膝骨关节炎（KOA）是好发于中老年人的慢性退行性骨关节病^[1]，发病机制尚不完全明确，中国健康与养老追踪调查数据显示症状性KOA的发病率高达8.1%^[2]。《骨关节炎诊疗指南（2018版）》提出了KOA金字塔型的阶梯分级治疗模式^[3]，射频疗法作为微创治疗技术近年被广泛报道^[4-6]用于KOA的治疗，这些报道主要依据现代解剖学选取膝周神经、关节腔或经筋理论指导下选取患膝局部经筋病灶点（阿是穴）作为治疗点。本前瞻性随机对照临床研究是在推拿、中药塌渍和功能锻炼的基础上分别予以经筋整体观下超声引导射频针刺髋膝踝关节周围的经筋病灶点和传统电针治疗早中期KOA，对两组KOA患者的步态进行康复评估，并进行对比，以期发现更有效的治疗新方法，现报告如下。

1 临床资料 1.1 一般资料

本研究病例均来自于德阳市中西医结合医院康复科病房2019年7月—2020年7月收治的单膝早中期KOA患者，共纳入病例60例，经随机数值表法分为射频组和电针组，每组30例。招募30例年龄为40~80岁的正常受试者，经过临床检查排除KOA，所有患者和正常受试者在研究前充分了解本研究有关内容后自愿参与，签署知情同意书。本研究经德阳市中西医结合医院伦理委员会审批（No.2019-020）。

1.2 诊断标准

按照2018年版中华医学会关节外科组《骨关节炎诊疗指南》^[7]制定：1）近1个月内膝关节反复疼痛。2）X线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节边缘骨赘形成。3）年龄≥50岁。4）晨僵≤30 min。5）活动时有骨摩擦音（感）。满足1）以及2）3）4）5）中的任意2条，即可诊断KOA。临床分期标准按照X线片Kellgreg-Lawrence分级^[8]：Ⅰ级为关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级为有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级为关节间隙明显变窄，中等量骨赘，有硬化改变；Ⅳ级为关节间隙明显变窄严重硬化改变及明显畸形，大量骨赘。Ⅰ级属于早期病变，Ⅱ级和Ⅲ级属于中期病变，Ⅳ级属于晚期病变。

1.3 纳入标准

1）临床分期属于早、中期的单膝KOA患者。2）年龄40~80岁。3）患者自愿参与并签署知情同意书。4）能独立行走。

1.4 排除标准

1）关节腔内明显积液或关节内游离体者。2）膝周或全身存在感染者。3）诸如风湿与类风湿性关节炎、关节内肿瘤等其他膝关节疼痛性病变者。4）严重内科疾病发作期者。5）试验前3周内采用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素治疗者。6）既往有盐酸利多卡因过敏史者。7）体内有起搏器者。

1.5 脱落和剔除标准

1）退出试验者。2）不按研究方案接受治疗者。

2 治疗方法

两组患者除接受主要治疗外，均予以推拿手法和中药塌渍基础治疗，同时指导患者股四头肌等张收缩训练、抗阻训练等功能锻炼，每日1次，由经过统一培训且考核合格的同一组治疗师完成。

2.1 射频组

给予超声引导射频针刺治疗。1）取穴：参照薛立功主编的《中国经筋学》^[9]及《经筋理论临床疼痛诊疗学》^[10]，基于经筋整体观，对膝部经筋痹病（KOA）密切相关的足三阳经筋及足三阴经筋的经筋病灶点按膝周、髋周、踝周的顺序进行压痛检查。医者用左手拇指指腹从一侧轻轻固定检查部位，右手拇指指腹去点压、推挤、循按、提寻，一般压痛为“+”，明显压痛为“++”，受检者皱眉呼痛为“+++”，受检者疼痛拒按为“++++”，可循经触摸到形态、大小、硬度不尽相同的筋病灶点阳性反应实质物质。选取压痛为“+++”和“++++”的结筋病灶点作为射频针刺治疗点。与KOA密切相关的膝周经筋病灶点主要有膝关次、委阳次、委中次、浮郗次、髌下、髌上、鹤顶次、胫骨结节、髎膝间、血海次等；髋周主要有健胯次、维道次、髀关下、五枢次、阴廉次、中空次、环跳次等经筋病灶点；踝周主要有丰隆次、光明次、申脉次、公孙次、解溪次、照海次等经筋病灶点。

