尿路感染, 又称泌尿系统感染、泌尿道感染, 以膀胱刺激征、尿检可见白细胞为主要临床表现, 根据感染部位可分为上尿路感染与下尿路感染。2014年中华医学会泌尿外科学分会发布的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》^[1]对尿路感染的常见分类进行了阐述: 根据两次感染之间的关系, 可分为孤立或散发感染和反复发作性感染, 反复发作性感染可以进一步细分为再感染和复发; 根据感染发生的尿路状态, 可分为单纯性尿路感染、复杂性尿路感染、尿脓毒血症和男性生殖系统感染。在此之中, 反复发作性单纯性下尿路感染是临床中较为常见、治疗较为棘手的一种类型, 往往存在多重耐药菌感染, 且围绝经期女性患者较多^[2]、患者症状不易彻底缓解, 是众多医家关注的重点问题。

黄文政教授是首届全国名中医, 从事中医、中西医结合临床工作50余年, 对慢性肾脏病的中西医结合诊治有着丰富的临床经验, 对反复发作性单纯性下尿路感染的病因病机、辨证论治有其独到的见解。笔者在侍诊中发现黄教授辨治将本病分为急性期和慢性恢复期两个阶段辨证论治, 遣方用药多选用和法和解表里, 体现了其早年提出的"疏利少阳三焦, 标本兼治"法^[3], 往往疗效颇佳。故笔者就黄教授临证辨治反复发作性单纯下尿路感染经验进行初步的归纳总结, 以飨同道。

1 主张分期论治

黄教授临证以淋证辨治本病, 且主张分期论治。一般根据临床表现将其分为急性期和慢性恢复期。急性期一般对应西医分类中的再感染和复发, 患者此时处于急性感染阶段, 排尿频急涩痛、腰腹疼痛等临床症状较重, 部分可出现恶寒高热等全身症状, 尿常规可检出白细胞、细菌甚至管型; 而慢性恢复期多对应了西医分类中的无症状菌尿和尿道综合征, 此阶段患者或仅存在细菌尿, 或仅出现临床症状, 表现相对轻微但缠绵难愈。

2 对病因病机的认识

黄教授临证重视分析疾病的病因病机, 注重疾病的发展变化规律, 认为急性期以邪实为主要矛盾, 慢性恢复期以本虚为主要矛盾, 瘀血可贯穿本病始终。具体分述如下。

2.1 急性期

黄教授认为, 素有下焦气机不利, 同时或外感风、湿、热邪内传入里, 或嗜酒嗜肥甘厚味, 或素体湿热偏胜, 导致湿热之邪蕴结中下焦, 阻碍气机, 从而引发急性感染。

《灵枢·营卫生会》记载: "下焦如渎。"其中, "渎"指"水沟, 小渠", 是运用取类比象的方法显示了下焦作为水道的作用。"水谷者, 常并居于胃中, 成糟粕, 而俱下于大肠而成下焦, 渗而俱下。济泌别汁, 循下焦而渗入膀胱焉。"三焦总司气化, 下焦疏畅一可使中焦产生的糟粕被运行输布、灌渗至膀胱, 二可司膀胱气化功能, 从而引导糟粕随尿液排出。若下焦气机不利, 兼夹湿热壅塞水道、阻碍气机, 则糟粕无法下渗膀胱, 同时膀胱气化失司, 导致糟粕与尿液均难以顺利排出, 出现尿频、尿急、尿痛、淋漓不尽、小腹胀满等临床表现。

2.2 慢性恢复期

正常情况下, 本病急性期患者经合理治疗后一般可无遗留表现而痊愈; 若还存在其他致病因素, 则易迁延至慢性恢复期。黄教授认为, 临证常可见感受寒邪、情志失调、先天禀赋不足、劳伤久病等因素, 导致患者余邪难清、脏腑亏损, 病势进展至慢性恢复期, 病情反反复复、迁延难愈。此外, 部分患者在急性期的治疗中用药欠规范。过早、大剂量、长疗程应用抗生素, 使得致病菌耐药严重, 反复发作的尿路感染再次应用抗生素治疗难以取效。常用的清热通淋中药性味多偏于寒凉, 虽能一时控制急性期病情, 但导致正气虚损、病根残留, 一旦再受寒凉、劳累、情志等因素影响, 便引发再感染或复发, 甚至上行出现上尿路感染。正气虚损、病邪深伏使得单纯运用清热利湿法难以取效, 矛盾愈发突出, 治疗难度不断加大。

