膝痹属中医痹证范畴，临床主要表现为膝部疼痛，或伴酸软、沉重、肿胀、屈伸不利、骨鸣等^[1]。西医称之为膝骨关节炎（KOA）、原发性增生性膝关节炎、退行性膝关节炎，多见于中老年人，女性多于男性，60岁以上患病率达50%，75岁高达80%，致残率53%^[2]。西医治疗主要是依靠非甾体抗炎药或关节腔注射透明酸钠等，严重者予手术治疗，不仅费用高，而且还存在不良反应，因此中医药治疗膝痹具有重要意义。本研究以《中华医典》为检索数据库，对其中关于治疗膝痹的处方进行整理，研究其用药规律，以期为临床提供思路和方法。

1 方法 1.1 数据来源

以“膝痹”“膝痛”“膝肿”等作为关键词，通过对第5版《中华医典》^[3]中“方书类-综合方书”部分的中医典籍进行检索，由两名人员独立提取文献中涉及的中药方剂。

1.2 纳入标准

1）参照《中医病证诊断疗效标准》中有关“膝痹”的诊断。2）内服方剂，剂型不限。3）方剂组成相同，药物剂量不同的亦纳入。4）引用前人或互相引用的方剂只纳入最早1条。5）同方不同名的方剂仅纳入1次。

1.3 排除标准

1）不符合纳入标准的方剂。2）有证候或方名，但无具体药物组成的方剂。3）外用的中药方剂。4）重复的方剂。5）以“膝痹”“膝痛”“膝肿”等关键词作为修饰性词语，实际与膝痹无关之条文。

1.4 中药名称规范化

以《中药学》^[4]为标准，将文献中的中药药名进行规范统一，如桂心统一为肉桂，天雄统一为乌头等。

1.5 数据挖掘方法

将上述数据导入中国中医科学院中医药信息研究所研发的“古今医案云平台”软件，对数据进行用药频次、中药属性、关联关系及聚类分析^[5-7]。

2 结果 2.1 文献检索结果

按上述纳入、排除标准筛选后，共纳入107首中药方剂，涉及214味中药。

2.2 中药频次分析结果

对107首治疗膝痹的中药方剂数据进行频数统计，频次排序前5位的中药分别是牛膝、当归、甘草、羌活、川芎，排名前15位中药见表 1。

2.3 中药属性分析 2.3.1 四气分析

对107首治疗膝痹的中药方剂数据进行中药四气统计，其中温性药物使用频数最高，高达343次，其次为平性药物、微温性药物。见图 1。

2.3.2 五味分析

对107首治疗膝痹的中药方剂数据进行中药五味统计，其中辛味药物使用频数最高，其次为甘味药物、苦味药物、酸味药物。见图 2。

2.3.3 归经分析

对107首治疗膝痹的中药方剂数据进行中药归经统计，使用频数较高的药物归经是脾经，其他依次是肝、肾、胃、心经。见图 3。

2.4 功效分析

对107首治疗膝痹的中药方剂数据进行中药功效频数排名前8位的药物统计，其中强筋骨药最多。见表 2。

2.5 关联规则分析

对107首治疗膝痹的中药方剂数据进行关联规则分析，设置同现频数≥15次、置信度≥0.6、支持度≥0.1，最终得到关联规则数据18条。举例说明，当出现防风时，出现牛膝的频率为75%，且共同出现了21次，公式表示为Confidence=P（A∪B）/ P（A）。支持度0.20表示“同时涵盖防风和牛膝的处方”占“本研究所有处方”的比例为20%，公式表达为Support=P（A∪B）。提升度1.87则是“包含防风的处方中同时包含牛膝的比例”与“包含牛膝处方的比例”为1.87，公式表达为Lift（A→B）= P（B|A）/ P（B）。提升度代表中药之间的相关性，提升度＞1时，提升度越高表明中药间正相关性越高^[8]。本研究提升度都大于1，表明中药间呈正相关性，见表 3。

2.6 聚类分析

在107首治疗膝痹的方剂中，对使用频数排名前20位的中药进行聚类分析，分4类，第1类：茯苓、肉桂、乌头、苍术，第2类：陈皮、枳壳、木香、槟榔，第3类：牛膝、附子、羌活、防风，第4类：当归、甘草、川芎、熟地黄、杜仲、白术、黄芪、人参。见图 4。

