王耀光教授是天津中医药大学博士研究生导师, 天津市名中医, 全国第六批名老中医药经验继承工作指导老师, 师从名老中医黄文政教授、吕仁和教授、薛伯寿教授、张伯礼教授, 从事中医临床及教学科研工作近30年, 在各种肾脏病的研究和治疗上有丰富的临床经验和独特见解。笔者在跟师过程中, 有幸聆听王教授教诲, 现将其治疗高尿酸血症及相关疾病的经验整理如下。

1 高尿酸血症的概述

高尿酸血症(HUA)是指血中尿酸超过正常浓度的一种状态。国际上将HUA的诊断定义为: 正常嘌呤饮食状态下, 非同日2次空腹血尿酸水平: 男性>420 μmol/L, 女性>360 μmol/L, 称为高尿酸血症^[1]。HUA是痛风的主要危险因素, 影响13.3%的中国人^[2]、21.4%的美国人^[3]和25.8%的日本人^[4]。HUA可引起肾功能损伤导致各种肾病, 如尿酸性肾病、急慢性肾衰、肾结石和终末期肾病等^[5]。HUA与痛风密不可分, 且是代谢性疾病[糖尿病、代谢综合征(MS)、高脂血症等]、慢性肾病、心血管疾病的独立危险因素^[1]。值得注意的是无症状HUA也是心血管疾病、冠心病病死率和全因死亡率的独立危险因素^[6-8]。因此HUA高危人群的识别和早期干预是非常重要的。Perez-Ruiz F等^[5]提示痛风患者的血尿酸水平均应低于360 μmol/L, 严重多关节疼痛的患者血尿酸水平至少低于300 μmol/L。目前西医以抑制尿酸生成, 促进尿酸排泄为治疗原则, 主要药物有别嘌醇、非布司他、苯溴马隆片等, 但其仅仅治标且有严重不良反应, 限制了临床使用范围。其中别嘌醇有严重的过敏反应, 如中毒性表皮松解症、Stevens-Johnson综合征、骨髓抑制等^[9]。同时要特别关注别嘌醇超敏反应, 一旦发生, 病死率高达30%^[10]。非布司他最常见的不良反应有痛风急性发作、肝功能异常、多系统功能紊乱^[11-12]。非布司他还有一些罕见的不良反应, 包括血栓栓塞、心肌缺血、横纹肌溶解等^[13-15]。苯溴马隆可引起胃肠不适、腹泻、皮疹等^[1], 还可增加尿酸性肾结石形成的风险^[10]。有报道称苯溴马隆在使用中曾引起急性肝功能衰竭^[16]。

中医药降尿酸遵循《黄帝内经》"治病求本"的治疗原则, 不仅能从根本上改善患者的代谢水平, 而且对HUA患者几乎无不良反应还不易复发。王耀光教授博览古籍, 勤于临证, 治疗此病以标本兼治、扶正与祛邪同时运用, 用药上动静结合、通补兼施。总结出本病属于正虚标实证, 以肺、脾、肾为本虚, 以湿热、痰浊、瘀血阻滞经络、关节为标, 据此辨证治疗, 临床疗效显著。

2 病因病机

中医中并无高尿酸血症这一病名, 根据其临床表现属于中医"痹症""热痹""历节病""白虎历节""虚劳"等范畴。王耀光教授认为肺脾肾虚, 体内气血水津液失常, 水湿停滞, 久郁化热, 酿成湿热; 热灼津液, 痰浊而生; 湿热、痰浊阻滞气血水运行, 久而形成瘀血。湿热、痰浊、瘀血留于筋脉骨节, 阻滞气血, 发为疼痛, 即"不通则痛"。或平日嗜食肥甘厚味亦或生活压力大, 时常熬夜、嗜酒、贪凉。脾虚感受外邪, 运化不及, 则浊者不降清者不升。清者不能养其脏, 浊者随气血流注筋脉骨节。肾失温煦、肾不主水则水湿停滞、排泄失常。因此高尿酸血症的病因病机为肺脾肾虚, 湿热、痰浊、瘀血阻滞经脉骨节。《格致余论》云: "痛风者, 大率因血受热已自沸腾, 其后或涉水或湿地……寒凉外搏, 热血得寒, 汗浊凝滞, 所以作痛, 夜则痛甚, 行于阳也。"可见本病与正虚感受湿邪密切相关, 当机体本虚, 外感风、寒、湿等邪与内湿相合, 侵犯机体, 流注关节而发肿痛, 日久湿郁化热, 甚者湿热灼津炼液酿生痰瘀。临床表现为疼痛加重, 痛处固定, 或每遇风寒湿, 食以肥甘、饮冷、酗酒而加重。

