中风又称脑卒中、卒中等, 其病势凶险, 具有起病急、变化快、如风邪善行数变的特点。中风先兆是指中风前出现的先兆症状表现, 常见为头痛、头晕、嗜睡、肢麻等, 其高发病率、病残率、病死率给家庭及社会带来巨大的经济和社会负担。"治未病"是中医学具有代表性的学术思想, 预防研究是解决脑卒中所带来的巨大危害的根本途径。对中风先兆的积极认知防治, 体现了中医"治未病"的思想, 目前针对中风先兆多集中在"风、火、痰、瘀"等病理因素的研究上, 王新陆教授革新了以往对血的辨证常基于血作为整体的基本物质这一认识基础, 在深化中医理论的基础上结合当代临床实践, 纳入血构成的改变这一因素, 提出血浊的概念, 丰富了血证的辨证内涵^[1]。中风先兆的病理变化包括脑体脑用、脑脉脑窍等诸多方面, 血浊所最终导致的脑脉病变是病理关键, 脑窍藏髓蕴育神机, 脑内窍之升降与脑外窍之出纳为神往来之通路, 同属脑用范畴, 体现在脑功能层面。本文基于血浊及脑窍理论探讨中风先兆的病因病机, 以期提高对中风先兆的辨治。

1 "血浊"理论浅识 1.1 血浊的概念

血浊是在内外因共同作用下造成的血液超过自清、自洁能力后所形成的一种病理状态, 血浊病理的重点在于血脉的病变, 包括血液成分状态的改变及血脉循行规律的逆乱^[2]。

1.2 血浊的生成

在中医思维中, 清浊为对意象的描述性词语, 清浊的取象来源可以是天地, 也可以是自然界的水, "清者为阳""清阳为天"表明清者具有天之阳的轻清透明之性, "浊者为阴""浊阴为地"言浊者具有地之稠厚、凝聚、晦暗的特点。而"气腾血沸, 清化为浊"是将气血与水沸腾的能量变化过程相拟, 论述了动而热的状态下, 运动的加速与混乱即为浊^[3]。人体基本构成物质或代谢产物在正常生理过程的介导下均有清浊的划分, 脾胃生化过程中, 营者, 水谷精微之性, 静而滋养, 为清; 卫者, 慓悍滑疾之性, 动而温煦, 为浊。清浊有序, 各有其道及注入之所, 为人体正常的生理表现, 《素问·阴阳应象大论》云: "清阳出上窍, 浊阴出下窍; 清阳发腠理, 浊阴走五脏; 清阳实四肢, 浊阴归六府", 清升而浊降、清注于阴而浊注于阳, 营行于脉中而卫行于脉外, 故能维持机体阴平阳秘、气血调和、五脏安定的状态, 如《灵枢·五乱》中云: "营卫相随, 阴阳已和, 清浊不相干, 如是则顺之而治。"当清浊运化通路逆乱, 或清者受污浊之邪扰动, 即为"清浊相干", 则易生变病, 《灵枢·阴阳清浊》有"清浊相干, 命曰乱气", 《灵枢·五乱》有"清浊相干, 乱于胸中, 是为大逆"等记载。

《四圣心源·阴阳变化》中云: "气含阴阳, 则有清浊, 清则浮升, 浊则沉降, 自然之性也……清浊之间, 是谓中气, 中气者, 阴阳升降之枢轴, 所谓土也。"可见, 人体清浊之气的循环往复, 脾胃中焦是升降之枢。而《灵枢·决气》曰: "中焦受气取汁, 变化而赤, 是谓血。"此血的生化过程中, 脾胃升清降浊和肺宣发肃降吸清呼浊的功能在此过程中发挥重要作用。除此之外, 《诸病源候论·虚劳精血出候》中云: "肾藏精, 精者, 血之所成也。"肾藏精, 精生髓, 髓化血。生成血的原始物质, 营气、津液、自然界清气、精髓等均涵清纯之性, 故人体清浊异动必然作用于血。

