根据世界卫生组织（WHO）和美国心理协会（APA）的定义，遗尿症是指5岁以上的儿童在除外了器质性病变的前提下，出现的每周两次以上的夜间尿床，且症状持续3个月以上^[1-2]。依据地区和调查年龄的不同，该病的患病率波动在3.8%~18.9%^[3]。在中国5~18岁儿童的患病率为4.1%~7.9%，且在过去10年间呈明显上升趋势^[4-5]。该病的发病机制主要与抗利尿激素夜间分泌不足、功能性膀胱容量减少和觉醒障碍有关^[6]。西医治疗主要包括行为治疗、报警器治疗和药物治疗，常用药物包括去氨加压素、抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药和5-羟色胺再摄取抑制剂。然而，研究结果^[7-8]显示，多存在治疗效果不佳、依从性差、不良事件多等问题。

由于当前西医的治疗手段无法满足患儿及家长的需求，很多儿童转而寻求中医药治疗。有研究显示，针刺治疗儿童遗尿症有效^[9-11]。但1项发表在Cochrane协作网的Meta分析则显示，现有存在证据不足以证实针刺疗法对儿童遗尿症的治疗有效性^[12]。鉴于当前关于针刺疗法治疗儿童遗尿症的循证医学证据尚无定论，本文对针刺治疗儿童遗尿症的疗效和安全性进行Meta分析，以期为临床应用提供证据参考。

1 资料与方法 1.1 研究纳入与排除标准 1.1.1 研究类型

本系统评价仅纳入随机对照临床试验，排除了半随机临床试验和观察性研究（队列研究、病例对照研究，和横断面研究），未限定盲法，亦未限定出版状态和语言。

1.1.2 研究对象

根据WHO^[1]和APA^[2]的诊断标准，符合遗尿症的患者，年龄在5~21岁之间，性别、种族不限。

1.1.3 干预措施

试验组设定为针刺疗法，包括传统针刺、电针、耳针、激光针、经皮穴位电刺激等；对照组设定为安慰针刺、假针刺及药物治疗（包括西药、中成药和中草药）。

1.1.4 结局指标

1）主要结局指标：治愈率（治愈标准：临床症状缓解90%以上）。2）次要结局指标：①每周平均遗尿次数的变化值；②不良事件发生率。

1.2 文献检索 1.2.1 检索资源

实施无语言及出版状态限制的检索方式，检索时限：数据库建库日期至2021年8月12日。电子检索包括：1）基于Cochrane Library检索Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）。2）基于Pubmed检索MEDLINE。3）基于Ovid检索EMBASE。4）中国生物医学文献数据库（CBM）。5）中国知网（CNKI）。6）万方医学数据库。7）维普数据库。8）ClinicalTrials.gov（http://clinicaltrials.gov/）。9）The World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform（WHO ICTRP）（apps.who.int/trialsearch/）。其他资源检索包括：1）美国泌尿外科协会（AUA）年会会议摘要（2017—2021年）。2）国际尿控学会（ICS）年会会议摘要（2017—2021年）。

1.2.2 检索策略

在制定检索策略时，包括3个部分内容：1）随机对照试验的限定词，参照Cochrane Handbook 5.1制定。2）定义疾病的限制词。3）定义干预方式的限制词。所有检索均采用主题词与自由词相结合的方式进行。英文检索词包括：Acupuncture、Nocturnal enuresis、bed-wetting等；中文检索词包括：针刺、遗尿、尿床等。

1.3 评价方法 1.3.1 文献筛选

检索后的文献应用Endnote软件（Version 8.0）进行管理，分别由两位评价者独立地依照纳入标准分别对检索出的临床试验进行筛查与鉴定。先对文献的题目、摘要进行筛查，对于潜在的相关文献则进行全文阅读，进一步筛选符合纳入标准的文献。在文献筛选过程中，评价者间的分歧由第三者仲裁来解决。