3 高尿酸血症辨证论治 3.1 治法

方从法出, 法随证立, 王耀光教授基于高尿酸血症的病因病机根源于肺脾气虚, 肾阳不足, 湿热、痰浊、瘀血蓄积。临床又以肺脾气虚, 肾阳不足, 湿痰浊瘀毒蓄积的程度不同而用药不同。据此辨证分为湿热蕴积证、痰浊阻滞证和瘀血阻滞证。治疗特点扶正祛邪、通补、动静结合, 治则以补脾肺肾、清利湿热、祛瘀化痰、活血通络止痛、通腑泄浊。此"扶正"主要是补肺脾气、温通肾阳为主, 以补气行气、温阳通阳为首, 并非一味的大剂量滋补药; "祛邪"以健脾祛湿化痰, 活血通络解毒为主; "通补"以清热利湿、化瘀通络、解毒降浊为通, 兼以补益脾肺肾阳, 两者结合补而不滞, 通而不伤正气; "动静"以通为动以补为静。以此正本清源, 标本兼治, 截断病情, 预防复发。

3.2 方药 3.2.1 基本方

生黄芪30 g, 炒白术10 g, 炒白扁豆10 g, 山药20 g, 菟丝子10 g, 补骨脂10 g, 益智仁10 g, 杜仲10 g, 巴戟天15 g, 淫羊藿15 g, 沙苑子10 g, 土茯苓30 g, 绵萆薢20 g, 山慈菇15 g, 茯苓20 g, 泽兰10 g, 五灵脂10 g, 蒲黄炭10 g, 地龙10 g, 土鳖虫10 g, 蝉蜕10 g等加减。用于治疗无症状性高尿酸血症, 此期患者无明显症状, 往往被患者忽视。临床上根据患者具体情况辨证加减用药。方中生黄芪补一身之气兼有利水; 炒白术补肺脾气, 燥湿化浊; 炒白扁豆健脾祛湿; 山药益气, 补脾肺肾; 菟丝子滋补肝肾; 补骨脂补肾助阳; 益智仁温脾, 暖肾; 杜仲补肝肾; 巴戟天、淫羊藿补肾阳; 沙苑子温补肝肾; 土茯苓、山慈菇、绵萆薢解毒利湿祛浊; 茯苓利水渗湿, 健脾, 宁心; 泽兰活血调经, 去瘀消痈, 利水消肿。五灵脂行血止痛; 蒲黄炭行血消瘀, 止血; 地龙清热定惊、通络、平喘、利尿; 土鳖虫破血逐瘀, 续筋接骨; 蝉蜕疏散风热, 息风止痉。

《医宗必读·痰饮》曰: "惟脾土虚湿, 清者难升, 浊者难降, 留中滞膈而成痰, 故治痰先补脾, 脾复健运之常, 而痰自化矣。"亦言: "脾为生痰之源, 治痰不理脾胃, 非其治也。"脾胃功能的健旺是痰浊得以清除的关键, 脾胃升清降浊有力, 则清浊自分; 脾胃健运水谷, 则气血精微化生之源充足, 且病理之水湿痰饮无以再生, 已成之痰湿浊饮亦可得以清除, 从而保持血脉畅通, 纠正尿酸代谢的紊乱。健脾化湿, 祛痰降浊法是纠正尿酸异常应采用的重要治法。根据张锡纯《医学衷中参西录》曰: "世医治痰, 习用宋《局方》二陈汤, 谓为治痰之总剂, 不知二陈能治痰之标, 不能治痰之本, 何者?痰之标在胃, 痰之本在于肾", 故选用补骨脂、益智仁、杜仲、巴戟天、淫羊藿、沙苑子等药温阳补肾以改善尿酸代谢。现代中药药理研究表明茯苓、萆薢、泽兰等可降低血尿酸, 促进尿酸排泄或抑制尿酸生成^[17]。根据叶天士《临证指南医案》提出"初病气结在经, 久则血伤入络"的原理选用地龙、土鳖虫、蝉蜕、僵蚕等虫类药搜剔通络。基于以上认识, 方中诸药合用, 共凑补肺脾气, 温通肾阳, 利湿化痰, 化瘀祛浊, 通络解毒, 标本兼治, 从根源上治疗高尿酸血症。

