多囊肾病（PKD）指双肾多个肾小管阶段或（和）肾小球囊进行性扩张，形成多个液性囊肿，并最终导致不同程度肾功能损害的一类肾脏疾病。其是一种遗传性肾囊肿性疾病，包括常染色体显性多囊肾病（ADPKD）和常染色体隐性多囊肾病（ARPKD）。ADPKD主要表现为肾脏如囊肿生长、逐渐增大、出血、高血压、肾功能损害、肾结石等；肾外表现如肝囊肿、心脏瓣膜异常、颈内动脉瘤等^[1]。临床缺乏特效的治疗方案及药物。陈志强教授临证多年，对PKD的病机及治疗有自己独到的见解，并通过把握疾病病机，运用“消坚固本”的原则辨治本病，临床上收效颇多，笔者有幸拜其门下，跟其出诊，现总结其临床论治PKD经验如下：

1 病因病机认识

中医并没有PKD的病名，但“肾胀”“肾大”与本病症状相似，《黄帝内经·灵枢·胀论》言：“肾胀者，腹满引背，央央然腰髀痛。”《灵枢·本藏》言：“肾大则善病腰痛，不可以俯仰，易伤以邪。”可以此为辨，也可根据其它临床症状，以“腰痛”“尿血”“癥积”对其进行辨证论治。若患者肾功能出现异常，进入慢性肾衰竭终末期可参照“关格”进行辨证施治。近年来不少医家均对本病有其自身的见解，如张喜奎^[2]教授认为本病为先天禀赋不足，固邪深伏于肾，且与瘀密切相关，并采用补气活血、利水祛湿、益气养阴、温阳补肾、滋阴平肝诸法，兼化瘀通络之法予以治疗；高建东^[3]教授认为本病以正虚为本，邪实为标，正虚主要为气虚、肝脾肾三脏之虚，血瘀、痰湿为本病之标，故治疗上主张扶正与祛邪兼顾，利水顾阴同行，行气活血并重；张雪梅^[4]教授认为PKD发病经历了发生期、成长期、肿大期、破溃期、尿毒症期等5个时期，治疗上分别采用益气补肾、平肝潜阳、活血化瘀、排毒泄浊、凉血止血、分清泄浊、化痰利湿等治法治疗。陈教授认为本病主要由于患者先天禀赋不足，体质差异所致，外加后天失于调摄，因而发病。肾为先天之本，主藏精，先天之精为肾精的主体，患者先天禀赋不足，则先天之精亏虚，致肾精不足，肾藏精，精化气，肾精亏则肾气衰，肾为水脏，肾气亏虚，则无以化气利水；脾为后天之本，主运化，脾的运化功能有赖于肾气及肾阴肾阳的资助与调节，肾精不足亦会导致脾精不充，故脾健运失职，无以运化水湿，水湿内聚，湿聚为水，水停成饮，饮凝成痰。在五行中，肝属木，肾属水，木为水之子，肾气亏虚则为母病，水不足无以生木，母病及子，可致肝生理机能出现异常。《格致余论·阳有余阴不足论》：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄，其疏泄不足，则气血运行失常，气为血之帅，血为气之母，致气机郁滞，血液瘀阻。故本病的病位在肾，与肝脾密切相关。因而本病初期的病机为脾肾亏虚、肝郁气滞、痰瘀互结。主要病理因素为气滞、湿阻、痰凝、血瘀。痰、湿、瘀蕴结下焦，渐而形成癥积；正气虚，邪气实，多种致病因素混合致病，且贯穿疾病始终。病情日久，疾病后期，正气进一步耗伤，痰湿更甚，化生浊毒，弥漫三焦，终致肾络受阻，肾用失司，肾体劳衰，溺毒难出，浊毒内停，最终可致关格，此期患者脾肾更虚，而血瘀浊毒更甚，故此期患者病机进展为：脾肾亏虚，血瘀浊毒内蕴。若后天调护不当，受外感、饮食、情志所伤，或平素劳累，常易出现各种变证，如囊内出血，感染等，便根据临床症状的不同，辨证施治。

2 治疗经验总结

PKD患者多以囊肿为主，治疗上以“消坚固本”为原则，通过祛痰理气逐瘀消癥以消坚，补肾健脾以固本，并根据疾病演变的不同时期，采取相应的治法。初期肾功能尚未出现异常，根据患者此期病机，治疗上攻补兼施为主，并注意调和气机升降，同时善于运用虫类药及对药，以扶正气祛邪气，辨治此病；后期患者肾功能受损，肾体衰惫，更甚者出现关格之症，根据此期的病机，治疗在初期治法的基础上，增强化瘀泄浊解毒之力，治疗上常以宣通三焦法以助祛湿泄浊解毒之效；同时结合现代医学的治疗特点，中西结合，中西合璧以延缓疾病进展。