2）操作方法：对所选取的结筋病灶点按膝周、髋周、踝周顺序经行治疗，根据不同部位的经筋病灶点选择相适宜的体位。在本院高年资超声科医师指导下采用彩色超声诊断系统（深圳华声医疗技术服务有限公司，规格型号：Navix，生产许可证编号：粤食药监械生产许20122302号），选择肌骨模式，打开中位线，令经筋病灶点体表定位点位于中位线上，观察超声声像，经筋病灶点在超声下常表现为肌束膜回声增强、肌束膜增厚、滑膜增厚、滑囊积液、韧带和肌腱回声信号改变等异常^[11-13]，见图 1。

射频穿刺针针刺靶点参照《中国经筋学》所论述的经筋病灶点解剖位置结合经筋病灶点超声下异常信号改变的位置来确定，超声动态观察下设计射频穿刺针针刺路径确定皮肤进针点，进针点一般在经筋病灶点体表定位点旁开2~4 cm处，确定的进针点既要避免穿刺针在穿刺路径上损伤重要的血管和神经，又要便于超声引导操作。常规消毒、铺巾，适量0.5%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147）局部麻醉，超声引导下平面内进针，将规格为20 G（头端裸露5 mm、长100 mm）的射频穿刺针（西安灭菌消毒设备制造公司生产，标准编号：YZB/国2887-2011）针刺抵达确定的针刺靶点上，射频电极针一端连接射频控温热凝仪（西安灭菌消毒设备制造公司生产，产品型号：XJ-03；标准编码：YZB/国3903-25-2004），先后采用电流频率50 Hz、电压1.0~1.5 V感觉刺激及频率2 Hz、电压1.0~1.5 V运动刺激，在不引起肌肉抽动和感觉异常的情况下，认定射频穿刺针裸露端不靠近神经。

先实施射频脉冲、温度42 ℃、脉宽20 m、频率2 Hz、持续时间120 s，然后实施射频热凝，温度50 ℃、持续时间为50 s^[14]，若射频穿刺针尖位于关节腔内则只实施射频脉冲。射频脉冲中，若脉冲电诱发患者不能忍受的剧烈疼痛时，则需小幅度调整穿刺针针尖的位置，使患者可耐受为度，且在射频热凝之前需再次感觉和运动刺激，确保射频穿刺针工作端不靠近神经。治疗结束后，拔出射频穿刺针，按压止血3 min，针眼无出血后予无菌敷贴覆盖。嘱患者治疗部位72 h内禁止污染，避免感染，依据需治疗的经筋病灶点总数，每次治疗4~8个点（可找到8个及以上治疗点，若无，则取所找到的治疗点分两次治疗即可），每周1次，共治疗2周，均由同一组手术医生完成。

2.2 电针组

给予常规电针治疗。1）取穴：参考詹红生主编《中西医结合骨伤科学》中膝骨关节病针灸处方^[15]，以局部阿是穴为主，选取患侧梁丘、血海、内膝眼、外膝眼、阳陵泉、足三里穴。2）操作方法：采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针，皮肤消毒，常规手法针刺得气后，取3组连通华佗牌SDZ-Ⅱ型电针仪[苏州医疗用品厂有限公司生产，注册证号：苏食药监械（准）字2013第2270611号]，设定为连续波，调节电流强度至患者可耐受同时有舒适感，治疗20 min，每日1次，每周连续治疗6次，共治疗2周，均由同组针灸医生完成。

