慢性咳嗽是呼吸科常见疾病, 其定义是以咳嗽为唯一症状, 持续时间≥ 8周, X光片无异常^[1], 目前在诊断和治疗上均较为棘手, 而中医治疗往往取得较为显著的效果。本病在中医有"久咳""顽咳"之称, 病机较为复杂, 常见虚实夹杂或内外合邪, 可涉及多个脏腑, 体质在阴阳盛衰、脏腑关系及易生病邪等多个方面对本病产生了影响。

体质, 古人又称为"形""质""禀质""气质""赋禀""禀赋""气体"等, 是个体在遗传、胎产、性别等先天因素及年龄、地理位置、生活习惯、饮食、疾病等后天因素共同作用下形成的较为稳定的生理、心理等方面特性, 同时使人体对于某些疾病具有相对的易感性, 并在疾病转归上有不同的倾向性。中医对于体质的认识起源较早, 《黄帝内经》中便有多种关于体质的论述, 如《灵枢·通天》中将人体分为太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人及阴阳和平之人; 《灵枢·阴阳二十五人》中根据五行、五色、生理特点等, 分为25种体质; 此外还有"强人""弱人""肥人""肉人"等对体质的描述。后世历代医家对于体质思想多有发挥。如汉代张仲景重视疾病对于体质的影响, 《伤寒论》《金匮要略》中"淋家""亡血家""湿家"等名称即含有体质偏颇的意味, 用药剂量也根据体质强弱而有所加减。明代《景岳全书·杂证谟·饮食门》中首次提到"体质"一词: "矧体质贵贱尤有不同, 凡藜藿壮夫, 及新暴之病, 自宜消伐……"清代医家叶天士在《临证指南医案》中提到"木火体质""阳微体质""湿热体质""阴虚体质""阳气素虚体质"等体质分型, 于各类医案中广泛论及, 并提出相应治法, 如他在"咳嗽"一篇中记载病案"陆某, 阴虚体质, 风温咳嗽, 苦辛开泄肺气加病……先以甘凉, 令其胃喜, 仿经义虚则补其母", 即是将体质思想运用于"咳嗽"的诊治, 极大地影响到了体质学说的发展^[2]。

当代国医大师王琦院士提倡"辨体-辨病-辨证"结合的诊疗模式, 他提出的"九种体质"也是目前应用较为广泛的一种体质分类方法, 即将人群体质分为: 特禀质、气郁质、血瘀质、湿热质、痰湿质、气虚质、阳虚质、阴虚质和平和质^[3], 前8种偏颇体质可显著影响疾病。本文基于王琦院士的体质分类及"体-病-证"结合的诊疗模式, 借鉴古今多位医家诊疗思路, 结合导师崔红生教授临床经验, 主要讨论体质因素对慢性咳嗽的影响及8种偏颇体质患者的证治思路。

1 慢性咳嗽与体质的循证医学研究

慢性咳嗽常见病因有咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸性粒细胞支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC)及变应性咳嗽(AC)等, 在不同地区各个病因的占比有所不同, 其中CVA、UACS更为常见。在中医体质分布特征方面, 张百灵^[4]对237例慢性咳嗽患者的体质研究结果显示特禀质(20.2%)、阴虚质(14.8%)、气虚质(12.7%)和湿热质(12.7%)最为常见, 且各体质人群的发病在季节上也存在统计学差异(P < 0.01)。各个病因也有不同的体质分布特征: 叶家荣^[5]对84例CVA患者的体质辨识研究发现特禀质(占28.3%)、阳虚质(占19.0%)、气虚质(占15.1%)为其主要体质类型。董丕栋^[6]对120例慢性咳嗽患者的体质研究结果显示UACS以气虚质、痰湿质为主, CVA以阳虚质、气虚质为主, GERC以气虚质、阴虚质为主, EB以阴虚质、气虚质为主。而吴如飞^[7]对122例GERC患者的体质调查显示痰湿质(26.2%)、湿热质(23.8%)、气郁质(19.7%)为其主要体质类型。以上研究结果之间存在一定差异, 可能与地域、研究人群和研究时间等因素相关, 但仍能说明体质与慢性咳嗽的发病及病因分布有着重要关联, 这为从体质角度辨治本病提供了思路和依据。