3.2.2 药物加减

单纯高尿酸血症的患者以湿邪侵犯为主, 在西医常规治疗的基础之上, 运用王教授基础方加减治疗。长期高尿酸血症出现的相关性疾病, 如尿酸性结石以湿热蕴积证为主; 高尿酸血症合并痛风按湿热蕴积证, 痰浊阻滞证, 瘀血阻滞证辨证治疗; 尿酸性肾病以浊毒闭阻证, 脾肾虚衰、湿毒弥漫证辨证论治。

湿热蕴积证, 常见于高尿酸血症急性期以及尿酸性结石形成, 症见单个关节红肿热痛, 或无明显症状, 或小便黄, 口干, 舌红苔黄, 脉滑数。方用降尿酸方合四妙散加减, 以清热利湿, 方药: 生黄芪10 g, 炒白术10 g, 炒白扁豆10 g, 土茯苓30 g, 绵萆薢20 g, 山慈菇15 g, 茯苓20 g, 泽兰10 g, 黄柏10 g, 苍术10 g, 石菖蒲10 g, 佩兰10 g, 茵陈10 g, 秦艽10 g, 泽泻20 g, 生薏苡仁30 g。对于尿酸性结石者常常加用金钱草30 g, 海金沙30 g, 滑石30 g, 石苇10 g, 川牛膝10 g。石咏军等^[18]运用治疗泌尿系结石的经典方剂排石汤, 就由金钱草、海金沙、石苇、滑石、川牛膝、车前子、大黄等药物组成, 治疗高尿酸血症有一定的疗效, 能明显降低血中尿酸水平。

痰瘀阻滞证, 见于高尿酸血症间歇期, 伴痛风肾、肾功能不全, 症见关节肿胀刺痛, 肌肤麻木不仁, 痛处固定, 可有蛋白尿, 舌暗苔厚腻, 脉弦滑。用降尿酸方合失笑散加减, 化痰活血通络, 方药: 生黄芪30 g, 炒白术10 g, 土茯苓30 g, 绵萆薢20 g, 山慈菇15 g, 石菖蒲10 g, 半夏10 g, 防己10 g, 丹参20 g, 泽兰10 g, 茜草10 g, 地龙10 g, 鬼箭羽10 g, 蝉蜕10 g, 土鳖虫10 g, 川芎10 g, 桃仁10 g, 红花10 g, 五灵脂10 g, 蒲黄炭10 g。以祛痰化浊, 活血化瘀法解除痰瘀胶结状态, 正如唐容川《血证论》所说: "须知痰水之魁, 由瘀血使然, 然使无瘀血, 则痰气自有消溶之地。"

浊毒闭阻证, 亦见于尿酸性肾病急性发作期以及高尿酸血症合并痛风患者, 症见关节局部疼痛, 反复发作, 关节肿大, 周围皮色紫暗, 屈伸不利, 皮下有硬结, 亦或小便赤痛、血尿出现, 舌质紫暗, 脉细数。方用红花七厘散合降尿酸方加减, 活血通络, 化瘀止痛, 方药: 生黄芪30 g, 炒白术10 g, 炒白扁豆10 g, 山慈菇15 g, 泽兰10 g, 乳香6 g, 红花12 g, 当归10 g, 三七3 g, 土茯苓30 g, 萆薢30 g, 威灵仙15 g, 丹参12 g, 酒大黄10 g, 薏苡仁15 g, 忍冬藤12 g。

