慢性肾小球肾炎（CGN）是多种原因造成的肾小球免疫疾病，其病理类型多样，病情迁延，可有不同程度的肾功能减退，并最终将发展成肾衰竭^[1]。因此中医将CGN多归为“尿浊”“血尿”“水肿”“虚劳”等疾病范畴。近年来的研究表明，临床治疗中，中医药在降低激素和细胞毒性药物毒副作用、延缓疾病进展、防止复发中发挥了独特优势。但临床中医治疗时，许多医者过于强调某一症状或某一病因的作用，往往导致治疗效果不甚理想。檀金川教授长期从事中医肾病临床工作，在多年的慢性肾炎治疗中提出了宏观辨病、微观辨证、阶段论治的诊疗思想。

1 宏观辨病

病，是指从疾病的发展全过程中，表现出的疾病特有的发展规律和变化特点，因此宏观辨病是指临床当中根据疾病发展的全过程诊断疾病名称的过程。檀教授认为辨病诊治思想一方面主要是指西医辨病，其中主要包括4个层面的含义：1）临床表现分型。2）病因分型。3）病理分型。4）功能分型。如：CGN、原发性IgA肾病、肾功能正常。另一方面主要是指中医的辨病思维，包括中医病因、病机、病位等，不同的中医学家多有不同的思想，有“从风论治”“从湿热论治”“从瘀血论治”等。

1.1 辨病位

关于本病的病位，檀教授认为CGN病位多在肺、脾、肾、肝，4脏之间相互影响又有所偏重。肾为先天之本，正如《诸病源候论》所载：“虚劳尿精者，肾气衰弱故也。”脾为后天之本，主运化，《医经精义》提到：“脾土能制肾水，所以封藏肾气也”，说明脾虚也可导致肾的封藏功能减退。因此檀教授认为，病位虽在肺脾肾肝4脏中，但以脾肾为主，尤以肾为关键，因久病入络，所以又以肾络为重点。

1.2 辨病因病机

根据患者的发病情况不同，病因病机也不同，但檀教授认为多以肺脾肾3脏的虚损为主，湿热痰瘀风为标。《素问经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《医学纲目》中有：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余为溲。”因此，肺失通调，脾失健运，肝失疏泄，肾失开阖，三焦气化失司，是本病的基本病机。肺主一身之气；脾主运化，水精四布，中央土以灌四旁；肝主疏泄，调畅气机；肾主水，调节全身津液代谢。肺脾肝肾4脏一脏虚损或一脏受邪，最终可导致精微物质直趋而下，从尿中漏出。

1.3 辨病理产物

檀教授认为本病的基本病理产物以痰湿热瘀为主。西医认为，肾小球肾炎是由各种原因造成肾脏免疫性炎症，其主要表现为细胞的增生、系膜细胞的增殖和免疫复合物的沉积，也正符合檀教授对CGN病理产物湿热、痰浊、瘀血的认识。由于CGN病程往往较长，早期水湿困于脾肾，常伴热邪，久病入络，出现朱丹溪谓“湿热熏蒸而为瘀”的情况，肾络被瘀，痰浊瘀血进一步阻碍肾脏微循环，加重病情，迁延不愈。正如清朝叶天士在《临证指南医案》中所说：“病久血伤入络，易成干血、凝痰，败瘀互相胶结而混处络中，或深入下焦血分而成坚结不散的痼疾。”因此，檀教授在临床治疗中非常重视血有肉有情之品的使用，正如叶天士云：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，瘀血久而入络，非一般草木可化。实验研究也证明了多种虫类药物具有降低尿蛋白、延缓肾脏纤维化、改善肾脏微循环、保护肾功能的作用^[2-4]。同时西医认为，急性肾炎或慢性肾炎的急性加重，多与感染等有关，这也印证了中医中风寒、风热、疮毒等邪气侵袭肺卫，卫表失和，肺失宣肃，水道失调，水湿泛溢而发病，而在慢性肾炎的临床治疗过程中，患者也常因外感风邪或久病风邪入络、肝风内动等而加重病情或导致病情反复。