3 讨论

痹证最早见于《素问·痹论》中提出的“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，明确阐述了其病因病机。在明清时期其治疗理念趋于成熟，不仅确立了从“肝肾论治”，还提出了“痹有瘀血”“久病入络”等观点。膝痹以本虚标实，肝肾亏虚为本，筋脉瘀阻、感受风寒湿邪为标，中医治疗应补肝肾强筋骨、疏经活络。

本研究频数统计结果显示，高频用药包括牛膝、当归、甘草、羌活、川芎、防风、茯苓、附子等，排在首位的牛膝具有补肝肾、强筋骨、引血下行等作用，邹来勇等^[9]研究发现牛膝多糖可降低KOA兔骨桥蛋白水平，骨桥蛋白水平越低KOA越轻，由此可知牛膝多糖对兔子KOA有一定的治疗效果。排在第2位的当归具有活血止痛、补血通经等作用。有研究发现当归提取物阿魏酸钠可通过促进基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）表达、抑制基质金属蛋白酶1（MMP-1）表达以控制动物的KOA进展，还能降低人类软骨细胞中加速软骨退变的一氧化氮浓度^[10]。排在第3位的甘草具有补脾益气、缓急止痛、清热解毒、调和诸药的作用。李永忠等^[11]研究发现甘草总皂苷能抑制白介素-6、肿瘤坏死因子-α、一氧化氮的分泌，从而抑制造模动物KOA的发展。

通过分析药物属性可知，四气以温为主，温通经脉；五味以辛为主，辛味药能散、能行，主要用于治疗表证和气血瘀滞证，寒湿是导致膝痹的首要因素，湿性黏滞重浊，寒性凝滞收引，容易阻滞气机，故用辛味药以散寒、通络；归经以脾经、肝经、肾经多见，与中医“脾主肉、肝主筋、肾主骨”的理论相吻合，诸多医家也提出从肝脾肾论治，黄辉文等^[12]采用益气健脾、滋补肝肾法治疗KOA，患者膝关节疼痛明显减低，功能恢复较好。

通过关联规则分析，提示临床用药应注重牛膝、防风、川芎、当归等药物的使用，防风-牛膝、川芎-甘草、甘草-当归、川芎-当归、防风-羌活为关联强度较强的前5对组合，药物组合以补肝肾、强筋骨、祛风除湿、活血通络为主。牛膝补肝肾、强筋骨，还能活血化瘀、祛风除湿，配伍防风加强祛风湿之效；当归乃血家圣药，治疗风寒湿痹痛时常配伍防风、羌活、川芎等，即蠲痹汤主要成分，以活血散寒止痛^[13]。

通过聚类分析，第1类药物茯苓、肉桂、乌头、苍术都可祛湿邪，茯苓、苍术健脾，肉桂、乌头温经散寒止痛，肉桂又可引火归源、活血通经。第2类药物陈皮、枳壳、木香、槟榔均可理气，痹证久病入络，气血阻滞，故用理气药以使气血通畅，痹痛自止^[14]。第3类药物羌活、防风合川芎、甘草等为羌活胜湿汤，有祛风除湿、通经活络的作用；牛膝、附子则为《圣济总录》中记载的牛膝附子酒，其用于痹证，主治腰膝酸痛、行走屈伸不利等^[15]。第4类药物当归、甘草、川芎、熟地黄、杜仲、白术、黄芪、人参为补益肝肾和益气之品，膝痹以“正气亏虚、肝肾不足”为本，本虚则外邪侵袭，痹阻经络，故固护正气为治病之本。

4 结论

本研究通过对《中华医典》中107首治疗膝痹方药的研究，发现膝痹用药多为辛味、温性、归脾肝肾经，提供了从肝脾肾论治膝痹的思路。功效多以强筋骨、补肝肾药为主，亦可见祛风除湿、逐瘀通经类等药物，故临床应辨证施治，在强筋骨、补肝肾的同时要兼顾祛风除湿、逐瘀通经等应用，标本同治，虚实兼顾。本研究与现代诊疗规范中用药基本一致，可见挖掘古代医籍进行数据分析对临床诊疗的重要性。