血生成和循环通路某个环节受到浊邪干扰, 皆可影响血的清纯之性, 而影响的干扰因素既可为外因由环境、饮食等外部而来, 也可因内因, 由气血津液精髓生化输布紊乱, 脏腑功能失调, 清浊逆乱所致。其一, 如今自然环境中混入对人类或其他生物有害的物质, 水污染、大气污染、土壤污染等均为不同古之病因的新的致病因素。当自然界中污浊之邪气随肺之清气入血或饮食不洁, 随脾胃运化入营入血, 均可使浊邪沉积血中。其二, 因精神情志因素导致气机失调, 则清浊气化之通路逆乱, 导致血行混乱的同时清浊之性亦受到干扰。其三, 不良生活习惯, 包括劳逸失度和饮食失宜两个方面, "劳则气耗""久卧伤气", 过劳过逸, 均可导致气血紊乱, 脏腑功能失常, 血之浊邪蓄积, 而过饱过饥, 饮食偏嗜, 即从血生成通路上影响血液清纯之性。造成血浊的发生。

张锡纯认为: "神明之体藏于脑, 神明之用发于心。"脑为神明之主宰, 而心因其主血脉的功能在神的生成及调节主宰生命活动上发挥重要作用。《灵枢·邪气脏腑病形第四》曰: "十二经脉、三百六十五络, 其血气皆上于面而走空窍。"血作为上达于脑窍重要的基础物质, 必须保持清纯之性。

2 脑窍理论 2.1 脑窍概说

《说文解字》云: "窍, 穴也, 空也。"孔洞即是窍的本义, 而窍在现代汉语中又有事情的关键、贯通等引申义, 如窍要、窍领天地等。《庄子·齐物论》云: "夫大块噫气, 其名为风, 是唯无作, 作则万窍怒呺", 可见, 窍为孔隙, 以空通为特点, 为天地、阴阳交互的关键媒介。而中医对人体之"窍"的概念可以从两个方面进行把握, 一是指视而可见之体表形态结构, 是人体与自然界相交互的通道, 如官窍、毛窍、乳窍等; 二是指生命活动一切贯通连接之所在, 是气机、信息转化、出入的枢纽, 如机窍、神窍等。脑为奇恒之腑, 似脏似腑, 中空有腔藏精气而不泄, 此即脑窍存焉, 脑窍是人体诸窍之主宰, 有广义和狭义之分, 广义的脑窍包括神窍和官窍, 狭义脑窍一般指神窍。眼耳口鼻位头面之表, 最先感觉外界信息, 为脑之门户, 五官七窍与脑窍一体而相通, 七窍将收集到的外界刺激, 通过感觉细胞-神经细胞达于脑, 视神经、听神经、嗅神经均为大脑的向外延续。同时, 面部七窍最直接地感受着自然界六气的变化, 外感六淫之气可直接伤及窍之本体或入里引起气机的紊乱和神志的改变。另一方面, 七窍是实物的器官, 其正常作用的发挥必须依赖脑神的支配, 中风病及中风先兆所涉及的脑窍范围即包涵神窍与官窍, 即广义脑窍。