1.4 审疾病发展进程

檀教授认为，提前审视疾病发展进程，可以在治疗中提前预判疾病发展，同时做好预防他症和他病的出现。早在《周易·既济卦》中就有“君子思患而豫（预）防之”的预防思想阐述，《素问·四气调神大论》提到“不治已病，治未病；不治已乱，治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，是中医“治未病”思想的完整阐述，强调在疾病早期进行预防和干预。因此檀教授强调在慢性肾炎的治疗中应提前审视患者的病情发展，预判疾病的发展和预后，即树立“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治未病思想，既包括疾病治疗过程中的治未病之脏腑，又包括其他疾病的预防。例如，在慢性肾炎治疗中，常常并发多种合并症，可有感染，营养不良，免疫功能低下，内分泌功能紊乱等，提前预判病情和可能会发生的情况，做好“务在先安未受邪之地”有助于在临床中避免许多不良并发症和不良预后的出现。

2 微观辨证

辨证是中医特有的诊疗概念，是指综合临床四诊所获得的的资料，即病因、病机、阶段症状，综合判断而确定患者证的过程。因此微观辨证即临床治疗中，根据患者某一阶段的突出症状、病因病机等综合判断出疾病过程中某一阶段的证。

2.1 无症辨证

临床治疗中檀教授发现许多肾脏疾病患者的临床表现并不突出，常表现为“有病无症”，此时的辨证则称为“无症辨证”。临床诊疗中檀教授常参考两方面内容，一是中医的体质发病，二是临床中常用的西医肾脏穿刺的病理结果。

一方面体质是慢性肾脏病患者发病的生理和病理基础，这就要求对患者的基本体质等有一定把握，才能保证临床用药的合理性和正确性。患者年龄、性别、发病特点、既往病史、生存环境、工作性质等均可以给判断患者体质提供重要参考价值。同时全面收集患者的临床资料，不仅要对某一局部病症进行详细询问、检查，更要通过寒热、饮食、二便、睡眠、精神状况、舌脉等了解全面的情况；同时应仔细结合西医临床常用检查的病理、影像、生化等资料全面分析。

另一方面肾脏穿刺后，根据患者病理类型和临床表现进行综合辨证也有很大的临床意义。临床中檀教授多结合患者穿刺结果综合考量中药的使用，例如肾小球肥大者，檀教授临床多认为其是痰湿为主，其证多实或虚实夹杂，用药以扶正祛湿的黄芪、党参、茯苓、白术等为主；肾小球萎缩者，多以瘀为主，其证多虚多瘀，多用补肾健脾、活血化瘀的黄芪、当归、川芎、地龙、水蛭、全蝎以及虫草制剂等；肾小球内的细胞增生，系膜细胞增生或细胞型新月体的形成多认为是瘀血、湿热的表现，以活血化瘀，清热祛湿法为主；而纤维性新月体的形成、基底膜的均质性增厚多以虚、瘀为主；而免疫复合物的沉积引起的基底膜增厚则多以湿邪、郁热、血瘀为主。

2.2 病初辨本证

即疾病初起辨证以判断患者基本证为主，临床CGN的中医辨证中常常因复杂的临床表现而异，各个医家也提出了不同的论治方向，但根据近年来的研究可以归纳出有气阴两虚、脾肾气虚、脾肾阳虚3个基本证型^[5]。檀教授认为CGN患者初期多以“湿邪”的扰乱为主，CGN的病程缠绵，也符合“湿邪”的特点，初起湿邪内生或外受，湿邪内阻气化不利则发为水肿；湿热灼伤血络则尿血；湿邪扰肾，肾失封藏则见蛋白尿。

