根据最新癌症统计报告显示, 肺癌在男性中的发病率和病死率高居榜首, 女性病例中病死率居于第2位^[1]。肺癌初期, 仅表现为咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等, 晚期可出现咳血、胸腔积液、持续低热等症状, 与普通的呼吸系统疾病并无明显区别。肺癌晚期常伴有发热现象, 其发热的原因可分为感染性发热或非感染性发热, 起因可以是肿瘤本身, 也可能是放疗中出现的症状或其他原因等^[2]。癌性发热主要由肿瘤引起, 经抗生素、抗感染治疗无效, 为非感染性发热^[3], 常发生于癌症终末期, 临床症状主要表现为患者体温反复低热, 一般不超过39℃, 是晚期肺癌患者常见的并发症之一, 严重影响肺癌患者的生活质量以及生命健康, 甚至会缩短患者的生存期。目前, 癌性发热的发病机制尚不明确, 临床也尚无明确的针对性治疗方案^[4]。

中医将癌性发热归属为"内伤发热"的范畴^[5]。贾英杰教授从事中医肿瘤学临床与科研工作近40年, 贾教授认为肺癌患者发热病因病机为肺癌患者肺气本虚, 尤其肺癌晚期, 大多数患者由于手术、化疗、放射治疗等, 导致阴阳气血失衡, 机体脏腑功能衰退, 气血津液亏损, 引发气滞、痰浊、血瘀、热毒等病变, "虚"与"热毒"并存, 恰逢外邪乘虚而入导致发热, 并伴随阴伤, 津亏等表现。现就贾教授治疗经验总结如下。

1 病因病机 1.1 "正气亏虚, 热毒内蕴"是癌性发热的病理基础

恶性肿瘤属于中医积聚范畴, 属恶性消耗性疾病, 《黄帝内经》有云: "正气存内, 邪不可干", "邪之所凑, 其气必虚"。由此而知, 在正气亏虚的前提下, 感受邪毒, 正虚无力抗邪, 邪毒则踞之, 可逐渐发展而成积聚。贾教授指出肺癌癌性发热, 因于疾病本身、药毒、放疗等邪侵害机体, 可与癌毒裹结, 加重毒聚之势, 癌毒之邪易耗伤人体正气, 在体内积聚日久耗精伤血, 损及元气致使气血脏腑损伤, 患者出现持续或反复发热, 热势不盛, 乏力、心烦失眠、严重者伴随咳血、痰中带血等症状。且因于患者体质本虚, 易出现阴损及阳, 致使阴阳气血脏腑虚损, 症见乏力, 气虚则无力摄血, 故热则动血, 热亦伤阴, 血液燔灼, 加之肺络损伤, 而致咳血, 继之迅速传变, 出现反复发热, 热势不盛, 热扰心神, 导致烦躁, 寐差等阴伤表现。

1.2 "脾胃亏虚"贯穿肺癌癌性发热的发生与发展

张璐曰: "脾有生肺之机, 肺无扶脾之力。"癌瘤多耗伤机体气血, 脾胃虚弱是其发生的根本病机, 贾教授认为肺癌晚期之癌性发热因于体质因素或年老体衰加之病邪侵袭, 上焦肺气本虚, 气虚受阻, 热、毒、痰、瘀毒壅遏于肺, 肺热阴伤, 热邪炽盛, 灼伤肺络, 邪客久居, 损伤正气, 气血运行不畅, 脾胃运化无力, 肺胃阴伤, 中焦受阻, 清阳不升, 阴伤气耗, 肺脾两虚, 肺气不清, 脾虚不健, 气机不畅, 脉络受阻, 久则聚津成痰, 病邪久羁, 耗伤阴气, 下焦受损, 肝阴不足, 肾水匮乏, 精血亏虚, 导致肝肾阴虚。阴伤及阳, 精气虚竭。

2 治法治则 2.1 确立"清热养阴"的治疗总则

热、毒是肺癌的主要病理因素, 热、毒损伤肺阴可出现气阴两虚的表现, 在肺癌中末期, 热毒内蕴导致耗伤阴液的情况最常出现。癌瘤为其根本原因, 毒邪盘踞, 耗伤气血, 气机失调, 阴伤气耗, 气阴两伤, 导致阴虚发热。贾教授习惯先辨别病症的虚与实: 虚者以阴虚为主, 为脏腑功能失调所致, 宜养; 实者为气滞、痰浊, 血瘀、郁而发热或热毒内蕴所致, 宜清。故贾教授以清热养阴为肺癌晚期癌性发热的基本治疗原则。