1.3.2 方法学质量评价

由两位评价者采用Cochrane的风险与偏倚评价工具分别对每项研究进行方法学评价，如有分歧则通过第三者仲裁。Cochrane的风险与偏倚评价工具评价内容包括：1）对随机方法正确性的判断来评价选择偏倚。2）对分配隐藏的判断评价选择偏倚。3）对受试者盲法实施的判断评价实施偏倚。4）对评价者盲法实施判断评价测量偏倚。5）对结局数据缺失判断评价损耗偏倚。6）对选择性报告情况判断来评价报告偏倚。7）其他偏倚评价。

1.3.3 资料提取

两名评价者分别对数据进行提取，并填写数据提取表，两者间的分歧由第三者仲裁来解决。

1.3.4 数据分析

当数据具有相似性，能够合并时采用Cochrane协作网提供的Revman5.3软件进行Meta分析，否则仅进行描述性分析。二分类变量采用比值比（OR），配合95% 置信区间（CI）进行描述；连续变量采用均数差（MD）配合95%CI进行描述，以α=0.05作为检验水准。对于不同研究间的异质性采用Cochrane Q检验，并通过I²来判断异质性大小，如I²≤50%时，表明不同研究间异质性较小，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则采用随机效应模型进行Meta分析。对于纳入研究存在较高的异质性时，通过亚组分析的方法进一步探索异质性的来源。

2 结果 2.1 文献检索结果

根据检索策略，初步检索出文献988篇。去除重复文献后剩余363篇，对文献的标题和摘要进行阅读评价后，排除了332篇。随后，对余下的31篇文献进行全文阅读后，进一步排除20篇文献。其中，12篇文献的研究设计不符，5篇文献的研究人群不符，2篇文献的结局测量指标不符，另有1篇文献仅有摘要，无法提供足够的数据进行分析。最终纳入11项临床研究。其中，5项以英文发表，6项以中文发表。纳入研究的流程见图 1，纳入研究的基本特征见表 1。

2.2 纳入研究基本特征

最终纳入11项研究^[13-23]均为随机对照临床试验。纳入研究中，病例数量最少为29例，最多为250例，总共1 103例，年龄在5~21岁，均为确诊为遗尿症的患者。此外，5项研究采用针刺与西药去氨加压素进行比较，2项采用针刺与安慰针刺进行比较，另外4项采用针刺与中成药或中草药进行比较。在纳入研究中，10项研究报告了遗尿的治愈率，4项研究比较了治疗前后每周评价遗尿次数的变化，6项研究比较了不同治疗组间不良事件的发生率。

2.3 方法学质量评价

1）选择偏倚：所有研究均报告采用随机分组，仅有5项研究具体描述了随机方法，但均未提到分配隐藏。2）实施偏倚：仅有2项研究采用了单盲设计，并采用安慰针刺作为对照，另外9项研究均未引入盲法。3）测量偏倚：所有研究的测量指标均为客观指标，因此具有较小的测量偏倚风险。4）损耗偏倚：所有研究的失访、丢失或退出率均小于10%，因而具有较小的损耗偏倚风险。5）报告偏倚：所有研究均无计划书发表，无法评价其报告偏倚。6）发表偏倚：在分析针灸组与对照组的治愈率指标时，纳入研究达到10篇，故在Revman 5.3中在随机效应模型下采用漏斗图评价其发表偏倚，可见各项纳入研究分布对称性较差，存在一定的发表偏倚。纳入的研究的风险与偏倚详见图 2、3。

2.4 结局指标分析结果 2.4.1 有效性

1）遗尿症的治愈率：共纳入10项研究，包括984例患者。Meta分析结果显示，针刺组的治愈率高于对照组[OR=2.43，95%CI（1.37，4.29），P=0.002，I²=69%]，差异有统计学意义。由于不同研究间异质性较高，依据对照组的不同治疗方式进行亚组分析结果显示，针刺组的治愈率显著高于中药组[OR=1.69，95%CI（1.12，2.55），P=0.01，I²=0]，但针刺组对比西药去氨加压素组治愈率无统计学差异[OR=2.52，95%CI（0.87，7.32），P=0.09，I²=81%]，见图 4。单项研究结果提示，针刺组的治愈率显著高于安慰针刺组[OR=9.14，95%CI（2.46，33.92），P=0.000 9]。亚组分析结果显示异质性主要来源于那些针刺与西药治疗对比的临床研究。