2.3 病进辨变证

即随着疾病进展和变化，临床患者表现在外的证候可能会发生改变。檀教授认为，首先，由于临床治疗中多使用激素和免疫抑制剂往往会改变患者的体质和原疾病的证型，增加在辨证过程中的困难，例如，激素的使用往往使得患者体内湿热毒邪淤积，故加积雪草、大黄、白花蛇舌草、蒲公英等清热利湿解毒；免疫抑制剂则使得患者的正气更虚，故多予以黄芪、太子参、灵芝等扶助正气，益气固表。其次，久病致虚，久病则瘀。患者久病，往往会出现气滞血瘀，正气亏虚的表现，因此在治疗中也要注意顾护正气，活血化瘀，以通肾通络。因此在治疗中，黄芪、白芷、茯苓、熟地黄、山萸肉等补益脾肾，扶正固本的药物应贯穿治疗全程，同时使用赤芍、地龙、水蛭、当归、川芎、红花等药物活血化瘀、通肾络，以延缓肾脏疾病的发展进程，体现了中医治病求本的思想。

2.4 病中辨并发症

肾病患者往往伴有其他并发症，因此在治疗时也应充分考虑。例如，临床患者常伴有血压、血糖、血脂的异常，檀教授常使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类西药配合并对症治疗，以达到治疗目的。中药的使用中，血脂高者常用鬼箭羽、水蛭、刘寄奴、地龙等；血压不稳，以肝阳上亢为主者多加夏枯草、天麻、蒺藜、菊花等；血糖升高者多加葛根、天花粉、牛蒡子，重用黄芪等。

3 阶段论治

CGN在临床发展中，将疾病进展过程人为进行分期，常根据患者每一阶段的不同特点进行分层次分重点的治疗。一般有两种分期，一是根据病情轻重进行分期，分为初期、中期和末期，另一分期则是根据激素免疫抑制的使用情况进行分期，分为使用前、使用中和使用后3期。两种分期可以视临床需要而使用。

CGN临床表现轻重缓急不同，往往病情轻重也不甚相同，因此治疗的重点也不尽相同。檀教授在治疗中强调动静统一的思想，即根据患者病情变化，判断其证的动态和静态变化，将两者统一于病之中。CGN以“慢”为特点，因此，在疾病的发展过程中，正气需要不断地与病邪抗争，以期恢复机体的阴阳平衡，而症状的有无和轻重的变化，往往提示着病情的轻重缓急与转归。通常情况下，一种疾病具有相对稳定的基本病理，这是其“静”的一面。但是随着疾病发展，在疾病的不同阶段，又有着不同的证候、病理表现等，这是其“动”的一面^[6]。因此，檀教授在临床实践中强调了分期、分阶段治疗CGN。

在CGN治疗早期，病邪尚未深入，正气尚足，往往以祛邪为主，又因病邪多以湿邪为主，因此早期祛邪应以祛湿为主，兼以扶正，治以祛风胜湿，健脾化湿，清热利湿为主。祛风除湿用药多用藤类药配合祛风药，如雷公藤、青风藤、海风藤、忍冬藤、荆芥、防风、穿山龙等；健脾化湿以黄芪、茯苓、党参、白术、甘草、扁豆、绞股蓝等为主；清热利湿则以黄芩、黄柏、连翘、积雪草、白茅根、土茯苓、白花蛇舌草为主。中期正气已伤，邪气正盛，血瘀已经初现，表现为患者舌质出现迂曲紫暗、脉象细弱微涩或涩滞，病理表现则是免疫炎症导致了肾小球基底膜的增厚、免疫复合物的沉积、微血栓的形成，治法应以扶正祛邪兼以活血为主，用药时檀教授常使用补气活血的黄芪、党参、白术等药物健脾补气配合淫羊藿、桂枝、附子等温阳药以温煦肾阳、健脾补气，推动血行，或理气活血的柴胡、香附、佛手、香橼、白芍等药物配合桃仁、红花、丹参、牛膝等活血药以调气行血；末期余邪未尽，正气已虚，应以扶正，顾护正气为主，同时久病多血络受阻，治应兼以通络。

在CGN的发展过程中，虚和瘀往往是伴随疾病全程的，两者互为因果，相互作用。因此，在治疗过程中，要注重活血化瘀、消癥散结以通肾络，改善肾脏血流灌注，多使用虫类、藤类药物，例如全蝎、地龙、青风藤、海风藤等药物，正如《本草便读》所说：“凡藤类之属，皆可通经入络。”有研究表明，青风藤所含青风藤碱具有抗炎、抗纤维化、抑制肾脏缺血，调节免疫等作用^[7-9]。也要注重使用灵芝、太子参、黄芪等药物补虚扶正，顾护正气。

