糖尿病泌汗异常指发生糖尿病自主神经病变时，汗腺功能失常而出现的汗液排泄异常。由交感神经节后无髓鞘的催汗轴索的变性所致，在自主神经损伤可逆期，可表现为异常汗出增多，如全身多汗、精神紧张则汗出增多、进食后出现味觉性出汗等，而在神经损伤达到一定程度后，则可表现为少汗或无汗^[1-2]，故应在可逆期积极治疗。排除由低血糖引起的汗出增多，西医治疗此病，多在控制血糖的基础上，予以营养神经、改善神经微循环^[1]，疗效常不满意。从中医看，此病属消渴、汗证的范畴，吴深涛教授在临床用六经辨证的思路治疗此病积累了一定经验，故总结如下，以飨读者。

1 糖尿病泌汗异常之六经观 1.1 太阳观

汗证病位在肌表腠理，归太阳经所管，其基础病机为太阳营卫不和，总的治则为调和营卫，《伤寒论》治此病的基础方为桂枝汤。太阳病多发生在外感疾病的早期阶段，然而糖尿病作为一个代谢性疾病，疾病传变，多由内而外，其发生肌表腠理之汗证时的核心病机多与其他五经密切相关，故临床常不会单用桂枝汤治疗此病，而是将桂枝汤调和阴阳的思想融入处方中。

1.2 少阳观

病在少阳的主要病机为少阳枢机失和，气液宣布不利，故现异常汗液外泄。《伤寒论》中包涵六经为病欲解时之时间辨证，指在某个时段，某经正气旺盛，抗邪更加有力，故易在这段时间内出现症状或症状加重，疾病于此时也易于解除，对疾病的六经辨证具有重要的指导意义^[3]。“少阳病欲解时，从寅至辰上”，大致在早上，这类少阳病的糖尿病患者易在此时出现异常汗出，多表现为阵汗。且少阳为疏机，与调畅情绪密切相关，故不少患者汗出时易伴紧张、心悸之症。也易并发糖尿病视网膜病变、胆囊炎、肝功能异常、高血压、高血脂等与少阳密切相关之病。

除汗出异常外，少阳不夹湿的患者常兼口苦咽干，情绪抑郁，舌边肿胀、脉弦等，笔者常用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，药用柴胡、黄芩和解少阳；桂枝、甘草成桂枝甘草汤温心阳，《素问·宣明五气》言：“五脏化液，心为汗”，汗出之症多以心阳虚为本，两药为该方最精妙之处；龙骨、牡蛎、磁石（临床多用来代方中之铅丹）镇静安神敛汗，直取其病，尤其龙骨配牡蛎为治疗糖尿病合并自主神经功能紊乱的良好药对^[4]。

少阳湿热证的糖尿病患者则表现为上半身汗出过多，质多黏，同时易伴面部油腻、口苦口黏、大便不畅、舌苔黄腻、脉弦滑等，临床常用黄芩滑石汤或甘露消毒丹加减治疗。《素问玄机原病式》讲“……悉由热气怫郁，玄府闭密而气液血脉荣卫精神不能升降出入故也。”吴深涛教授常提刘完素之玄府气液学说，认为黄芩滑石汤中之滑石淡渗利湿，质滑利窍，蔻仁辛香宣通，这类药能宣畅玄府，玄府一畅，汗出自调。

1.3 阳明观

病在阳明的主要病机为燥热迫津汗出，伤津耗气。阳明为多气多血之经，在阳明经气旺盛之时，如日中阳气隆时，夏日炎热时易汗出。且中医认为进食能鼓动阳明经气运行，故此类糖尿病患者多伴体胖能食，肌肉肥厚，常在进食时大汗淋漓，即西医所谓味觉性出汗。其人平素亦多动则汗出，以头面、胸颈之处为多，且常伴大渴喜饮，便秘，舌红，脉大等症。也易表现为餐后血糖偏高，糖尿病性胃肠轻瘫等与阳明密切相关之病症。笔者临床常用白虎加参汤加减治疗，方用白虎汤辛寒清泄阳明经热，用太子参益气生津。本方为张仲景治消渴良方，诸多实验^[5-6]亦证明白虎加参汤具有降低血糖，改善2型糖尿病患者氧化应激反应，改善胰岛素抵抗及保护胰岛功能等作用。汗多伤津耗气者，多合玉屏风散；热盛伤阴或夹湿热者，多合当归六黄汤。