2 8种偏颇体质慢性咳嗽的证治 2.1 特禀质

本文主要讨论特禀质中的过敏体质。过敏体质的特点是自我调适力低下, 对外界因子反应性增强, 多与肺脾两脏虚损及先天肾精不足有关。因脏腑薄弱, 阴阳平衡易受干扰, 机体内生成痰饮、郁热、内风等伏邪, 对外则不耐受各类刺激, 易为异气侵袭, 引动伏邪, 相激为患, 产生过敏反应。肺为华盖, 开窍于鼻, 又主皮毛, 异气侵袭, 往往入于肺, 使肺失清肃而为咳喘之候。证见: 常因接触过敏原或吸入刺激性气味而发咽痒、咳嗽, 甚至胸闷、喘息, 或兼有眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕, 脱离过敏原后可自行缓解或经药物治疗后缓解, 可有鼻部、气道、皮肤、胃肠道等多种过敏性疾病史及相关家族史。这类病证以正虚为本, 外邪引动内邪为标, 证候上具有"风性善行而数变"的特点, 故治疗上应祛风散邪、敛肺扶正并举, 使阴阳平衡得以恢复, 可选用过敏煎合脱敏调体方加减。过敏煎为祝谌予所制, 由防风、银柴胡、乌梅、五味子组成, 方中防风疏风散邪, 银柴胡清透郁热, 乌梅、五味子收涩生津, 可广泛运用于各类过敏性疾病发作期, 用于咳嗽者可加用紫苏子、葶苈子、苦杏仁等肃肺化痰止咳之品。脱敏调体方是王琦院士为调理过敏体质而设, 由乌梅、灵芝、防风、蝉蜕组成, 其中乌梅敛肺生津, 灵芝益气血、安心神、健脾胃, 防风疏散外风, 蝉蜕清透伏邪; 防风配乌梅, 散收并用, 祛风逐邪而不耗散气津, 敛护肺气而不至留邪; 灵芝与蝉蜕相伍, 扶正祛邪, 标本兼治, 可贯穿全程来调体, 预防复发^[8]。

2.2 气郁质

主要特点为长期情志不畅, 气机郁滞, 可累及周身上下。肺主一身之气, 肝气疏泄不及, 则肺气之肃降亦失常, 郁气化生内风, 上干于肺, 发为咳喘, 即"风摇钟鸣"; 加之肝气常横逆犯胃、克伐脾土, 令水谷精微不得输布, 更兼气郁日久而化火, 蒸津炼液, 凝为痰浊, 随气升降, 即"郁痰"。如《医宗金鉴·诸气总括》谓: "七情过节, 七气生病, 郁结生痰", 郁痰伏肺, 亦使肺气不利而为咳。证见: 咳嗽、胸闷与情绪波动明显相关, 常觉咽喉如有梗状或有痰滞咽喉、咳吐不出之感, 善太息, 舌淡红苔薄白, 脉弦。治疗以疏肝行气、调畅枢机为主, 兼以平息内风、化痰肃肺。可采用武维屏教授"调肝理肺法", 以四逆散或小柴胡汤为基础方加减, 药如柴胡、白芍、黄芩、枳实、半夏、甘草等。若风伏肺络而见咽痒、呛咳阵阵者可加入僵蚕、蝉蜕、地龙等搜剔经络、祛风止痉之品; 痰气交阻而见咽中不利、如有异物者可加用半夏厚朴汤行气化痰; 痰随气逆而见喘咳气促、痰多难咯者可加入旋覆花、代赭石平肝降气消痰; 气郁化火而见咳痰带血、口苦、烦躁者可加入黛蛤散清肝泻肺化痰^[9]。