贾教授认为放射线为热毒之邪, 对组织的损伤是不可修复的, 放射治疗导致火热毒邪积聚, 久郁而化热, 耗伤气阴, 日久气阴两伤, 临床表现以虚热为主^[6]。易造成气阴耗损, 阴虚肺燥, 肺失滋润, 肺伤络损, 邪气趁虚而入, 热邪袭肺, 灼津炼液成痰, 导致痰热雍盛, 久病成瘀, 瘀阻肺络而致使肺气不足, 以致肺失清肃, 阴亏气耗, 水津敷布失司。肺开窍于鼻, 鼻气通于肺, 火热之邪途径口鼻, 伤及肺阴, 肺气不宣则上焦郁热, 此属肺热阴虚证。治宜清热解毒, 清肺养阴。故贾教授擅用清热解毒抗癌之品, 以清热泻火, 解毒抗癌。临床上常用的清热解毒药有: 半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、猫爪草、铁包金、石见穿、金银花等。

肺癌中晚期, 热毒内蕴与阴液耗伤的情况较多出现, 热象与伤阴往往并存, 伤阴的表现较为突出。癌毒盘踞, 气血瘀滞, 壅遏而化热, 留连于阴分; 久积不散, 灼伤阴液, 血瘀精亏, 而虚火内胜; 温病理论中有"存得一分津液, 便有一分生机"之说, "正气日盛一日, 阴津日耗一日, 须注意防护其阴, 不可稍有鲁莽"。由此贾教授在治疗癌性发热时喜用滋而不腻、能清能散的养阴生津方药以达到滋阴清热的目的。常用方有甘寒生津的沙参麦冬汤、益胃汤等, 正如吴鞠通所说"以补阴之品为退热之用"。临床上常用的养阴生津药有: 麦冬、天冬、沙参、玄参、石斛、芦根、天花粉、玉竹等。

2.2 将扶助正气贯穿于肺癌癌性发热治疗的全过程

贾教授认为恶性肿瘤的基本病机为"正气内虚, 毒瘀并存"。癌症患者兼长期低热, 对患者机体能量的消耗非常大, 常见一派气虚羸弱之象, 临床多表现为气短, 乏力。气旺则津生, 气旺则津行, 气可以濡养皮肤、官窍、全身脏腑组织器官。黄芪有增强免疫功能, 用于气虚乏力, 食少便溏, 中气下陷。贾教授无论在癌性发热的急性期、缓解期还是恢复期均喜重用黄芪, 常用其他补气药还有山药、党参、甘草、西洋参、当归等, 或同时伍生脉散、生地黄、石斛等养阴之品, 在抗癌解毒的同时, 不忘补虚, 可谓祛邪不伤正, 扶正不留邪, 一举两得。

2.3 "治取中焦", 注重顾护脾胃, 标本兼顾

贾教授认为中焦为枢, 可旁及四维, 遂临证用药, 应首重中焦, 治疗时, 始终立足中焦, 为治疗肺癌癌性发热的核心, 并将顾护脾胃之法贯穿于始末。贾教授指出肺癌晚期的癌性发热的患者, 邪毒损伤正气, 热毒与阴虚并存, 气血俱虚则运行不畅。脾胃为后天之本, 气血生化之源, 脾气不足, 运化失职, 常伴随乏力、胸闷脘痞, 不思饮食, 大便秘结等表现, 需细心观察患者病情变化及伴随症状, 随症加减用药, 注重顾护脾胃, 标本兼顾, 贾教授临床常用补益正气、健脾和胃的中药, 包括白术、茯苓、苍术、生黄芪、党参、生薏苡仁、鸡内金、砂仁等。如气虚乏力者, 重用黄芪; 气血亏虚者, 加党参、山药、白术; 食欲不振者, 加砂仁、白术、太子参; 食积不化者, 加焦山楂、焦麦芽、焦神曲、鸡内金、炒莱菔子; 胃中嘈杂反酸者, 加芦根; 恶心呕吐者, 加竹茹、陈皮、丁香。

