顽固性呃逆是指局部膈肌、膈神经、C（颈）3~5以上中枢神经或迷走神经受到刺激引起一侧或双侧的膈肌阵发性痉挛，并且频繁呃逆48 h不能停止；属西医神经外科危重症学科范畴。其中由脑血管病变、脑外伤、脑膜炎等原因引起的称为中枢性呃逆。该病严重时往往可造成误吸性肺炎、失眠、焦躁等不良后果。该病当属中医脾胃病呃逆范畴，笔者在“从肾论治”思想指导下，运用皮部浅刺平衡针法治疗卒中后顽固性呃逆，临床效果往往举重若轻，本文兹对其1则病例进行介绍，略述思路方法，以飧同道。

1 典型病案

患者男性，72岁，主因“头晕、行走不稳、饮水呛咳8 d”入院。于天津某医院查颅脑核磁示延髓偏左扩散加权成像（DWI）高信号考虑急性脑梗死，为进一步治疗收入环湖医院中医科。查体：神清，语畅，双瞳孔对光反射（+），记忆力减退，表现为近事遗忘，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中，颈软，右上肢肌力Ⅴ（-），肌张力可，双侧巴氏征（-），右肢共济检查欠稳准。既往高血压病、冠心病、陈旧性心肌梗死、陈旧性脑梗死病史。症见面色黄，时常耳鸣，轻微盗汗，频繁呃逆，纳少，寐差，夜尿3~4次，大便调，舌暗，苔薄白，脉双寸关弦、双尺沉细。自诉自发病后出现持续呃逆，不能自行缓解，严重影响睡眠。于上次住院期间曾先后注射甲氧氯普氨、氯丙嗪，呃逆得以短暂缓解，复又同前。分析考虑，病机为肾虚不纳、胃失和降，气机上冲。治当补肾固冲，调气和胃。针刺施术区域为任脉皮部、足少阴肾经皮部、足阳明胃经皮部位于腹部分布区域（上界至中脘穴，下界至气海穴）。以及足少阴肾经皮部位于足踝部的分布区域。上界至太溪穴水平，下界至然谷穴的皮部区域。操作方法：嘱患者取仰卧体位，暴露施术部位，常规消毒。选取0.25 mm×40 mm规格毫针，采用单手进针法。右手拇、食两指夹持针柄，针尖抵于皮肤时，运用指力稍加捻转将针快速刺入皮肤真皮层。深度为3~4 mm，后以小幅度（小于90°）高频率（120~160次/min）手法捻转，行针10~15 s，以针尖挂在皮肤表面，针体平躺为度，各针间距掌握在5~15 mm。留针30 min。每周治疗5次，共治疗2周。行针1次，患者自诉呃逆强度较前减弱。行针3次后，呃逆明显减少，每日发作约3~4阵呃逆，每次持续20~30 min，睡眠好转。行针7次后患者未再出现呃逆，进食较前好转，继续巩固治疗至疗程结束。出院后1个月随访，家属表示亦未再出现呃逆。

2 讨论

西医认为顽固性呃逆发病机制尚不明确，主要是呃逆中枢存在争议，支持该中枢由脑干、膈神经核、延髓网状结构、下丘脑、低级中枢（C3~5）组成者较多，亦有学者认为呃逆中枢位于脑干，独立于呼吸中枢之外。治疗方法包括药物治疗：中枢神经系统药物巴氯芬、氯丙嗪、丙戊酸钠；麻醉药物卡马西平等；消化系统用药甲氧氯普安、多潘立酮等。神经阻滞治疗包括：膈神经阻滞法、颈椎横突旁封闭治疗、星状神经节阻滞、主要通过不同入路对膈神经的传导进行阻滞^[1]。以上方法，药物起效快，持续效果欠佳，停药后，效果常有反复，且具有一定不良反应。神经阻滞方法存在一定的麻醉风险，有可能导致呼吸困难^[2]。故无论效果还是安全性上都亟需改进。