2.3 血瘀质

主要特征为血行迟滞、络脉瘀阻的倾向性或已形成相应病理基础。凡气虚、血弱、气郁、痰凝、湿阻, 均可致气行不畅、血运滞涩而生瘀, 如《灵枢·逆顺肥瘦》云: "广肩腋项, 肉薄厚皮而黑色, 唇临临然, 其血黑以浊, 其气涩以迟。"说明瘀血的形成与气机的迟涩密切相关, 故此类体质常与其他偏颇体质兼夹为患, 或在慢性病后期出现, 跌扑损伤亦可导致血瘀质的形成。清代唐容川在《血证论·咳嗽》中提到瘀血致咳之理: "盖人身气道, 不可有塞滞, 内有瘀血, 则阻碍气道, 不得升降, 是以壅而为咳。"证见: 咳嗽常伴有胸闷、胸部固定点刺痛, 或有胸部重压感, 喜捶抚胸背, 喉间可有腥味, 夜间平卧或一侧卧位时加重, 活动后反而有所减轻, 即古人所谓"胸不任物""胸任重物", 舌紫暗或有瘀斑、瘀点, 舌下络脉紫黯或增粗, 脉涩。治疗以调气活血为主, 可用血府逐瘀汤加减以宣通气机、活血化瘀, 药如柴胡、枳壳、桔梗、生地黄、当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、川牛膝、甘草等。疾病日久, 出现痰瘀夹杂者, 当活血、祛痰并重, 如《血证论·咳嗽》中提及: "痰血作咳, 宜代抵当丸加茯苓、法半夏, 轻则用血府逐瘀汤加葶苈子、紫苏子。"对于肝气郁结、血滞胸胁者亦可采用《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证并治第十一》中用治"肝着"之旋覆花汤以下气散结、活血通络。

2.4 湿热质

主要特征为湿热内蕴, 在当今气候与社会因素的影响下, 此类体质患者越来越多见。患者多素有脾胃虚弱, 或喜食辛辣油腻之品, 或长期饮酒, 水谷运化不及、湿蕴化热, 或逢夏季感受湿热邪气, 湿邪为热势熏蒸裹挟, 上干于肺, 壅塞肺气, 发为咳嗽, 如《温热论·论湿邪》云: "有酒客里热素盛, 外邪入里, 里湿为合。在阳旺之躯, 胃湿恒多; 在阴盛之体, 脾湿亦不少, 然其化热则一。"证见: 咳嗽、胸闷, 少痰或痰黏难咯, 午后尤甚, 重则昼夜俱咳, 口干、口苦, 喜热饮, 四肢酸困, 倦怠乏力, 舌红苔腻, 脉象多变不一, 正如《温热经纬·薛生白湿热病篇》中所说: "湿热之证, 脉无定体, 或洪或缓, 或伏或细, 各随证见, 不拘一格。"治疗当祛湿与清热并行, 可参考湿温病治法, 斟酌湿热之轻重以六一散、三仁汤、甘露消毒丹等方剂化裁以化湿清热。崔红生教授临床上喜用三仁汤去白通草、竹叶, 加入射干、芦根、枇杷叶、桑白皮, 名曰"三仁止咳方", 承袭原方"宣上、畅中、渗下"的祛湿之法, 同时增强清热泻肺之功, 兼顾生津润肺以防阴伤^[10]。GERC见反酸、烧心者, 可加用左金丸, 《丹溪心法·吞酸三十三》中提到"吐酸"是因"平时津液随上升之气郁积而成。郁积之久, 湿中生热, 故从火化, 遂作酸味", 左金丸以炒黄连为君清中焦湿热, 反佐炒吴茱萸, 顺其性而折之^[11]。

