失眠障碍是指虽然睡眠机会和环境是合适的, 但仍然存在睡眠时间和(或)睡眠质量感到不满意的情况, 并引起相关的日间功能损害的一种主观体验。失眠障碍会降低患者的生活质量, 影响工作和事业发展, 甚至还会引发一些躯体和精神疾病, 已是需要迫切解决的心身问题^[1]。目前失眠障碍主要采取镇静催眠药治疗, 然而催眠药除了成瘾性、残留效应等问题外, 部分长期服用的患者还会引起诸多相关身体和精神问题, 长期危害令人担忧^[2-3]。美国睡眠医学会推荐认知行为疗法(CBT-I)为治疗失眠症的一线方法, 但在中国应用存在治疗局限和本土化等问题。此外国外的研究表明CBT-I治疗失眠时, 只有一半的患者能够坚持CBT-I的治疗建议, 高达40%的患者过早地退出了治疗^[4-5]。

中医心理在失眠症治疗方面具有潜在优势, 有很多散在理论、方法和技术亟待总结、发展和验证。本研究以满足临床需要和解决临床常见问题为切入点, 以治病求本为治疗理念, 以"勇者气行则已, 怯者则著而为病也"为治疗理论, 探索心胆气虚型失眠症对因治疗的方法。在基于抑郁症"胆主决断"的临床研究中证实了中医胆量训练对心胆气虚型抑郁症的改善作用^[6], 本研究将采用中医胆量训练的方法治疗心胆气虚型失眠症, 验证其临床疗效。

1 资料与方法 1.1 样本量的计算

样本量计算使用PASS15.0计算研究所需样本量。以治疗有效率为作研究的主要结局指标, 查阅文献[7]可知, 中药组的有效率为87.8%, 西药组的有效率为55.3%, 采用test for two proportion, 设定α=0.5(双侧), 统计检验效能1-β=0.90, 考虑失访以及拒访的情况20%计算, 最终至少需要的中医组和西医组研究对象各为40例, 总计至少纳入80例研究对象。

1.2 对象

在2017年9月-2019年1月期间, 于中国中医科学院广安门医院心理科门诊招募失眠障碍患者80例。由两名经验丰富的精神科医师对患者进行诊断和筛查。由独立的统计人员采用SPSS22.0软件得出随机数字序列表, 根据随机序列表制成随机卡, 用不透明的信封密封, 信封序号与卡片序号相同, 交由一名独立的研究人员保存。当患者签署知情同意书后, 研究人员按患者先后顺序将信封交给医生拆封处理, 按信封内卡显示的分组, 将患者分至心理治疗组和西药治疗组。为减少研究误差, 治疗医生不参与患者的评估以及后期数据的收集与统计。

诊断标准: 符合中医诊断标准(参照中华中医药学会发布, 中国中医药出版社2008年出版的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》)^[8]、心胆气虚证证候诊断标准(参考中医临床诊疗术语证候部分GB/T16751.2-1997)^[9]和西医诊断标准American Psychiatric Association出版社出版的《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-V-TR/美国精神障碍诊断与统计手册第五版》)^[10]。

入组标准: 1)符合失眠中西医诊断标准, 符合心胆气虚证证候诊断标准。2)PSQI得分大于7分。3)年龄18~70岁。4)文化程度为初中以上。5)无严重心、脑、肝、肾疾病及其他严重的躯体疾病。6)志愿参加, 签署知情同意书。

排除标准: 1)言语交流障碍(根据初步访谈、职业及受教育程度等综合判断)。2)无法连续8次参加心理干预者。3)血常规、肝肾功能、心电图及体格检查有明显异常者。4)失眠由精神心理疾病、酒精或药物所致者。5)失眠由发作性睡病、与呼吸相关的和生物节律紊乱或其他躯体疾病所致者。6)妊娠及哺乳期妇女。本研究还排除了使用其他中西安眠药物, 排除了其他精神疾患和压力控制等治疗失眠方法干预。