3 疗效观察 3.1 评估方法

采用深圳行正科技有限公司生产的动态步态体态分析系统（型号：Right Gait & Posture-Medical 3.0），见图 2。该系统的步态分析模块基于专业级算法，可动态采集穿戴者足部基础数据，实时显示足部运动姿态，目前已经有百万级训练数据。选取大小适中的鞋垫，安装好数据获取端模块，见图 3。评定者指导患者将鞋垫安放于自己平底鞋里，根据移动控制端界面提示，指令患者在平路以自然步态和正常速度行走1 min，收集自动上传至后台算法层的数据进行评定分析。

3.2 观察指标

对30例正常受试者和两组患者治疗前后、治疗结束后1个月从步态追踪、摆动分析、支撑分析、微观动作分析4个方面9项指标进行步态评估。

3.2.1 步态追踪

步态追踪包括对称性、标准度两个方面，分为3个等级：良好、一般、较差，对称性和标准度是肌力平衡状况、协调性的重要衡量指标。

3.2.2 摆动分析

摆动分析包括平均步幅、最大步高、摆动速度3个方面。一个步幅是同侧下肢两个连续的初始着地之间的阶段，每个步幅中包括两个步长；最大步高是足中部离地的最大高度；摆动速度是摆动相中脚的最大摆动速度，通常是步速的3倍以上。

3.2.3 支撑分析

本研究评估脚着地时地面对其的最大冲击力及双支撑相，计算双下肢的最大冲击力差值，设差值=较大侧值—较小侧值；双支撑相指在一侧足跟抬起至足尖向下蹬踏离开地面的时间内，另一侧足跟着地至全足着地，这段时间产生的双足同时着地阶段，本研究观察该阶段占一个步态周期的比值。

3.2.4 微观动作分析

微观动作分析主要包括着地仰角、离地仰角两个方面。着地仰角是足部着地时与地面的夹角；离地仰角是足部离开地面时与地面的夹角。

3.3 统计学方法

采用IBM SPSS Statistcs 23.0进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组患者重复测量资料采用重复测量方差分析，两组患者与正常组组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位距[M（P₂₅，P₇₅）]表示，采用非参数检验分析；计数资料用构成比表示，组间比较采用χ²检验，P < 0.05为差异具有统计意义。

3.4 结果 3.4.1 两组患者一般资料比较

纳入研究的60例患者均完成此次临床研究，未出现脱落，30例正常受试者，平均年龄（54.9±8.2）岁，男11例，女19例。两组患者的年龄、性别、体重指数（BMI）、X线分级、病程差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表 1。

3.4.2 两组患者治疗前后、治疗结束后1个月及正常组的步态追踪比较

治疗前，两组患者对称性和标准度等级分布差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性；治疗后及治疗结束后1个月，两组患者的对称性和标准度等级分布优于本组治疗前（P < 0.05），两组患者的对称性和标准度等级分布差于正常组（P < 0.05），较同时间电针组，射频组的对称性等级分布更优（P < 0.05），标准度等级分布差异无统计学意义（P > 0.05），见表 2。

3.4.3 两组患者治疗前后、治疗结束后1个月及正常组的步态摆动分析比较

两组患者治疗前、后平均步幅、最大步高和摆动速度重复测量方差分析，平均步幅、最大步高组别和时间具有交互作用，且交互作用具有统计学意义（P < 0.05），摆动速度组别和时间无交互作用，交互作用无统计学意义（P > 0.05），对组别和时间的单独效应分别进行分析。

组间比较，治疗前两组患者的平均步幅、最大步高和摆动速度比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后和治疗结束后1个月，射频组患者的平均步幅、最大步高和摆动速度均高于电针组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。

组内比较，电针组和射频组治疗后和治疗结束后个1月的平均步幅、最大步高和摆动速度均高于本组治疗前，差异具有统计学意义（P < 0.05）。

治疗后和治疗结束后1个月，电针组和射频组的平均步幅、最大步高和摆动速度均低于正常组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。

3.4.4 两组患者治疗前后、治疗结束后1个月及正常组的步态支撑分析比较

两组患者治疗前、后的双足冲击力差值、双支撑相重复测量方差分析，双足冲击力差值和双足支撑相组别和时间无交互作用，交互作用无统计学意义（P > 0.05），对组别和时间的单独效应分别进行分析。