2.5 痰湿质

主要特征为痰湿凝聚而形成黏滞重浊的体质状态, 即《黄帝内经》诸篇中论及的"肥人""肥贵人""脂人", 成因主要是过食肥甘或肺脾肾虚损。清代陈修园《医学从众录》云: "痰之本, 水也, 原于肾; 痰之动, 湿也, 主于脾; 痰之成, 气也, 贮于肺", 肺虚则津液敷布失常而生痰, 脾虚则运化不及而湿聚为痰, 肾虚则不能制水而水泛成痰, 痰贮于肺, 壅遏肺气, 上逆为咳。证见: 咳嗽, 痰多色白而易咯, 晨起及饭后为甚, 或仅因嗽痰而咳, 咳声重浊, 常因饮食不节、劳逸失度而发作, 舌质暗淡苔白腻, 脉滑。治疗当化痰宣肺以止咳, 可选用麻杏二三汤, 即二陈汤合三子养亲汤加炙麻黄、苦杏仁化裁而来。二陈汤可理气健脾、燥湿化痰, 《医学正传·痰饮》中云"实脾土, 燥脾湿, 是治其本。二陈汤一身之痰都管, 治痰之要药也", 正可调理痰湿体质。三子养亲汤则可下气消痰, 配合炙麻黄、苦杏仁一宣一降, 可使肺中痰浊去而气复常。本方兼可燥湿化痰、肃肺涤痰、宣降肺气, 肺脾同治, 杜绝生痰之源^[12]。若痰湿内蕴而化热者, 可于该方中加入黄芩、瓜蒌、浙贝母、天竺黄等品以清热化痰。

2.6 气虚质

以元气不足、脏腑功能低下为主要特征。脾胃为后天之本, 脾胃不足则水谷难化、元气不充, 肺亦失补养, 营虚卫弱无以顾护肌表, 易感风冷, 易生痰湿, 使肺失清肃而咳。证见: 咳嗽每因冷空气刺激或吹风而诱发, 伴有咽痒, 或兼有鼻痒、喷嚏连连, 乏力, 多汗, 畏风冷, 舌淡胖苔白, 边有齿痕, 脉浮或弱。在治疗上多从补养脾胃、调和营卫入手, 清代叶天士《临证指南医案·咳嗽》云: "从来久病, 后天脾胃为要。咳嗽久, 非客症, 治脾胃者, 土旺以生金, 不必穷究其嗽。""法当建立中宫, 大忌清寒理肺", 因辛散之品耗气伤津, 若一味使用辛散药发散外邪, 只能图一时之效, 而气虚则更甚, 因此提倡以甘温益气为主, 用小建中汤、黄芪建中汤等温养中气、调和营卫, 兼可散在表之邪^[13], 药如黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、饴糖、甘草等。若屡感风邪, 不能尽除, 久羁于肺, 可入于肺络, 与他邪纠结为患, 使本病迁延反复, 宜用止嗽散疏风宣肺, 加入地龙、僵蚕等入络搜风之品。调理气虚体质可用玉屏风散合四君子汤以健脾益气、固表实卫, 使外邪难侵。

2.7 阳虚质

此型体质以阳气不足、虚寒内生为主要特征, 如《素问·逆调论》云: "阳气少, 阴气多, 故身寒如从水中出。"阳虚为气虚之甚, 常及于肾, 肺中阳气源于肾阳, 济养于脾胃的水谷之气, 若脾肾阳衰, 则肺脏失于温养, 虚寒内生, 犹易为风寒之邪侵袭, 更兼水液气化不利, 痰饮内停, 内外交迫, 使肺气上逆为咳。证见: 受寒冷刺激或饮冷后易发咳嗽, 咯痰清稀量多, 流水样清涕, 鼻后滴流, 畏风寒, 后背怕冷明显, 舌淡胖嫩苔白滑, 脉沉迟。治疗当以甘温之品补肺脾肾3脏之虚, 兼以辛温、辛热之品助阳散寒化饮。可选用《博爱心鉴·卷上》保元汤补气温阳, 本方由人参、黄芪、肉桂、炙甘草组成, 方后注"人参益内, 甘草和中, 实表宜用黄耆, 助阳须凭官桂", 原为治疗气弱阳虚而痘疮顶陷之证而设, 现用于各类杂症而有劳损虚怯者。若痰饮内盛, 可加用苓甘五味姜辛汤、小青龙汤温肺化饮, 后者兼可散在表之邪。