脾肾虚衰, 湿毒弥漫证, 见于尿酸性肾病慢性稳定期, 以病情反复缠绵, 经久不愈, 耗伤正气, 正虚邪恋, 且多为虚实夹杂, 症见畏寒肢冷, 腰膝酸软, 面色晦暗, 恶心呕吐, 脘腹胀满, 下肢浮肿, 舌暗苔白腻, 脉沉。治以扶正补虚, 通腑泄浊, 方用降尿酸方合自拟肾衰方(黄芪、丹参、萆薢、土茯苓、鬼箭羽、酒大黄、桃仁、肉桂)加减。方药为: 黄芪30 g, 党参12 g, 白术10 g, 萆薢20 g, 土茯苓30 g, 黄柏10 g, 肉桂6 g, 地龙10 g, 丹参15 g, 桃仁10 g, 鬼箭羽10 g, 炙甘草6 g, 酒大黄10 g, 山药20 g, 菟丝子10 g, 补骨脂10 g, 杜仲10 g, 巴戟天15 g, 淫羊藿15 g, 沙苑子10 g。补脾益肾, 清利湿毒。

以上诸证, 兼有饮食不佳者加炒麦芽20 g, 炒神曲20 g, 炒鸡内金10 g, 砂仁6 g。

4 典型病案

患者男性, 27岁, 2019年4月13日初诊。主诉及病史: 腰部酸胀, 乏力, 脚关节痛加重3 d。患者身高177 cm, 体质量105 kg, 血压170/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa, 下同)。高尿酸史2年, 发现尿蛋白2年, 自述2017年体检发现尿酸高, 2015年起个人生活不规律, 经常熬夜, 甚者彻夜不眠, 2017年出现痛风的现象, 就诊于当地医院, 服用苯溴马隆, 阿昔莫司胶囊, 阿利沙坦酯片, 以及肾炎舒片, 随后未系统治疗。患者于2019年4月因劳累后出现腰部酸胀、乏力、脚趾小关节痛明显加重。遂前往天津中医药大学第一附属医院, 就诊于王教授门诊, 刻诊: 腰部酸胀, 有下坠感, 乏力, 脚趾小关节痛, 摸之不热, 其他关节不疼, 尿有泡沫, 尿液浑浊, 大便稀, 质黏, 舌体略胖大色暗红苔水滑根部厚腻, 脉沉细。查体: 三酰甘油(TG) 1.90 mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.07 mmol/L, 尿酸(UA) 521.64 μmol/L, 尿常规示尿蛋白(PRO)(++)。

西医诊断: 高尿酸血症合并痛风, 尿酸性肾病, 高脂血症。中医诊断: 痹证、湿浊、尿浊, 证属脾肾亏虚、湿浊阻滞证。治以健脾温肾, 清利湿浊, 活血通络。方用玉屏风散合失笑散加减。黄芪10 g, 炒白术10 g, 土茯苓30 g, 地肤子10 g, 山慈菇10 g, 萆薢10 g, 石菖蒲10 g, 佩兰10 g, 茵陈10 g, 五灵脂10 g, 蒲黄炭10 g, 炒白扁豆10 g, 炒薏苡仁20 g, 盐杜仲10 g, 泽兰20 g, 秦艽10 g。20剂水煎服, 每日1剂, 早晚分两次温服。嘱节饮食, 调情志, 慎起居, 忌烟酒、动物内脏。

2019年5月4日2诊: 患者自觉腰部酸胀、下坠感减轻, 脚关节时有疼痛, 小便如前, 大便偶有溏泄, 仍乏力, 舌红苔略滑根部厚腻减轻, 脉沉细。黄芪30 g, 土茯苓30 g, 茵陈10 g, 五灵脂10 g, 山慈菇10 g, 地肤子10 g, 盐杜仲10 g, 川牛膝20 g, 豨莶草30 g, 葛根20 g, 桑枝20 g, 寄生20 g, 鹿衔草10 g, 炒白扁豆10 g, 地龙10 g, 续断10 g。20剂水煎服, 服法如前。

