰，暖宫养泡促孕，予温肾化痰方加减。处方：菟丝子20 g，桑寄生20 g，当归15 g，清半夏10 g，败酱草20 g，生薏苡仁20 g，浙贝母10 g，冬瓜皮20 g，杜仲15 g，茯苓15 g，川芎10 g，白芍10 g，丹参10 g，柴胡10 g，陈皮10 g，制香附10 g，月季花10 g，枳壳10 g，桂枝3 g。14剂，水煎服。2诊时患者诉轻微腹泻，刘教授以为此为痰浊排出之表现，应给邪以出路，不应予以固涩，只需减量前方中通便滑肠之品以缓解症状即可，故在原方基础上将当归、败酱草、冬瓜皮减量为10 g，继服7剂。3诊时，患者腹泻症状缓解，月经来潮，量中质可，诉乳胀不适，予2诊方的基础上加用生麦芽20 g以消乳胀，继服7剂。此后患者复诊多次，治法大抵同前，结合患者所处生理时期辅以补肾调周疗法，患者按月来潮，月经渐次规律，体质量亦有所减轻。随访：2021年3月6日顺产1子。

按语：本患者稀发排卵，超声表现为多囊卵巢，符合PCOS的诊断标准。BMI 28.9 kg/m²，已超重，为胖型PCOS。本病病机为肾虚痰湿，本虚标实。患者肾气亏虚，子宫虚冷，太冲脉衰，血海不充，故腰膝酸软，月经后期。平素饮食不节，嗜食甜凉，损伤脾胃，致脾胃运化失职，易生痰湿，则见肥胖，白带量多质黏，神疲头昏，乃湿盛脂膜壅滞胞宫，胞络阻塞不畅，冲任受损，难以成孕也。因此，治以温肾健脾，祛痰除湿为主，辅以活血化瘀，行气益气之品。方用补肾化痰方加减，暖胞宫，调冲任，养卵泡，化痰湿，使胞宫温暖，湿化痰消，排卵通畅，胎孕乃成。

5 结语

近年来，PCOS所致的不孕症发病率有逐年上升的趋势，因患者缺乏成熟的卵泡及规律的排卵、临床上具有高度异质性而难以治愈，中医药对于此类疾病的治疗具有独有的优势。刘教授基于大量临床经验，守正创新，针对此类患者的治疗，主张“暖则生物”这一理论，亦即在温补肾阳的基础上，依据患者的不同体型、不同病情等情况辨证论治，常常取得较好的疗效，为指导临床治疗PCOS所致不孕症提供了新的思路。