2.8 阴虚质

主要特征为精血、津液不足而引起的濡润、潜藏等功能的低下。肾阴亏乏、肝血亏虚、脾胃阴津化生不足均可使肺失润养, 易感燥邪, 又被内生虚热所灼, 致肺失清肃; 另外肝体阴而用阳, 阴虚则肝失柔和之性, 阳气偏亢, 升发太过, 化为内风, 袭扰于肺, 令肺气上逆而咳, 正如《临证指南医案·咳嗽》中所言: "肝阳化风, 旋扰不息, 致呛无平期。"证见: 干咳为主, 咽痒或咽痛, 痰少而黏或无痰, 咽干鼻热, 喜饮水, 多于春秋干燥季节发病, 舌红少津, 脉细数。治疗应以养阴清热、润肺止咳为法。针对阴虚体质咳嗽, 崔红生教授自拟桑梅止咳方, 由桑白皮、乌梅、桑叶、菊花、桔梗、苦杏仁、白芍、炙枇杷叶、五味子、僵蚕、蝉蜕和炙甘草组成, 本方由桑菊饮合过敏煎加减而来, 其中桑白皮、桑叶、枇杷叶清肺止咳, 桑叶兼同菊花平抑肝阳, 乌梅、白芍、五味子养阴柔肝敛肺, 桔梗宣肺化痰, 杏仁肃肺止咳, 僵蚕、蝉蜕息风通络解痉, 炙甘草调和诸药, 共奏疏风清肺、润燥止咳之功。临床上适用于咳嗽变异性哮喘或感染后咳嗽见干咳无痰、咽痒口干而舌红少津者, 取得了显著疗效^[14]。津亏较甚者可加用甘凉之品补胃土以生肺金、润肺燥, 如沙参麦冬汤; 虚火内炽者, 可加用知母、地骨皮等清热降火之品; 肝阳偏亢者, 可取镇肝熄风汤之意, 加用甘寒清润之品如生牡蛎、阿胶、生地黄等养阴柔肝, 钩藤、青黛、代赭石等平肝阳、泻肝火, 以平息内风, 亦助肺气之肃降。

3 体质的复杂性和证候的多变性

体质虽然是较为稳定的, 但本质上的阴阳偏颇、脏腑强弱却可有所消长、变化, 体质也可因此发生转化或兼夹, 因此用药时应当有所顾及。如湿热质与痰湿质, 虽前者表现为阳多阴少, 后者表现为阴多阳少, 但湿为阴邪, 久被湿邪所困, 阳气渐耗, 日久津液凝结, 湿热质亦可生痰湿。特禀质常与气虚质、阳虚质为伴, 调体时可通过补养后天之本增强体质。气虚质可向阳虚质转变, 可与痰湿质、湿热质相兼夹, 健脾益气的同时可适当加以燥湿、利湿之品, 避免滋腻之味。湿热质多素有气虚之"本", 若热势较甚、伤及阴液, 又可兼夹阴虚质, 故清热的同时应固护脾胃, 利湿的同时要避免耗伤津液; 病程日久, 各型体质均可兼夹血瘀质, 即"久病入络", 故需适当运用活血通络之品等。