2019年5月25日3诊: 腰部略有酸胀, 乏力见好, 便溏见轻, 小便仍有少许泡沫, 查体: TG 0.94 mmol/L, HDL-C 0.86 mmol/L, UA 501.78 μmol/L, 尿常规示PRO(+), 舌淡苔滑根部厚腻, 脉沉细。黄芪30 g, 炒白术20 g, 防风10 g, 地龙10 g, 蝉蜕10 g, 金樱子20 g, 山药20 g, 丹参20 g, 盐杜仲10 g, 槐花30 g, 麸炒枳壳20 g, 山慈菇10 g, 麸炒芡实20 g, 覆盆子10 g, 盐炒沙苑子20 g, 续断10 g。14剂水煎服, 服法如前。

随后1年中均以上述思路辨证用药。2020年8月28日复诊, 查体: 尿酸386.36 μmol/L, 24 h蛋白定量0.19 g/24 h, 肝功肾功正常。嘱定期复查即可。

按语: 患者5年前因经常熬夜, 饮食不规律, 加之体胖痰湿较重, 导致机体代谢紊乱而出现高尿酸血症、高脂血症, 初期几乎没有临床表现, 而未加以重视, 长期的高尿酸血症引起肾功能不全而出现蛋白尿和脚趾关节痛才重视并就诊求医。患者虽体胖, 实则脾虚不运水湿, 腰酸胀、畏寒乃肾阳不足, 水湿郁久化热, 成痰成瘀, 舌体略胖大色暗红苔水滑根部厚腻, 脉沉。理当辨证脾肾亏虚、湿浊阻滞。故用玉屏风散健脾; 失笑散活血化瘀; 泽泻、茯苓、萆薢渗湿化浊; 土茯苓、地肤子、山慈菇化湿解毒, 石菖蒲、佩兰醒脾化湿; 茵陈、秦艽清湿热, 炒白扁豆、炒薏苡仁增强健脾祛湿之力; 盐杜仲强腰肾; 泽兰活血利水。2诊, 脚趾关节仍疼且大便时溏, 加葛根升清阳以止泻, 加续断增强杜仲、寄生补肾强腰之功, 鹿衔草既能补肾之虚, 又能活血通络; 加地龙增强通络活血之力; 豨莶草祛风湿, 利筋骨, 解毒配合桑枝、地龙祛风湿、通经络之力更强; 川牛膝引血药下行。3诊, 金樱子、芡实治疗肾气亏虚, 下元不固的腰膝酸软。芡实、茯苓、萆薢合用补肾利湿, 分清化浊; 丹参增强活血之力; 槐花、麸炒枳壳宽肠清热利湿治疗蛋白尿; 覆盆子、盐炒沙苑子补肝肾, 以治腰酸胀痛。通过一年多的辨证治疗, 诸症明显见好, 舌脉正常, 查体正常, 达到临床痊愈。

5 小结

高尿酸血症发病较为隐匿, 往往容易被忽视, 一旦出现临床症状, 往往有"渴而凿井, 战而铸戈"之感。高尿酸血症不仅严重影响患者的生活质量, 还累及其他脏腑, 甚至危害人体的生命, 应早诊断早治疗。本文总结王耀光教授临床治疗高尿酸血症的整体思路, 高尿酸血症的病因病机为本虚标实证, 以肺脾肾虚, 湿热, 痰浊, 瘀血为标。临床以补肺脾肾, 清热利湿, 祛瘀化浊等辨证论治。同时对高尿酸相关疾病进行了总结, 尿酸性结石以湿热蕴积证为主治以清热利湿, 排石通淋; 高尿酸血症合并痛风按湿热蕴积证, 痰瘀阻滞证辨证, 治以清热利湿, 化痰活血通络, 化瘀止痛; 尿酸性肾病以浊毒闭阻证, 脾肾虚衰、湿毒弥漫证辨证, 治以活血通络止痛, 扶正补虚, 通腑泄浊。临床上应结合患者的具体临床表现辨证加减用药。