2.3 瘀血为病

黄教授认为, 瘀血可贯穿本病始终。急性期起病快、发展迅速, 部分患者失治误治, 致使湿热搏结, 损伤脉络, 迫血妄行, 血溢脉外, 发为血尿。《血证论》有云: "盖血初离经, 清血也, 鲜血也, 然既是离经之血, 虽清血鲜血, 亦是瘀血"。故在急性期, 既可见血尿, 亦可见瘀血。慢性恢复期气阴亏虚, 气虚无以行血, 阴伤则血少, 血行不畅、瘀于脉中, 亦可发为瘀血。与此同时, 瘀血又与湿热相搏结, 最终瘀热互结, 病势深痼, 迁延日久不愈。

3 对辨证论治的认识

基于上述认识, 建立在"疏利少阳三焦, 标本兼治"的学术思想上^[3], 黄教授主张根据疾病分期辨证论治: 急性期以祛邪为主, 兼理气固本; 慢性恢复期以扶正为主, 兼清利伏邪; 同时重视活血止血、化瘀生新。这一治疗原则兼顾了扶正与驱邪的平衡, 攻补兼施。

3.1 急性期辨治

急性期下焦气机不利, 湿热壅盛, 甚则并存互结之瘀热, 临证多见膀胱湿热证和肝经湿热证。治疗应以清利湿热、宣通水道为原则, 切忌应用大量苦寒之品泻火解毒。

3.1.1 膀胱湿热证

本证以小便不利、水肿、腰及小腹酸胀痛、舌红苔黄、脉滑数为主要临床表现, 尿常规示白细胞计数较多, 治疗以清利膀胱湿热为主, 常用柴苓汤加减治疗。《丹溪心法附余》以小柴胡汤合五苓散为柴苓汤, 主治"温病发热, 泄泻, 里虚者"。但黄教授常用柴苓汤则来自于《景岳全书》, 其由柴胡、黄芩、茯苓、泽泻、白术、猪苓组成, 主治"身热烦渴"。其中, 柴胡、黄芩一透一清, 一升散一降泄, 共奏清利邪热之功; 茯苓、泽泻淡渗利水, 通利小便, 使邪热自小便出。可见柴苓汤有和解表里、分利阴阳、淡渗利水、清利湿热之效, 是为本证主方。排尿期间疼痛为湿热, 可酌情加用大血藤、败酱草清热利湿, 活血行瘀; 排尿后膀胱三角区疼痛为瘀热, 须合用桃核承气汤; 排尿涩痛、点滴不尽者, 可加六一散、王不留行、冬葵子引药入经, 通利窍道; 热毒内蕴, 酿湿为痰者, 往往尿常规示白细胞计数多, 可加用白头翁、马齿苋清热解毒。

3.1.2 肝经湿热证

本证以尿频尿急、腰痛、尿不尽、尿等待、尿分叉、阴囊湿痒、舌红苔黄、脉弦滑为主要临床表现, 以男性患者为多, 且既往多嗜酒或情志失调。肝疏泄功能失调, 湿热邪气循肝经走行于小腹、阴器之间, 故名肝经湿热证, 此证柴苓汤之力难以取效, 选用龙胆泻肝汤加减治疗。方中龙胆草清利肝经湿热; 栀子、泽泻、木通、车前子泻火利尿, 使湿热随小便而出; 柴胡、黄芩疏利少阳肝胆之气, 引诸药归肝经; 稍加当归、生地黄养血滋阴, 使邪去而不伤阴血。《张氏医通·汗》记载: "阴间有汗。属下焦湿热。龙胆泻肝汤加风药一二味。风能胜湿也。"风药可顺肝木之性, 使其疏通畅达, 以期协助宣散清泻肝经邪热的目的, 故黄教授常在龙胆泻肝汤基础上加用防风、薄荷等归肝经、膀胱经的风药。

3.2 慢性恢复期辨治

本期病邪未净, 脏腑虚损, 仍遗留少许症状体征, 需要继续巩固治疗, 治疗以扶正为主, 兼清利伏邪。黄教授在临证实践中发现, 本期患者多见心、脾、肾3脏亏虚, 临床表现亦贴合《诸病源候论·虚劳病诸候上·虚劳候》对心劳、脾劳、肾劳的记载, 故临证分心劳、脾劳、肾劳3种证型治疗。因此, 此期在临床中可称之为"劳淋"。另有少数患者病程日久, 反复出现尿频尿急、排尿灼热刺痛等表现, 单纯药物治疗起效慢, 亦可针药并用: 黄教授借鉴了本院杨兆刚教授的"定向透刺"法^[4], 通过刺激骶尾神经丛, 调节膀胱、尿道括约肌, 改善相关症状, 取得了令人满意的疗效。