1.3 研究设计

招募的患者根据纳入排除标准, 选择自愿参加研究的患者为研究对象, 向其介绍研究目的、程序、可能的不适感和危险性, 并签署知情同意书。随机将80例患者分成胆量训练干预组(简称心理组)40例和西药对照组(简称西药组)40例, 心理组给予胆量训练干预, 西药组予佐匹克隆治疗, 干预时间为8周; 在治疗0、8周进行匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、多导睡眠监测(PSG)检查, 所有患者入组前后还需进行心电图、血常规、尿常规、肝肾功能检查, 将所有以上所得的数据进行统计分析。本研究在广安门医院进行, 研究通过了中国中医科学院广安门医院伦理委员会审查(2017-113-FY-02)。

1.4 干预方法

1) 佐匹克隆片: 对照组患者予佐匹克隆0.5~1片(每片7.5 mg), 根据情况调整用量, 于每晚睡前30 min服用; 佐匹克隆片为本院睡眠门诊常用的镇静催眠药, 属于短效镇静催眠药, 具有不良反应少, 依赖性及停药反应和失眠反跳现象更低的优点^[11]。除了上述优点, 心胆气虚型失眠症患者, 一般伴随睡眠焦虑、睡眠恐惧、对失眠的担心紧张程度较高, 因此多以入睡困难为主, 使用短效催眠药更合适。

2) 关键技术——中医胆量训练: 心理组予中医胆量训练干预, 每周1次, 每次60 min, 共8周。中医胆量训练秉承中医心理学的基本思想, 在入静状态下, 采用习以平惊法、移精变气法、情志相胜法、祝由法、言语开导法等疗法, 改善患者心胆虚怯状态, 进而治疗失眠是对中医传统方法的继承和创新发展。中医胆量训练主要是针对患者睡眠恐惧、人际恐惧、自然恐惧、冲突恐惧、莫名恐惧、适应力6个方面进行的干预。

主要操作介绍: ①睡眠恐惧干预: 失眠患者的睡眠恐惧主要源于患者的心胆气虚状态和胆怯的性格特点, 然而未知可以导致恐惧和焦虑^[12-13], 很多患者对什么是正常的睡眠并不了解^[14-15], 首先对患者进行睡眠常识干预, 患者对睡眠的科学思考和科学认识有助于其战胜失眠的恐惧, 即是中医理论思胜恐的过程, 需要对患者长期不良行为习惯进行矫正, 进行针对睡眠这一问题决断失常的认知和行为矫正, 可以从症状上缓解患者睡眠恐惧, 以及不合理的情绪和行为反应。这里借鉴西方认知行为治疗方法并有所改良, 不需要规范的睡眠日记及限制睡眠时间等, 重点是将患者认为失眠会对身体造成伤害的关注, 引入到对睡眠的认知改变和采取更合适的应对方式上来, 这是对中医理论移精变气方法的发展, 即将患者的注意力转移, 改变关注点。

② 人际恐惧、自然恐惧和冲突恐惧干预: 一般患者会提供以上3种类型恐惧的对象, 采用习以平惊发展而来的低阻抗意念导入疗法(TIP)意象式脱敏疗法^[16]进行干预, 主要是在低阻抗状态下, 营造和想象出恐惧的对象, 在想象状态下带着胆怯感做出虚拟的勇敢行为实践, 针对患者3种恐惧具体问题进行系统治疗, 更根本的治疗是对患者过去的刺激事件进行重新评估, 并在入静虚拟状态下进行缺失实践的补充。

③ 莫名恐惧干预: 莫名恐惧一般没有明确的恐惧对象, 而只是表现为紧张、担心、心慌、出汗、头痛等症状, 治疗主要采用肌肉紧张放松法、腹式呼吸法、音乐三线放松法、深化诱导入静放松法等进行治疗。放松方法也是中医理论中移精变气法的具体操作, 放松过程可以将患者的注意力从心理上的焦虑、恐惧感转移到可控的感受呼吸和身体部位的放松等方面上来。