而在临床实际治疗中，激素和免疫抑制剂的使用有时不可避免，檀教授也常常结合西医临床治疗用药的不同而综合考虑，常分为以下几个阶段：1）激素及免疫抑制剂使用前，临床有研究发现在CGN发展过程中多表现为本虚标实，且以脾肾阳虚、脾肾气虚证、气阴两虚为主^{[5, 10]}，因此檀教授主张以健脾补肾、温阳利水、益气养阴法为主，方用四君子汤、实脾饮、真武汤、知柏地黄、小蓟饮子等。2）檀教授认为，激素和免疫抑制剂属于阳热之品，性多温燥，“壮火食气”，易耗气伤津，加重阴虚、湿热，临床治疗中，常可以看到许多患者在使用免疫抑制剂或激素后出现心率快、潮热盗汗、失眠多梦、面部痤疮、舌苔厚腻等，因此在激素及免疫抑制剂使用后，檀教授提倡以清热养阴、利湿解毒、滋补肝肾法为主，方用三仁汤、二妙丸、黄连解毒汤、镇肝熄风汤、大补元煎等。3）随着疾病时间增加，久病必虚，患者气虚、阴虚日渐加重而伤阳，激素和免疫抑制剂使用量的减少使外源性的阳热减少，不少患者会出现阳虚的症状。因此在小剂量激素维持及停用后，檀教授主张“少火生气”，以温补脾肾，补益肺肾为主，多用金匮肾气丸、右归丸、玉屏风散和六味地黄汤等。有研究表明，补肾中药可以调节内源性皮质醇的分泌，拮抗外源激素的反馈抑制，促进肾上腺皮质功能的恢复^[11]。4）常法：在贯穿疾病的始末，檀教授认为CGN的治疗应分为3层，每层皆有不同侧重点即初病治湿、中期活血、久病通络^[12]。均可使用祛风胜湿、活血化瘀通络、消癥散结法，延缓疾病发展进程，改善肾脏血流，减轻临床症状，方用大黄蛰虫丸、桂枝茯苓丸，药物多用水蛭、地龙、莪术、青风藤、海风藤、桑寄生、桃仁、红花等。大黄蜇虫丸是金匮要略中经典方，具有活血生血、缓中补虚的作用。而虫类药物在活血通络改善肾脏微循环中具有不可替代的作用。正如吴鞠通所言：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”水蛭，中医认为具有破血消癥，逐瘀通经的作用，《神农本草经》有“水蛭，味咸、平，主逐恶血……利水道，生池泽”的说法，有研究表明其有效成分水蛭素等具有抗炎、增加肾脏血流量、减少肾脏促纤维因子生成等作用^[13]，因此在临床治疗肾脏疾病中常用。而《医林纂要》中提到地龙“清肾去热，渗湿行水，去脾胃湿热，通大便水道，能通经活络，可治风痰入络，气血不调，下行而利尿”。据研究表明，地龙含有的多种酶类物质具有抗凝血、抗血栓、延缓肾脏纤维化、减低肾小球硬化和损伤的作用^[14-15]。

总之，在CGN的治疗中，许多医者提出了不同的诊断和治疗思想，但是檀教授认为，CGN病机以肺脾肾3脏的虚损为主，湿热痰瘀风为标，基本病理产物以痰湿热瘀为主，治疗应分期论治，即初期祛邪祛湿，中期扶正祛邪兼以活血，末期扶正通络为主。而其中最重要的诊断思想离不开病证结合、阶段论治的思想^[16-18]。要从人体和疾病的整体进行宏观把握，从局部微观表现去深刻挖掘了解疾病的发展和预后，诊断时应明确西医诊断，并结合中医诊断，从而做到在不遗漏要点、不延误病情的情况下，安全、合理地使用中医药治疗。