3.2.1 心劳

素体心阴不足, 湿热内蕴加重气阴亏虚, 发为心劳。症见心悸、气短、善忘、口干、口腔溃疡, 甚则心中虚烦、虚热, 舌红苔薄黄, 脉细数。此外, 排尿涩痛、小腹坠胀、腰酸痛等症虽较急性期明显好转, 但仍存在。本证病机特点为气阴不足, 下焦湿热, 治以平补气阴, 兼清余邪, 方用清心莲子饮加减。《太平惠民和剂局方》记载: "清心莲子饮……及病后气不收敛, 阳浮于外, 五心烦热。药性温平, 不冷不热……"其中生黄芪、人参、麦冬补气养阴, 柴胡、黄芩疏利少阳三焦, 石莲子、地骨皮、车前子、茯苓、甘草清心安神、清利余邪。全方平补平泻, 攻补兼施, 用于治疗此阶段下尿路感染患者恰到好处。

3.2.2 脾劳

素体脾气虚, 湿热困脾, 发为脾劳。脾气虚则症见神疲乏力、食少便溏、下腹坠甚, 甚则胃脘隐痛、排尿涩痛难忍, 舌淡边有齿痕, 苔薄黄或薄白, 寸关脉弱而尺脉大。此为上虚下实, 中气下陷至小腹, 致中焦脾胃虚弱, 下焦气闭实满, 方用补中益气汤, 酌加淡渗利湿之品。黄教授善用补中益气汤治疗各类杂病上虚下实证, 常告诫应用补中益气汤重在升提。特别是在治疗此类淋证患者时, 少补元气方能升提得当, 大补元气不仅愈加敛邪体内, 且可反致气陷下焦、实者更实。可见黄教授不仅精妙选方用药, 更对配伍、剂量有很深的研究和丰富的临床经验。

3.2.3 肾劳

素体肾阴不足, 或围绝经期妇女肾气渐衰, 天癸欲竭, 肾气不固、膀胱气化不利, 发为肾劳。若肾阴虚则腰膝酸软、排尿无力、余沥不尽, 舌红苔薄, 脉沉细。此为肾气亏虚, 下焦湿热, 方用知柏地黄丸加味。六味地黄丸为滋肾阴、补肾气的经典方剂, 其中干熟地黄、山萸肉、山药为"三补", 茯苓、牡丹皮、泽泻为"三泻"; 知柏地黄丸在六味地黄丸的基础上加知母、黄柏滋阴泻火, 加强了清热作用, 湿热邪气得清, 肾气阴得补, 则"阴平阳秘, 精神乃治"。

3.3 重视活血化瘀

瘀血贯穿病程始终, 急性期、慢性恢复期均可兼夹尿血、瘀血, 治以活血止血、化瘀生新, 临证根据症状不同酌情加减用药。黄教授问诊仔细, 辨证精确, 同为水、热、瘀互结膀胱, 若表现为排尿后膀胱三角区疼痛, 属轻症, 合用桃核承气汤即可愈^[5]; 若排尿涩痛、尿色赤, 甚则肉眼血尿, 属重症, 当予猪苓汤合化血丹加减治疗。其中化血丹源自张锡纯《医学衷中参西录》, 方中三七、花蕊石化瘀血而不伤新血, 血余炭止血而兼补血, 合以猪苓汤阿胶滋阴补血, 猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿, 滑石滑利尿道, 使搏结于膀胱的水、热、瘀邪皆随尿液而下, 同时滋阴补血, 标本兼顾。