慢性咳嗽病程较长, 以内伤咳嗽更为多见, 总体上证候与体质的相关程度较高, 但是临床中亦可出现两者不相符合的情况, 使病情表现更为复杂, 此时需要综合考虑"体-病-证"的关系, 掌握体质与证候的平衡。如素为阴虚体质者出现中虚寒凝证候, 使用温中散寒之品亦当审慎, 以免中阳尚未恢复而阴液更伤。又如痰湿体质者感受风燥之邪, 施以宣肺、润肺之法时应尽量选用轻清流通之品, 避免过多滋阴凉润之味助长痰湿。

"体-病-证"结合的思维应当贯穿治疗始终。体质具有连续性和相对稳定性, 通过辨体, 可助厘清标本、正邪的关系, 确定发病根由和调体方向, 指导用药过程中寒热温凉之度。通过辨病, 可掌握疾病的基本病机和病程走向, 并指导治疗大法, 如本病的基本病机在于肺气上逆, 故而治疗时中应以肃肺止咳为大法。通过辨证, 可以辨明当前状态下的主要矛盾所在, 如慢性咳嗽中是风邪伏肺、痰热壅肺、阴虚肺热还是木火刑金等, 确定治疗的具体法则。"体-病-证"结合, 则可从3个层面囊括本病的复杂病机演变, 更好地体现出中医的整体观。

4 典型病案两则 4.1 病案一

患者女性, 53岁, 2019年8月6日初诊。主诉: 咳嗽反复发作4个月余, 加重1周。患者4个月前无明显诱因出现咳嗽, 时轻时重, 基本无痰。近1周咳嗽加重, 无明显昼夜差别, 有少量黏痰, 黄白相间, 伴有轻微胸闷及后背酸痛不适, 纳食不馨。平素头面部及背部多油, 多汗, 口干喜饮热水, 常有大便黏滞不爽。有湿疹病史20余年, 遇近日气候潮热, 双臂、双下肢频发淡红色斑丘疹, 瘙痒不已, 轻微渗液。舌红苔白厚腻, 脉数。查体: 双肺呼吸音清, 无干湿啰音及病理性呼吸音。辅助检查: 胸部计算机断层扫描(CT)未见明显异常。肺通气功能检查未见异常, 支气管激发试验(-)。呼出气一氧化氮: 24 ppb。西医诊断: 1)慢性咳嗽。2)湿疹。中医诊断: 咳嗽, 湿热内蕴证(湿热体质)。治法: 清利湿热, 宣肺止咳。处方: 茵陈蒿12 g, 北柴胡12 g, 黄芩10 g, 清半夏9 g, 豆蔻6 g, 广藿香6 g, 滑石15 g, 石菖蒲10 g, 麸炒苍术15 g, 黄柏10 g, 牛膝15 g, 生薏苡仁30 g, 姜厚朴10 g, 淡竹叶10 g, 薄荷10 g, 炒栀子12 g, 青蒿15 g, 炒紫苏子10 g, 炒苦杏仁10 g, 芦根30 g。颗粒剂7剂, 早晚各1袋, 开水冲服。

2019年8月13日2诊: 咳嗽较前有所减轻, 痰少易咳出, 胸闷减轻, 夜间可安眠, 双臂及双下肢湿疹明显消退, 瘙痒减轻, 后背仍觉酸痛不适, 纳食不馨, 大便黏滞情况好转。原方去黄柏、牛膝, 继予7剂。

2019年8月20日3诊: 咳嗽明显减轻, 已基本无痰, 后背酸痛好转, 未再有新发皮疹, 汗出减少, 口干减轻, 食欲转佳, 二便可。继予上方14剂, 服法同前, 嘱其不适随诊。

按语: 察患者平素表现, 为典型"湿热质", 值夏季潮热之时, 同气相求, 致湿热内蕴、气机阻滞而发病。针对其体质与证候, 以"三仁止咳方"为主方清热化湿, 合小柴胡汤以疏达少阳枢机。手少阳三焦为决渎之官, 三焦气机畅达则水道通利、湿邪易除。同时考虑到患者双下肢频发湿疹, 佐以四妙散除下焦湿热。2诊皮疹明显消退, 虑其纳食不馨, 去黄柏、牛膝以防苦寒败胃。待湿去热清, 气机复常, 则咳嗽、胸闷自除。