④ 提高适应力: 提高睡眠环境适应力, 主要操作要点: 使用常用的"睡眠刺激适应诱导语"; "刺激-惊醒-安静-再入睡"诱导过程; 提高生活工作适应力。此外就是对患者过去的刺激事件进行重新评估, 并在催眠虚拟状态下进行缺失实践的补充。治疗中一直会运用言语开导的方法, 对患者进行鼓励、说服、劝告, 使其焦虑、恐惧得到缓解, 改善睡眠。

1.5 评估指标

1) 疗效评价标准: 采用临床常用的PSQI进行评估, 临床疗效以PSQI总分的减分率作为评价。PSQI用于评定患者近1个月的睡眠情况。由19个自评和5个他评条目构成, 其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分。18个条目组成7个成份, 每个成份按0~3等级计分, 各成份得分总和为PSQI总分, 总分范围为0~21, 得分越高, 代表睡眠越差。该量表是目前评估失眠症疗效的重要量表^[17-19]。减分率计算公式用(尼莫地平法): [(治疗前总积分-治疗后总积分)÷治疗前总积分]×100%。临床痊愈: 减分率≥ 75%;显效: 减分率 < 75%且≥ 50%;好转: 减分率 < 50%且≥ 25%;无效: 减分率 < 25%。参照1993年卫生部制定并颁布的《中药新药临床研究指导原则》的临床疗效判断标准, 以减分率≥ 25为有效, 减分率 < 25%为无效。

2) 客观睡眠情况评估: 分别于基线期、干预8周后对患者评价PSG, 比较客观治疗的变化以及两组差异。使用Embla多导睡眠设备, 记录患者的睡眠总时间(TST)、睡眠潜伏期(SOL)、睡眠效率(SE)、1期睡眠(N1)、2期睡眠(N2)、3期睡眠(N3)、快速眼动睡眠期(REM)、觉醒次数(AI)数据。PSG能客观地反映睡眠生理学参数, 睡眠监测环境需保持安静、舒适, 监测时间为晚9:30至次日晨6:30。

3) 安全性评价: 入组前后检查血、尿常规, 肝肾功能, 心电图, 评估治疗的安全性。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析, 计量资料符合正态分布的方差齐性采用均数±标准差(x±s)表示, 两组间比较采用独立样本t检验, 组间治疗前后比较采用配对t检验, 不符合正态分布的用中位数和四分位数间距[M(Q₂₅, Q₇₅)]表示, 组间比较采用两独立样本秩和检验, 治疗前后组内比较采用配对秩和检验, 计数资料采用例数、构成比或率表示, 组间比较采用χ²检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次研究共纳入80例失眠障碍患者, 心理治疗组完成33例, 脱落7例, 脱落率17.5%, 西药治疗组32例, 脱落8例, 脱落率为18.75%。72例患者中, 男18例, 女47例, 男女比例为1:2.61, 年龄21~62岁, 平均41.58岁, 病程4~132个月, 平均29.2个月, 教育程度以大学为主。见表 1。

2.1 人口学资料数据比较结果

对两组年龄、性别、受教育程度、病程、婚姻状况情况进行基线比较, 两组基线无统计学意义的差异(P>0.05), 具有可比性。见表 1。

2.2 两组PSQI数据基线、治疗前后结果比较

PSQI基线水平比较两组总分和各因子分无统计学差异(P > 0.05), 具有可比性。组间比较: 两组治疗后在睡眠质量、睡眠效率、催眠药物、日间功能、PSQI总分方面有差异(P < 0.05), 心理组优于西药组。组内比较: 西药组PSQI各个因子和总分都有统计学差异, 心理组催眠药物没有差异, 干预前后心理组都未使用安眠药, 心理组组内比较其他项目均有统计学差异(P < 0.05)。见表 2。

2.3 两组PSG数据基线、治疗前后结果比较

PSG基线水平比较两组总分和各因子分无统计学差异(P > 0.05), 具有可比性。组间比较: 两组治疗后在1期睡眠比例(N1%)、快速动眼睡眠比例(REM%)、AI方面有统计学差异(P < 0.05), 且心理组的N1%小于西药组, 心理组的REM%大于西药组, 心理组的觉醒次数少于西药组。