2.2 脑窍生理 2.2.1 脑窍为神机透达之所, 必得髓之充养

脑由人体颅骨腔隙所包绕, 与脊椎中的髓相通, 为督脉, 足太阳膀胱经、足厥阴肝经所络属, 乃生命活动中枢, 能主宰和调节人体的生理活动, 主管精神感觉和运动。《说文解字》云: "脑, 头髓也。"脑以髓充其形, 《说文解字》亦云: "髓者, 骨中脂也。"髓的原始含义即为骨中脂状物质, 髓居骨空之中, 中医亦用骨空一词作为骨髓腔的别称, 脑髓、脊髓、骨髓、精髓悉属髓的范畴, 而在诸髓之中, 以脑所藏最多, 不同的髓犹如支流, 内在趋向一致, 同归于一处, 最终归属于脑, 故脑为髓之海^[4], 也因此, 通常将脑髓指代脑, 但除脑髓外, 脑仍包括脑膜、脑脉、脑络的腠理玄府等结构^[5], 精气血津液同为上聚于脑的营养物质。而脑与脑窍的关系可以从取象比类的思维中加以探究, 《素问·五藏别论》曰: "脑、髓、骨、脉、胆、女子胞, 地气之所生也, 皆藏于阴而象于地, 故藏而不泄, 名曰奇恒之府。"脑、髓象地属阴藏而不泄, 《礼·礼运》云: "地秉窍于山川。"《疏》谓: "地秉持于阴气, 为孔于山川以出纳其气。"象地属阴之脑髓蕴化神机, 主宰人的生命活动, 朱沛文《华洋藏象约编》概括曰: "夫居元首之内, 贯腰脊之中, 统领官骸, 联络关节, 为魂魄之穴宅, 性命之枢机, 脑髓是也。"而脑髓所蕴之神必赖脑窍沟通表里内外, 才能正常与体外进行信息和能量交流, 从而发挥神机作用, 一旦窍闭, 则神机失常, 正如《素问·六微旨大论篇》所云: "出入废则神机化灭。"同时, 山川孔窍又秉气于地之精髓, 时刻受地的滋养濡润, 脑窍功能的发挥亦依托于脑髓, 脑髓为实, 窍为虚, 两者一体同用, 有共同的生化基础, 相存相依, 不可分割, 髓海之髓在此生理作用下, 充养脑窍。神志化生亦有赖于精气血津液等物质的生化^[6], 肾精充足, 气血充盛, 津液相成, 则髓海充盛, 脑窍有所养, 则思维敏捷, 耳聪目明, 轻劲多力。

2.2.2 脑窍为清气通利之所, 必得营血为用

《易·乾·文言》曰: "本乎天者亲上, 本乎地者亲下。"脑窍位居人体最高而应天, 《素问·四气调神大论》曰: "天气, 清净光明者也, 藏德不止, 故不下也。"天气是最清净光明的象征, 其德性是健运不息, 即所谓"藏德不止", 脑窍的生理特性当清灵通畅。一者, 脑窍必秉受精之清者所化之髓、清阳之气及精华之血的滋养濡润, 《医林改错·脑髓说》中说: "精质之清者, 化而为髓, 由脊骨上行入脑, 名曰脑髓, 盛脑髓者, 名曰髓海。"脑髓为肾精之清者所化; 气秉精微清阳则聚而有神, 气受浊阴则散而无神; 血由水谷精微所化, 血清则神明, 血病则神损。"清者灵, 杂者钝", 濡养物质至精至纯, 充盈于窍, 则神思灵敏。二者, 出纳为窍的主要作用, 精微物质在脑窍动则神生, 故脑窍当以通为用, 《素问玄机原病式·火类》曰"人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为之用者, 皆升降出入之通利也, 有所闭塞, 不能为用也。"正常的升降出入方能维持精神神志的正常。《景岳全书·血证》提出: "故凡为七窍之灵, 为四肢之用, 为筋脉之柔和, 为肌肉之丰盛, 以至滋脏腑, 安神魂, 润颜色, 充营卫, 津液得以通行, 二阴得以通畅, 凡形质所在, 无非血之用也。"《灵枢·平人绝谷》曰: "血脉和利, 精神乃居", 强调了营血循行正常在神的生成中的重要作用。

3 脑窍病变与中风先兆的病机特征

中风先兆的病理因素有风、痰、瘀等, 但其病理产物的产生以血脉病变为病理枢纽, 王永炎^[7]提出, 中风先兆属"内风", 为"血中之风", 旋动之风夹血中素有之血瘀、痰浊, 顷刻失轴流即可发病。血中之风、痰、瘀为中风先兆的直接病理因素, 血浊则为痰壅、瘀阻、风动的病理基础, 从血浊状态认识中风先兆的发生可将中风前状态的观测前置, 《素问玄机原病式》中云: "血气者, 人之神, 不可不谨养", 脑窍是脑神出入的细小腔隙, 精、气、津、液均是血的产生过程中的关键物质, 其虚实变化、相互作用可对脑窍产生影响, 故气机调畅, 津液输布正常, 血脉和顺, 则气有所主, 液有所濡, 血有所养, 窍道通畅, 故而神志清晰, 思维敏捷; 反之, "窍闭为百病之由", 升降失和, 阴阳失调, 脏腑虚实, 气血逆乱, 官窍闭塞; 或血虚津亏、脏窍失和, 脑窍失养, 机窍壅塞; 或气滞、血瘀、痰阻、湿滞加重血浊阻塞脑窍, 脑气不通, 而产生头痛、眩晕等多种症状, 《金匮要略》亦记载"四肢九窍, 血脉相传、壅塞不通"为疾病产生的重要病机。