中医认为呃逆的总病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈^[3]。卒中多发于中老年，病机多见肝肾阴虚，阴不制阳，肝风内动，夹痰夹火，横窜经络。可知中风之人本多肾阴虚弱，加之患病之后，髓海受损，肾主骨生髓，则肾阴亦受累之。肾与胃的关系密切，最具代表性的依据是《素问·水热穴论》提出的：“肾者，胃之关也。”该理论在经络方面早有体现。《外经微言》曾特别强调：“胃经属阳明者……其支别者，从颐后下人迎，循喉咙，入缺盆，行足少阴之外。”肾经与胃经在此处相互比邻并行，并且根据《灵枢·经脉》对经络的描述可知肾经与脾胃两经并行于胸腹部，且通过任脉、冲脉、带脉多次相交、互灌经气。另有《外经微言》亦提到：“其支者，起于胃口，循腹过足少阴肾经之外，本经之里，下至气街而合，仍是取气于肾，以助其生气之源也”，更是指出胃之经气取自于肾。现代亦有学者^[4-5]在对古代针灸文献资料统计中发现，胃经、肾经主治原则的前3位均为健脾和胃、疏理下肢、调治腹疾。临床也多有同道将“肾者，胃之关也”运用于针灸的临床治疗中，且不乏用于治疗脾胃疾患^[6-7]。由此，“肾主纳气”，不仅包括呼吸之气，还可调摄脾胃气机。故卒中后呃逆与肾气失于摄纳，引动冲气上乘，挟胃气动膈密切相关。在这一点上，《素问·宝命全形论》亦提供了佐证：“病深者，其声哕”，病深之处必累及肾，声为呃逆。

根据以上病机及理论依据，笔者认为治疗卒中后顽固性呃逆可以“从肾论治”。针刺重点选取足少阴肾经皮部、足阳明胃经皮部、任脉皮部。足少阴肾经皮部在《素问·皮部论》中，名为“枢儒”，枢，意为转枢、枢纽，儒，意为顺、柔也，具有转枢一身上下气机，令气机柔顺之功。足阳明胃经皮部在《素问·皮部论》中，名为“害蜚”，害，意为杀气，蜚，意为生化，具有遏止犯上作乱之气机之功。两者一阴一阳，一柔一刚。故能从整体上调节阴阳平衡，顺达气机。其次，足少阴肾经、足阳明胃经本相互比邻并行，又通过任脉相互灌注、交通。因此取胸腹部足少阴皮部、足阳明皮部、任脉皮部和胃降逆、益肾填髓，取足踝部足少阴皮部引气下行。

笔者所用皮部浅刺平衡针法是付于主任根据多年临床经验将十二经皮部理论与现代解剖、组织功能学说相结合而提出的一种新的“皮部浅刺”。该方法的理论基础根植于《黄帝内经》。《素问·皮部论》曰：“欲知皮部以经脉为纪者，诸经皆然。”其不仅认为皮部在疾病诊疗当中起着非常重要的作用，并且精准的指出皮部在体表的分布是以经脉循行为纲纪的。该方法又以西医关于皮肤、大脑、神经、免疫等方面的研究作为依托^[8-9]，并在临床应用方面获得不俗的效果^[10-15]。笔者将其用于卒中后顽固性呃逆，有以下体会。其一，皮部乃卫气所行之所，卫气剽悍滑利，针刺于皮部能够快速调动卫气，从而“调畅气机”。已有学者将“气之和”与“气之顺”认作肾脑相关的关键^[16]。另外，《灵枢·营卫生会》指出“卫出于下焦”。而肾无论从部位还是功能都符合下焦的概念，因此调节卫气对肾气的补充或许能起到直接的作用。其二，根据《素问·皮部论》：“皮者脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于脏腑也”的论述，邪可以皮部—络脉—经脉为路径，最后侵犯脏腑。那么同样以皮部为切入点的针刺手法，亦可通过该途径最后惠及脏腑。并且，根据蝴蝶效应理论，皮部的刺激在经过该途径后可能产生远远高于同样的量刺手法直接作用于经脉的能量，这亦可解释皮部浅刺为何效果优良。最后，患者对针刺多带有恐惧心理，恐则伤肾，而浅刺有助于减少恐惧之心。

从肾论治卒中后顽固性呃逆是治其本源，而皮部浅刺能够迅速调气，故既能快速起效，又能效果持久，不易复发。同时尚存在临床中治疗病例多为亚急性期、缓解期患者，呃逆症状的缓解是否与梗死区域逐步稳定及缓解有关尚不可知的问题。笔者将收治脑梗死不同时期的呃逆患者，以观其效。