组间比较，治疗前两组患者的双足冲击力差值和双支撑相差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后和治疗结束后1个月，射频组的双足冲击力差值低于同时间的电针组，差异具有统计学意义（P < 0.05），射频组和电针组治疗后、治疗结束后1个月双支撑相比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

组内比较，射频组治疗后和治疗结束后1个月的双足冲击力差值和双支撑相均低于本组治疗前，差异具有统计学意义（P < 0.05）；电针组治疗后和治疗结束后1个月的双足冲击力差值低于本组治疗前比较，差异具有统计学意义（P < 0.05）；电针组治疗后双支撑相与本组治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），电针组治疗结束后1个月双支撑相低于本组治疗前，差异具有统计学意义（P < 0.05）。

治疗后和治疗结束后1个月，电针组和射频组的双足冲击力差值、双支撑相均低于正常组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 4。

3.4.5 两组患者治疗前后、治疗后1个月及正常组的步态微观动作分析比较

两组患者治疗前、后的着地仰角、离地仰角测量方差分析，着地仰角组别和时间有交互作用，交互作用具有统计学意义（P < 0.05），离地仰角组别和时间无交互作用，交互作用具无统计学意义（P > 0.05），对组别和时间的单独效应分别进行分析。

组间比较，治疗前两组患者的着地仰角、离地仰角差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后和治疗结束后1个月，射频组的着地仰角、离地仰角均大于同时间的电针组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。

组内比较，治疗后及治疗后1个月，电针组的着地仰角与本组治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），电针组的离地仰角大于本组治疗前，差异具有统计学意义（P < 0.05）；治疗后及治疗结束后1个月，射频组的着地仰角和离地仰角均大于本组治疗前，差异具有统计学意义（P < 0.05）。

治疗后和治疗结束后1个月，两组患者的着地仰角、离地仰角均小于正常组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 5。

4 讨论

KOA属于中医“骨痹”范畴，中医认为其病变规律为先筋后骨，经筋病变始终贯穿在KOA整个发病进程中^[16]。中医的整体观念很早就认识到了膝痹与髋部有密切关系。现代经筋理论认为力通过经筋作用于骨，下肢经筋病变必然会导致下肢生物力学的改变，日积月累会导致膝关节病变，而膝关节病变又会加剧通过膝关节的下肢力线的改变，使髋膝踝周的经筋产生代偿，出现经筋病灶点，进而加重膝关节的症状，形成恶性循环^[17]。国外肌筋膜链理论认为肌筋膜链任何一处持久拉力都可能导致整体结构的失衡^[18]。基于上述理论，本研究中在经筋整体观指导下选取患肢髋膝踝关节周围的经筋病灶点，并在超声可视下精准射频针刺，以期通过调节患肢生物力学平衡达到缓解疼痛、改善膝关节功能、提高步行能力的目的。

本研究采用的动态步态体态分析系统（型号：Right Gait & Posture-Medical3.0）操作简单，可获取患者完整准确的步态资料进行分析。研究显示射频针刺组的步态对称性和双足冲击力差值的改善优于电针组治疗，提示在推拿、中药塌渍和功能锻炼的基础上超声引导射频针刺对KOA患者的肌力平衡、协调性有较好的改善作用，在推拿、中药塌渍和功能锻炼的基础上超声引导射频针刺治疗和电针治疗均可显著提高KOA患者的步行能力，但超声引导射频针刺更优。

本研究显示KOA患者的着地仰角和离地仰角较正常组显著偏低，提示KOA患者相关的肌肉链皆可能存在功能障碍，因此临床上在治疗KOA时不能只注重膝关节局部。研究结果显示治疗后及治疗结束后1个月两组患者的步态仍未达到正常人标准，可能是由于下肢肌肉运动的协调性和膝关节的内外力矩并没有恢复正常^[19]，在治疗KOA时不能只注重疼痛、关节活动度等临床的评价，而需要临床评价结合步态分析，指导步态纠正，患者才会有更好的预后。