2.1 攻补兼施

PKD患者体内虚实夹杂，既有脾肾亏虚之虚证，又有痞块症瘕之实证。故扶正以调补脾肾为主，组方时常重用黄芪，常用剂量为黄芪45 g，黄芪为补中益气之要药，既补脾肾之气，又可补全身之气，补气可生血又可活血，补气生血以扶助正气，补气活血，气旺则瘀可祛，水可行。同时根据患者脾肾气虚的程度，选择性的应用麸炒山药、党参、白术等药物。疾病后期若脾肾衰惫，常易伤及阳气，出现脾肾阳虚，可加用二仙汤温补阳气，同时亦可稍佐补阴药，即所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。而对于症瘕痞块，则根据“坚者消之、结者散之、留者攻之”之法，采用祛痰攻积消癥之法以促进囊肿之消散。常用药物为：浙贝母、三棱、莪术等药物。浙贝母苦寒，可化痰消瘀破凝，还具解毒消痈之功；三棱、莪术均为破血消癥药，药性峻猛，走而不守，化血之力三棱更甚，理气之力莪术较优。两药同用以祛坚积除痞块。

2.2 调和升降

PKD患者多因肝郁气滞，导致体内气机运行异常，故应注意通调气机，治疗上不仅可以调肝治气，还可通过调畅气机的升降回环，以畅通气机。常用药物：柴胡、木香、乌药、麸炒枳壳、炒莱菔子等。柴胡主入肝经，李中梓曾言：“柴胡气味升阳，能提下元清气上行，以泻三焦火……由左而升也。”，其可疏肝气，畅肝郁，以升为主；木香既可行肝之气又可破滞攻坚止疼痛；乌药主入肝肺经，肝生于左，肺藏于右，肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺，一升一降，调畅气机，以助龙虎回环之力。枳壳破气，味辛苦酸，辛归于肺，酸归于肝，主下气消痰，其亦归肝肺，但“气味俱降，阴也”；莱菔子辛烈疏利，善化痰饮，炒用则降多于升，既可消食化积，又可降气化痰。故多药配伍合用，以调升降，畅气机。

2.3 善用虫药

虫类药为动物类药的别称，此类药为血肉有情之品，药性峻猛，具有破血逐瘀、软坚散结、搜剔疏利、通利血脉九窍等独特的功效^[5]，PKD患者体内瘀血内结，一般活血化瘀药药效较轻，恐破瘀消癥力弱，《本草问答》言：“动物之攻利尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性。”故常加用虫类药，以取其搜剔之性，窜透破瘀，通达经络，以助活血。常用药物如地龙、水蛭、鳖甲、牡蛎等。地龙首载于《神农本草经》，味咸，寒，归肝脾膀胱经，具有清热定惊通络之效；水蛭善入血分，《医学衷中参西录》载“为其原为噬血之物，故善破血……故但破瘀血而不伤新血。”且破血而不伤气分，药力持久，逐瘀散结效果较好；鳖甲、牡蛎均为甲壳类药物，甲介属金，金主攻利，两药同用，软坚散结之效著。但应注意应用此类药物时应灵活掌握用药剂量和用药时间，中病即止，以防出现破血、动风及中毒等不良反应^[6]。

2.4 巧用对药

对药又叫药对，通常以相须、相使或相制为原则组成的两位药。1）红藤-败酱草：PKD患者若因调护不当出现囊内感染，患者可出现发热、寒战、腰痛、腹痛以及白细胞增加等症状，湿热瘀毒凝结于下焦，治疗时加用红藤和败酱草以清热解毒，活血祛湿。红藤和败酱草均为治疗肠痈之要药，红藤苦降开泄，长于清热解毒、化瘀止痛。败酱草既可清热解毒，活血止痛，又具消痈排脓之功。肠痈是由于热毒内聚，瘀结肠中所致，陈教授应用此类药物治疗亦有异病同治之意。2）三七粉-仙鹤草：PKD患者若日常调护不当，常有出血倾向，且治疗药物多具攻伐之性，故治疗时常加入一些止血药，防止攻伐太过。三七粉为化瘀止血药，可通脉行瘀，与三棱、莪术等破血消癥药配伍，既增强活血之力又无出血之虞；仙鹤草为收敛止血药，既可止血，又兼解毒补虚之功，防止攻伐伤正。三七粉及仙鹤草，两者都为止血药且都兼补性，故治疗时常同用。3）生地黄-牡丹皮：若患者由于血热妄行而致PKD伴囊内出血，表现为患者出现肉眼血尿或者镜下血尿，可加用生地黄、牡丹皮以清热解毒，凉血止血。

2.5 宣通三焦

PKD患者后期，肾功能受损，肾用失司，除PKD表现外，还可表现为：血肌酐升高、畏寒肢冷、食少纳呆、大便干等症，严重者出现关格之症，此期湿邪较甚，弥漫三焦，治疗上应侧重祛湿泄浊，恢复肾功能，故常以宣通三焦法以祛湿泄浊解毒，常用药物：广藿香、佩兰宣通上焦；陈皮、豆蔻以运化中焦；土茯苓、积雪草、大黄以通泄下焦。