2.4 诊治中注重大便情况

贾教授在临证中常说, 大便是邪毒的重要出路, 乃脏腑之信使。非常重视询问患者的排便情况, 认为脾胃肠道功能及寒热虚实均能通过大便情况反映出来, 可判断疾病的进展状况及脏腑功能的强弱, 是临床遣方用药的依据和关键所在。肺与大肠相表里, 肺失宣降则会导致腹气不通, 大便干燥。脾胃升降功能失调, 脾虚失于运化, 可导致大便溏泄。久病脾肾亏虚, 肾气不足, 蒸化和固摄功能失权, 不能主司二便的排泄, 则会导致大便溏泄。贾教授在治疗癌性发热患者时, 通常将排便情况的转变作为治病的阶段性转折点。便秘者则由于气血亏虚, 无力排便, 在治疗上贾教授通常采取益气扶正之法, 配以理气、滋阴之品, 使腹气得通, 大便得下, 用药多为黄芪、太子参、麦冬、五味子配以厚朴、枳壳、炒莱菔子等; 气虚兼大便秘结者, 加黄芪、生地黄、桃仁; 大便黏滞不爽者, 加半夏、白术、白扁豆等。若患者表现为热象"充斥"状态, 或热与肠中糟粕互结, 此为类阳明热证或阳明实证, 两者可兼夹同时出现。治疗过程中, 贾教授结合癌性发热特点, 常在承气类方基础之上, 药用大黄、厚朴、枳壳, 并酌加金银花、连翘、铁包金、半枝莲等清热解毒消癌之品。

3 典型病案

患者男性, 78岁, 于2019年7月15日主因"咳嗽、胸痛, 伴发热2周"就诊于天津市某医院, 经计算机断层扫描(CT)检查提示右肺部占位(CT示肺右叶占位1.7 cm×1.3 cm), 遂前往天津市某肿瘤医院, 正电子发射(PET)-CT提示: 肺恶性肿瘤, 肺门及纵隔多发淋巴结转移。于2019年8月24日行右肺肿物放射性粒子植入术, 植入粒子90颗, 取病理示: 鳞癌。于2019年9月30日再次行右肺肿物放射性粒子植入术, 植入粒子30颗。2019年10月患者开始口服多西他赛配合卡铂治疗, 用药1个月后, 患者因不能耐受而停止服用。患者于2019年11月11日主因"夜间反复低热半月余"来本院就诊。刻诊: 患者神清, 精神弱, 周身乏力, 咳嗽, 咳痰, 痰黄不易咳出, 间断夜间发热, 体温波动多于37~38.5℃之间, 最高可达39℃。纳差, 寐差, 大便不成形, 5~6 d一行, 小便可。舌淡苔黄, 脉沉弦数。查血常规、C反应蛋白、降钙素原未见明显异常, 经抗炎、补液等对症治疗后未见明显缓解。

西医诊断: 支气管或肺恶性肿瘤, 癌性发热。中医诊断: 肺癌病, 内伤发热。证型诊断: 肺气郁闭, 痰热阻肺证。治法: 清热解毒, 化痰抗癌。方药如下: 黄芪30 g, 金银花30 g, 白花蛇舌草30 g, 瓜蒌30 g, 炒冬瓜子30 g, 夏枯草15 g, 猫爪草15 g, 桑白皮15 g, 炒紫苏子15 g, 姜厚朴15 g, 葶苈子15 g, 银柴胡20 g, 胡黄连15 g, 地骨皮15 g, 石见穿15 g, 铁包金15 g, 白薇10 g, 大黄10 g, 炒鸡内金15 g。共7剂, 水煎服, 每日1剂, 早晚分服。

2019年12月2日2诊: 间断发热, 体温波动在37~38℃之间, 偶咳嗽, 痰多, 质黏, 乏力, 纳尚可, 寐欠安, 大便干结难下, 两日1行, 小便可。舌暗红苔黄, 脉沉弦数。加醋鳖甲、地黄、玄参各20 g, 青蒿30 g, 重楼、赤芍各10 g, 大黄改为15 g, 胡黄连、地骨皮改为20 g, 去姜厚朴、葶苈子, 共14剂, 水煎服, 每日1剂, 早晚分服。

2019年12月15日3诊: 偶见低热, 时有咳嗽, 咳灰白色痰, 乏力, 纳尚可欠佳, 寐安, 大便干, 每日1行, 小便可。舌暗红苔白, 脉沉弦。银柴胡、胡黄连、地骨皮、金银花、白花蛇舌草、地黄、玄参改为15 g, 黄芪改为60 g, 加百部、佛手花、桔梗、炒六神曲、焦麦芽、焦山楂各10g, 连翘、麦冬、浙贝母、北沙参、蜜枇杷叶各15 g。去瓜蒌、炒冬瓜子、大黄、石见穿、铁包金、白薇、重楼、赤芍、醋鳖甲、青蒿。共7剂, 水煎服, 每日1剂, 早晚分服。