组内比较: 心理组治疗前后TST、SOL、SE、N1%、N2%、N3%、REM%、AI有统计学差异(P < 0.05);西药组TST、SOL、SE、N2%、N3%、AI有统计学差异(P < 0.05)。

从PSG结果可以看出心理组对心胆气虚型失眠症患者的睡眠结构有优化作用, 使患者的睡眠结构更接近正常人的睡眠结构, 西药组虽然也增加了睡眠时间, 提高了睡眠效率, 但是睡眠结构的优化并不理想, 而且增加了浅睡眠比例。见表 3。

2.4 两组临床疗效比较

心理组的临床疗效优西药组, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。

3 讨论

中医胆量训练秉承中医心理学的基本思想, 在入静状态下, 采用习以平惊法、移精变气法、情志相胜法、祝由法、言语开导法等疗法, 改善患者心胆虚怯状态, 进而治疗失眠。根据斯皮尔曼的模型, 失眠的过程受3种因素的调节: 易感因素、诱发因素和持续因素^[20]。失眠症患者存在一定的性格偏度, 现代睡眠医学认为担忧、思虑的心理既是失眠的易感因素, 也是导致失眠持续存在的维持因素^[21]。失眠症患者往往是由于过分关注睡眠, 并且对第2天的情况产生恐惧和顾虑的情绪而使病情恶化^[22], 所有这些都会增加觉醒从而干扰睡眠^[23-24]。心胆气虚型失眠症即是《中藏经》记载的"惕惕无眠", 心虚胆怯则决断失职, 胆虚而怯的个体多优柔寡断, 思虑善忧, 遇事即会紧张、甚至忧愁不解, 善惊易怯。胆气不足而导致中府不守, 谋虑决断的能力不足, 因此恐惧、惕惕不安, 难以决断, 出现失眠。心胆气虚患者具备担忧、思虑心理特点, 即现代睡眠医学中易感因素和维持因素。

Kuriyama K等^[25]2013年研究指出厌恶事件引起的恐惧伴失眠可以出现决断失常、并进一步加重失眠, 失眠体验作为新的厌恶事件导致失眠产生和加重, 如此恶性循环。恐惧使回忆变得模糊, 更多周围相关信息都可能被当成模糊记忆中的恐惧刺激而引起反应, 恐惧刺激条件增多、恐惧被泛化。这种恐惧泛化与初始记忆编码无关, 恐惧、失眠导致的模糊回忆使患者难以区分哪些是有害刺激、哪些是无害刺激, 以及哪些是新刺激、哪些是旧刺激, 这里的恐惧感即是中医理论的胆怯感, 即中医"胆主决断"中"胆"的功能异常, 难以区分伤害刺激和非伤害刺激、新刺激和旧刺激^[26-27], 即中医理论中的"决断"异常, 而决断异常的根本原因是胆怯。Dibbets^[28]的研究认为高水平的恐惧, 可以增加对消极信息的搜索, 产生消极的判断。失眠患者在经历失眠这一厌恶刺激时, 会变得担心、恐惧失眠, 影响了决断的准确性, 患者对与睡眠很多有关、无关的情况出现误判, 导致觉醒增加, 使患者的失眠持续、并很可能加重。

"胆主决断"与失眠关系密切。"胆主决断", 是指胆在情志活动过程中, 具有对自己和外界事物进行判断、作出反应的作用。明朝马莳在《黄帝内经素问注证发微》中提到所有的情志活动都需要胆的决断^[29]。心虽然主宰神明和一切精神意识活动, 但却不能自决, 需要借助胆来做出决断。所谓决断是决定和判断, 若胆虚而决断失常, 则精神意识活动都会出现问题。综上, 胆量训练可能主要是通过改善患者胆怯状态, 增强患者内在心理"正气", 促进患者的决断功能恢复正常, 即患者对外界事物的判断更符合实际, 达到"勇者气行则已", 截断了失眠, 恐惧, 恐惧又加重失眠, 失眠进一步加重的循环, 使睡眠向更加健康的方向发展。