2.6 中西合璧

PKD是一种进展性遗传性肾脏疾病，除传统的中医药治疗外，虽然现代医学并没有特效的治疗药物，但是可以通过对症治疗以起到治疗并发症、延缓疾病进展的作用，同时该患者多具有肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的激活，故降压必不可少，而且降压也是目前最有效的缓解疾病的手段之一。根据目前疾病研究进展，合适适应症的患者，还可予托伐普坦进行治疗^[7]，同时还应注意日常调护，规律作息，忌烟、巧克力、茶及含咖啡、乙醇的饮料，囊肿较大时应限制活动量并保护腹部，尽量做到早发现，早检测，早治疗^[8]。

3 典型病案

患者女性，55岁，2018年6月4日初诊。主诉：发现PKD 20年余，血肌酐升高1年。患者20年前因腰痛就诊于石家庄市人民医院，查肾脏超声示：PKD。未予重视，未规律治疗，1年前体检时发现血肌酐升高，遂就诊于河北医科大学第四医院，给予复方α-酮酸片、包醛氧淀粉、金水宝片、慢肾衰合剂治疗。1个月前血肌酐再次升高，遂就诊于本科门诊，现主症：全身乏力，头晕，心慌，偶有耳鸣，易汗出，偶有胃胀，纳寐可，排尿时尿中灼热感，大便不成形，每日1~2次，舌紫暗，苔白厚，脉弦细尺弱。既往高血压病史15年，现血压控制可。辅助检查：双肾彩超提示PKD，右肾囊肿最大为4.2 cm×2.8 cm，左肾囊肿最大为4.6 cm×4.3 cm。肾功能：血肌酐101 μmol/L、尿素氮7.7 mmol/L。尿液分析：白细胞计数35.5 /μL，细菌150.9 /μL。诊断为：多囊肾病、慢性肾功能不全、高血压。中医辨证为：脾肾亏虚，湿热蕴结，痰瘀阻络，治疗上继服当前降压药物同时中药以补脾益肾、理气祛痰、化瘀消痈、软坚散结为原则，处方如下：黄芪45 g，当归15 g，川芎12 g，红花10 g，莪术12 g，三棱12 g，生牡蛎45 g，生龙骨45 g，浙贝母15 g，积雪草30 g，土茯苓30 g，红藤15 g，败酱草30 g，仙茅12 g，淫羊藿15 g，陈皮15 g，豆蔻12 g，枳壳12 g，厚朴10 g，炒莱菔子15 g，7剂，水煎服。2诊（2018年6月11日）服药后，诸症皆有所缓解，但仍有乏力、头晕、汗出、排尿灼热感，大便夹有未消化食物，舌紫暗苔黄厚，边有齿痕，脉细涩。治疗在上方基础上去浙贝母、积雪草、厚朴、枳壳，加生地黄30 g以清热养阴，法半夏10 g，广藿香10 g，佩兰10 g以增强祛湿之力。患者规律复诊，于2018年9月28日复查尿常规及肾功能，均未见明显异常，双肾彩超：PKD，右肾囊肿最大为3.9 cm×2.9 cm，左肾囊肿最大为4.1 cm×4.3 cm。继续前方加减治疗，定期复诊，患者囊肿逐渐缩小，病情稳定。

按语：本患者PKD 20年，初诊时血肌酐已出现异常，同时尿中白细胞增高，伴有感染，故辨证施治时既要治疗PKD，又要兼顾肾功能异常及感染的治疗。因而治疗上注重消坚固本，即以黄芪为主药顾护元气，加以仙茅、淫羊藿滋补肾阳以补其元，浙贝母、三棱、莪术散结以消癥；以陈皮、豆蔻、枳壳、厚朴、炒莱菔子理气化痰，恢复气机升降；当归、川芎、红花活血化瘀的同时，加入生牡蛎、生龙骨等动物药以软坚；患者亦有湿热瘀毒凝结于下焦之症加用红藤、败酱草以化瘀消痈；积雪草、土茯苓除湿泄浊以清下焦，诸药配伍，共奏奇效。2诊时患者症状均有所缓解已初见其效，故去浙贝母、积雪草、厚朴、枳壳等药以防攻伐太过，此时患者仍有排尿灼热感且苔黄脉象细涩，故加用大剂量生地黄，清热的同时兼以护阴，又见头晕、汗出、完谷不化之症，齿痕舌伴厚苔，中上焦痰湿较甚，故以法半夏、广藿香、佩兰祛中上焦湿浊，在保留前方的治疗思路的基础上，随证加减个药，以期达到更好的治疗效果。患者3个月时已初显疗效，经后续治疗后病情逐渐好转，肾功能逐渐恢复正常，双肾囊肿渐进缩小，疗效较甚。

4 结语

对于PKD的治疗，陈志强教授把握疾病的病机，并根据“消坚固本”的原则，论治本病，同时在组方时，注意用药及配伍须得当，注重攻补兼施，以防“虚虚实实”之弊。目前中西医治疗均无法治愈此病，但是通过加用中医药的辨证施治，中西医结合治疗，可以有效的减轻患者临床症状，延缓此病的病情进展，从而提高患者生活质量。