经调理后, 后随访患者热退, 余症状缓解。

4 按语

本案患者为肺癌晚期, 病机为本虚标实, 本虚为阴虚、气阴两虚; 标实为痰浊、气阻。此案例患者年老体弱, 有40余年吸烟史, 此为邪毒, 日积月累, 肺本为娇脏, 由于邪阻于肺部, 肺气失于宣肃, 肺气上逆而做咳嗽; 肺气失于敷布, 津液停聚而成痰; 津液失布, 阻滞于三焦, 水饮内结, 发为胸水; 肺癌后期, 肺阴不足, 低热缠绵不退, 热毒内蕴, 此为邪伏阴分, 热邪传变迅速, 热毒炽盛, 阴伤气耗, 因此, 贾教授首先采用清热解毒之品以解毒抗癌, 后期以养阴清热法。

首诊重用金银花、白花蛇舌草清热解毒, 两者共为君药; 黄芪扶助正气, 取瓜蒌清热涤痰; 冬瓜子甘寒, 清热消痰; 以清上焦, 共为臣药; 君臣4味药相互为用, 以清热解毒为主, 贾教授分析, 该患者长期发热, 多因热毒内蕴所致, 癌瘤本身亦为毒邪, 本方以清热解毒为主, 以攻邪毒, 热毒得消, 则津得复。更加石见穿、铁包金、白薇使清热解毒之力大增; 佐以胡黄连、地骨皮、银柴胡助君药清退虚热, 凉血除蒸。猫爪草化痰散结、解毒消肿、抗肿瘤; 炒紫苏子、姜厚朴共奏化痰之功; 贾教授根据肺与大肠相表里, 药用大黄通腑泻肺^[7]; 炒莱菔子消食除胀、降气化痰, 可通理三焦之气, 且用于治疗大便秘结; 葶苈子清泻肺热; 桑白皮化痰清热利肺; 加鸡内金消食化积, 健运脾胃。

2诊时, 患者发热情况好转, 热势稍减, 因前期热势缠绵不退, 毒邪久羁, 热邪亦伤阴, 阴气耗伤, 病理性质转为阴虚毒热, 治以养阴清热化痰, 解毒散结。贾教授另加青蒿、鳖甲、地黄与地骨皮合用, 此乃青蒿鳖甲汤(《温病条辨》), 方中鳖甲直入阴分, 咸寒滋阴, 青蒿芳香清热透邪, 两药合用, 透热而不伤阴, 养阴而不恋邪, 共为君药。生地黄甘凉滋养肺阴, 助鳖甲以退虚热。地骨皮养阴清热; 加大胡黄连、地骨皮的用量, 后期肺肾阴虚, 肾阴不足, 玄参滋养肾阴; 赤芍清热凉血止血; 重楼清热解毒止血; 诸药合用, 共奏养阴透热之功, 使火退阴自生。

3诊时, 患者发热频率减少, 咳嗽好转, 大便秘结情况有所改善, 消瘦, 神疲乏力, 纳食欠佳, 此乃阴伤后期, 阴阳失调, 脾胃运化失常, 故贾教授药用清热解毒药量减半改以养阴润肺, 兼顾脾土为主, 去瓜蒌、炒冬瓜子、重楼、炒莱菔子、姜厚朴、大黄、胡黄连、地骨皮、石见穿、铁包金、白薇、赤芍、醋鳖甲、青蒿。方用沙参麦冬汤加减, 加入北沙参, 麦冬润肺生津, 百部化痰清热利肺, 润肺下气止咳; 黄芩清泻肺热; 患者仍咳痰, 脾为生痰之源, 肺为贮痰之器, 故药用炒六神曲、焦麦芽、焦山楂健脾和胃, 此为间接治肺法, 培土生金, 祛痰湿瘀; 且六神曲具有解表退热之功; 浙贝母清热化痰、降泻肺气, 解毒散结消痈; 蜜枇杷叶清肺化痰止咳; 连翘清热解毒, 消痈散结; 佛手理气和中, 行气止痛, 燥湿化痰; 桔梗宣肺祛痰止咳, 且能载药上行, 还具有通利二便之功效。经调理后患者热退, 余症缓解。

5 小结

综上所述, 贾英杰教授治疗肺癌癌性发热先辨别病症的虚与实, 从热毒、阴虚论治癌性发热, 认为肺癌癌性发热的病理基础主要是由于"正气亏虚, 热毒内蕴", 尤其是中晚期肺癌患者, 加之脾胃虚弱, 气机不畅, 易形成肺胃阴伤。针对这类发热, 贾英杰教授在临床中主要以清热解毒, 养阴生津为主要治疗大法, 同时需注重顾护脾胃, 标本兼顾, 扶正抗邪, 配合随症加减, 临床疗效显著。