4 典型病案

患者女性, 74岁, 主因"排尿灼热伴肉眼血尿间作2个月"于2016年12月3日就诊于黄教授门诊。现病史: 2个月前患者无明显诱因出现排尿灼热, 伴肉眼血尿时作, 就诊于天津医科大学总医院, 查尿常规示红细胞17.90个/μL, 白细胞184.20个/μL, 上皮细胞2.30个/μL, 泌尿系统彩超无明显异常, 对症予口服左氧氟沙星片(0.5 g, 每日1次)治疗, 症状未能缓解, 肉眼血尿逐渐频繁。刻下: 患者神清, 精神可, 排尿灼热, 纳可, 夜寐安, 大便调, 舌红苔薄, 脉弦细数。中医诊断: 热淋(膀胱湿热证)。西医诊断: 泌尿系统感染。治法: 清热利湿, 活血化瘀。处方: 柴胡15 g, 黄芩10 g, 茯苓15 g, 泽泻15 g, 白头翁30 g, 马齿苋30 g, 扁蓄15 g, 瞿麦15 g, 桃仁10 g, 酒大黄6 g, 肉桂6 g, 炙甘草10 g, 冬葵子15 g, 王不留行15 g, 蒲公英15 g, 白花蛇舌草30 g。共10剂, 水煎服, 每日1剂, 分两次服, 每次150 mL。

2诊(2016年12月13日): 复查尿常规示蛋白(±), 潜血(+), 红细胞计数20.00个/μL, 白细胞计数20.00个/μL。服药后出现泄泻, 大便每日行十余次, 排尿灼热减轻, 舌红苔少, 脉弦细。患者泄泻或与组方多寒凉、泻下有关, 故可酌减此类药物, 并辅以止泻治疗, 处方如下: 前方去桃仁、酒大黄、肉桂, 加葛根15 g、黄连10 g、砂仁6 g。共7剂, 水煎服, 每日1剂, 分两次服, 每次150 mL。

3诊(2016年12月20日): 复查尿常规示蛋白(-), 潜血(++), 红细胞计数18.00个/μL, 白细胞计数37.00个/μL。泄泻已止, 大便日行1~2次, 排尿灼热减轻但未竟, 舌红苔少, 脉细数。患者泄泻已止, 不必继续止泻; 但其病情仍未彻底缓解, 提示"病重药轻", 应在继续目前治法的基础上增强清热利湿之功效, 处方如下: 前方去葛根、黄连, 加知母10 g、黄柏10 g、凤尾草30 g、荠菜花30 g。共7剂, 水煎服, 每日1剂, 分两次服, 每次150 mL。

4诊(2016年12月27日): 复查尿常规示蛋白(-), 潜血(-), 红细胞计数0~2个/HP, 白细胞计数0个/HP。排尿灼热缓解, 舌红苔少, 脉细弦。患者病情缓解, 可稍加巩固疗效后停药, 处方如下: 前方去冬葵子、王不留行, 加地黄15 g、牡丹皮10 g。共7剂, 水煎服, 每日1剂, 分两次服, 每次150 mL。另予口服加味逍遥丸(1丸, 每日2次)、知柏地黄丸(1丸, 每日2次)巩固疗效。

按语: 本案患者为老年女性, 病情已达2个月, 应积极治疗以防其迁延为慢性泌尿系感染。结合患者病史及临床所得, 不难辨为急性期之膀胱湿热证。但由于该患者病程较长, 湿热蕴于三焦, 一方面阻碍气机的运动, 另一方面阻碍津气血津液的运行, 血液运行不畅, 可致瘀血内阻。而湿热、瘀血互结, 可成瘀热。即使患者尚未出现明显的尿后疼痛, 也应酌情合入清热祛瘀之法。在具体组方用药中, 黄教授除合用桃核承气汤外, 还配伍了冬葵子、王不留行以加强清热利湿、活血解毒之功。此外, 在本次病程中患者曾出现肉眼血尿, 就诊期间尿红细胞计数持续升高, 黄教授临床诊治血尿多配伍知母、黄柏、凤尾草、荠菜花、地黄、牡丹皮等清热解毒、凉血止血药物; 而针对病情较轻或已得到缓解的尿血患者, 黄教授常常建议患者口服加味逍遥丸及知柏地黄丸以凉血止血, 从而达到控制血尿、防治复发的作用。

5 总结

本文论述了黄教授辨治反复发作性单纯下尿路感染的临床经验。黄教授根据患者的临床表现, 将本病分为急性期和慢性恢复期以分期论治, 急性期下焦气机不利、湿热壅盛, 慢性恢复期重视病邪未净、脏腑虚损, 同时重点关注瘀血对本病的负面作用。在治疗上, 黄教授针对不同分期、不同证型均有着独到的组方用药见解, 值得临床进一步学习运用, 不断提高诊治本病的临床疗效。