4.2 病案二

患者女性, 34岁, 2019年7月18日初诊。主诉: 咳嗽近3个月。患者3个月前感冒后出现咳嗽, 持续至今。现证见: 咳嗽阵作, 咽痒, 说话多时易诱发, 夜间加重, 痰黄质黏难咯, 偶有喉间哮鸣音。过敏性鼻炎病史10年余, 现偶有打喷嚏、流清涕, 无鼻塞。荨麻疹病史15年余。平素自觉双目干涩, 口鼻干燥, 饮水不解, 时有咽痛发作, 性情较急躁。舌体薄质偏红少苔, 脉细滑。查体: 双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音及病理性呼吸音。辅助检查: 胸部CT未见明显异常。肺通气功能检查见残总比升高, 支气管激发试验(+)。呼出气一氧化氮: 42 ppb。血清总免疫球蛋白(Ig)E(+++)。西医诊断: 1)CVA。2)过敏性鼻炎。3)荨麻疹。中医诊断: 咳嗽, 痰热郁肺证(阴虚质兼特禀质)。治法: 清肺化痰, 疏风止咳。处方: 桑叶10 g, 桑白皮10 g, 苦杏仁10 g, 桔梗10 g, 菊花12 g, 乌梅15 g, 紫苏子10 g, 僵蚕10 g, 蝉蜕6 g, 炙枇杷叶15 g, 地骨皮10 g, 芦根30 g, 金荞麦30 g, 天竺黄3 g, 黛蛤散10 g(包煎), 葶苈子10 g, 炙甘草6 g。予7剂, 水煎温服, 每日1剂。

2019年7月25日2诊: 咳嗽明显减轻, 仍有黄痰, 较前易咯出, 近日食用干果后出现咽痛, 仍口干、咽干。于原方内加牛蒡子10 g, 芦根增至40 g, 继予7剂, 嘱其清淡饮食。

2019年8月1日3诊: 咳嗽偶作, 有少许痰, 仍有轻微咽痛, 于上方内加诃子肉10 g, 继予7剂, 嘱其不适随诊。

按语: 该患者有多种变态反应性疾病病史, 属于"特禀质"之体, 平素又有阴液不足的典型表现, 是兼有"阴虚质"。再观其证候, 风邪袭扰、痰热郁肺之象并见。故以"桑梅止咳方"为主方, 化用桑菊饮、过敏煎, 润肺生津的同时, 既可平息内风, 又可疏散外风, 并加入金荞麦、天竺黄、紫苏子、葶苈子等泻肺祛痰之品以兼顾其痰热之邪, 黛蛤散则既可平肝阳、助肺气之肃降, 又可泻肺化痰止咳。2诊患者因饮食不当助热伤阴而出现咽痛, 故加用牛蒡子、芦根以生津利咽。3诊患者咳嗽、咳痰已基本缓解, 考虑其本为阴虚之体, 又久患咳嗽, 难免伤及肺之气阴, 故加入诃子肉以敛肺止咳, 全程展现出了"体-病-证"结合的整体性思路。

5 结语

体质偏颇引起的肺脏失养、内外之邪犯肺是慢性咳嗽的重要因素。明辨体质特点, 有助于把握核心病机、分清标本主次。通过调理体质, 使体质趋于平和状态, 则肺脏荣养得宜, 内邪不致壅滞, 外邪难再侵袭, 可从根本上解除病因、预防复发。同时不应忽视肺脏清虚之性、肺气宣发肃降之势, 应结合具体证候, 适当应用清肺祛邪、宣降肺气之品。"体-病-证"相结合以治之, 令邪去正安, 肺复宣肃之常, 则咳嗽自除。