2）每周平均遗尿次数变化值：共纳入4项研究，包括486例患者。Meta分析结果显示，针刺组在改善患儿每周平均遗尿次数方面与对照组疗效无统计学差异[MD=-0.93，95%CI（-1.95，0.09），P=0.07，I²=87%]。由于不同研究间异质性较高，依据对照方式的不同进行亚组分析结果显示，针刺组对比安慰针刺组能有效地降低患者每周遗尿次数[MD=-1.49，95%CI（-2.26，-0.72），P=0.000 2，I²=0%]，但与西药去氨加压素相比无显著性差异[MD=-0.51，95%CI（-1.93，0.92），P=0.49，I²=92%]，见图 5。亚组分析结果显示异质性主要来源于那些针刺与西药治疗对比的临床研究。

2.4.2 安全性

总共6项研究报告了不良事件的结局指标，包括362例患者。Meta分析结果显示，针刺组与对照组在不良事件发生率方面无统计学差异[OR=0.62，95%CI（0.04，8.72），P=0.72]，见图 6。

3 讨论

遗尿症是儿童中一种常见的疾病，严重影响着患儿的心理发展。针刺疗法作为中医学的重要组成部分，对于许多泌尿系统疾病的疗效已经在西方国家得到泌尿外科医生的认可^[24]。近年来，应用针刺疗法治疗儿童遗尿的临床研究日益增多，但尚无一致性结论。因此，有必要应用循证医学手段重新评估针刺疗法的疗效和安全性，为治疗儿童遗尿症提供循证医学证据。

通过本项研究，发现在与中药或安慰针刺对比时，针刺疗法具有更高的治愈率。在降低患儿遗尿发作次数方面，针刺疗法比安慰针刺更有效。但无论是治愈率还是降低患儿遗尿发作次数，针刺与西药去氨加压素都有相似的疗效。此外，针刺疗法与其他疗法具有相似的不良事件发生率。

对于疗效指标，不同纳入研究之间表现出较高的异质性，亚组分析结果显示异质性可能主要来源于针刺组与西药组进行对比的临床研究。分析潜在原因可能与不同研究中针刺干预方式的不同和穴位选择的差异，以及对照组药物剂量的差异等有关。

两项既往发表的系统评价与Meta分析结果显示，在儿童遗尿的治愈率方面，针刺治疗与西药治疗疗效相似^{[11, 25]}。本研究结果与之相符合。另1项Meta分析显示了与本研究相似的结果^[26]，但其所纳入研究的干预方式既包括针刺治疗、电针、激光针等，还包括了穴位埋线和穴位注射。由于穴位埋线和穴位注射这些干预方式对人体穴位的影响除了针刺治疗的物理刺激之外，还可能涉及植入物或药物对人体的化学性刺激，因而这些混杂因素可能造成一定的偏倚。本研究则将这些可能涉及化学性刺激的干预方式排除在外，力图能够更准确地评价针刺治疗的效果。

本研究的局限性在于纳入研究的方法学质量仍存在一定的不足，尽管均采用了随机、对照的方法，但仅有1项研究实施了盲法，其它研究均未设盲。此外，有超过一半的研究未对随机化的方法进行描述，且所有研究均未提及分配隐藏情况。因而，根据Cochrane Handbook的偏倚风险评估，多数研究存在“风险不明”，方法学质量相对偏低，在一定程度上限制了研究结果的可靠性。

4 结论

本系统评价的结果提示，针刺疗法在对儿童遗尿症的治愈率方面较中药及安慰针刺更有效，但与西药相似；在改善患儿每周平均遗尿次数方面，针刺比安慰针刺有更好的疗效，且针刺具有与这些疗法相似的安全性。同时，由于受到纳入研究质量的限制，所得结论仍有待于在更多高质量的研究中得到进一步的验证。