3.1 血浊扰清, 脑窍受阻

脑窍为清灵之处, 浊邪黏滞, 阻碍气机, 脑气不利, 或变生痰、湿、瘀、热毒等邪, 均可导致脑窍闭阻。轻者常表现为头昏沉, 目、鼻、耳排泄物及分泌物秽浊不清, 口气秽浊, 首如裹, 头痛, 头晕, 失眠, 健忘等功能异常, 血浊日久可进一步加重, 引发神志相关脏器的实质性病变。

3.2 血浊扰神, 脑窍失灵

《素问·六微旨大论》曰: "出入废则神机化灭, 升降息则气立孤危, 故非出入, 则无以生长壮老已; 非升降, 则无以生长化收藏。"神机灵动表现在人体气机规律协调的升降出入运动, 而气机规律协调与五脏阴阳调和密切相关。血浊为长期进展的致病因素, 其易阻气机。血浊伤心, 心气受损, 血行紊乱; 血浊伤肺, 肺失宣肃; 血浊伤脾, 升清降浊逆乱; 血浊伤肝, 疏泄失职; 血浊伤肾, 肾失摄纳。且五脏所伤, 不能很好地化生贮藏精气, 五脏神失调, 影响脑神功能的正常发挥。浊为阴邪, 《素问·阴阳应象大论》云"阳化气, 阴成形", 若血中浊邪为患, 血脉中水谷精微大量堆积, 则易损伤阳气。另外, 血浊日久变生它邪或郁而化热, 损伤人体阴气, 五脏阴阳气机升降紊乱, 脑神亦扰而不安, 如《素问·生气通天论》云"阴不胜其阳, 则脉流薄疾, 并乃狂; 阳不胜其阴, 则五藏气争, 九窍不通。"《灵枢·调经论》亦曰: "血并于上, 气并于下, 乱而善忘。"故血浊为脏腑气机失调, 人体阴阳失衡, 导致窍之出入升降不利, 脑神受扰的病理基础。

3.3 血浊伤正, 脑窍失养

浊为阴邪, 存于营血之中, 胶着难去, 久之必伤正而致虚。血浊可直接入脑, 造成髓伤, 髓功能障碍^[8], 张锡纯在《医学衷中参西录》中提出: "血之充于脑者过少, 无以养其脑髓神经, 更有甚者, 脑络瘀阻可直接损伤脑髓, 使脑髓空虚", 说明血浊影响正常血液对脑髓的濡养功能, 同时, 血浊日久变生的它邪阻塞脑窍, 气血注于高巅受阻, 脑髓亦受损伤, 出现善忘、头痛、眼花、耳鸣等。清朝张璐在《张氏医通》中指出, 脾胃升清降浊失常是血之浊邪形成的重要环节, 头面诸窍布满脾胃水谷精微所化生的清阳之气, 血浊内生壅阻脑窍的同时, 头面之窦窍亦失所养。

4 结语

中医在中风治未病方面疗效突出、优势显著。尤其中风先兆典型症状发生前, 存在超质量、嗜好烟酒、高血压病、糖尿病等危险因素的阶段, 临床症状不突出, 常常忽视其病理状态的出现。基于对脑窍生理的认识及血浊致脑窍疾病的病理探讨, 指导中风先兆的预防、治疗原则当谨守病机, 注重清化血浊, 并以调神通窍, 荣养脑髓, 对中风的发生达到未病先防、既病防变的目的。