1.4 太阴观

病在太阴的主要病机为脾虚不能固摄致汗出。《素问·经脉别论》讲“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”可见中焦脾胃水谷之气与卫气的关系，脾气虚，则卫气生化乏源，无以正常温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖而出现多汗。且中医学的脾涵盖了现代医学之胰腺，脾不散精为糖尿病的重要发病机制^[7]，故此证在临证中最多见。

此类糖尿病患者在太阴气虚之时，如日暮阳气衰时易汗出。且易表现为后背汗出，背心处为“至阳穴”所在的位置，此处的异常症状多与太阴脾有关^[8]，且常伴面白肌瘦或肌肉松弛，纳差，乏力，大便溏薄，脉弱等明显气虚之症，易合并糖尿病胃肠轻瘫等与太阴密切相关之病。笔者常用桂枝加龙骨牡蛎汤合玉屏风散加减治疗，此法屡试不爽。

1.5 少阴观

病入少阴，有少阴寒化与少阴热化之分。少阴寒化证的病机为卫气失于肾阳之温煦而不固，较太阴气虚汗出更进一步发展为少阴阳虚汗出。此类糖尿病患者在少阴阳虚之时，如夜半阳气至虚之时，或在冬日天寒地冻之时皆易大汗淋漓。且常伴汗后畏风畏寒，同时可伴神疲畏寒、夜尿频、腰膝酸软、脉微等，少阴病的糖尿病患者也易合并糖尿病心脏病、肾病、阳痿、周围血管病变等与少阴密切相关之病。临证常在桂枝加龙骨牡蛎汤的基础上加附子，即为桂枝加附子汤治阳虚漏汗之义。

少阴热化证的病机为营分阴虚内热，迫津汗出。此类糖尿病患者易在夜半阳气入于阴分时汗出，多表现为燥热汗出，伴畏热，口渴不喜饮，烦躁，难以入睡，舌红，脉细数等症，笔者临床常用当归六黄汤或知柏地黄汤加减化裁。

1.6 厥阴观

病在厥阴的病机为水不涵木，龙火（肝阳）奔腾，迫津汗出。《伤寒论》讲“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，大致在后半夜，故此类糖尿病患者易在凌晨早醒，觉热而汗出，醒后汗止，可伴上半身热，下半身凉，心悸，消渴，气逆，下利，脉弦弱等症。也易合并糖尿病周围神经病变、高血压、视网膜病变等与厥阴密切相关之病。笔者常用青蒿鳖甲汤、地骨皮饮或连梅汤加减化裁治疗。亦有医家^[9]将此证型归为阴虚阳亢型，用三甲复脉汤加减治疗，可供参考。

2 糖尿病泌汗异常之六经传变

糖尿病泌汗异常早期多在三阳，多偏气分，如典型的2型糖尿病早期多因阳明燥热，纳食过多，体内能量过盛。继而邪热弥漫少阳三焦，胆火郁滞，糖毒性、脂毒性损伤自主神经影响到心脏、消化道的初期表现多属少阳病（如少阳经证之四逆散证条文中，其或然证含悸、腹中痛等心脏、消化道症状）。自主神经进一步损伤则易影响汗腺出现泌汗异常则属太阳病。故与一般的外感病传变常经太阳-少阳-阳明传变不同，2型糖尿病作为内伤病，是由最初的阳明燥热逐渐发展至少阳枢机不利，最后才影响到营卫不和而发展为太阳病^[10]。治则当据三阳经病变程度选方化裁，如主辨为少阳不夹湿之柴胡加龙骨牡蛎汤证，患者汗出异常，吴教授常喜在原方基础上加白芍，与方中之桂枝相合，即为桂枝汤调和太阳营卫之气之意，主从少阳、太阳合治。亦喜在白虎汤的基础上加桂枝，即为白虎加桂枝汤，主从阳明、太阳合治等。

另一方面，病至阳明，欲传入三阴，多偏营血分。若患者体质偏热，阳明之后，可越经传，热化、燥化传入少阴、厥阴。如当归六黄汤虽主要病机辨为少阴热化证，但方中黄连清阳明，黄芩清少阳，熟地黄、生地黄、当归滋养少阴、厥阴之阴血，损及太阴用黄芪固太阴，可见为适应复杂病机，已多经合治。热化传变途径，因患者体质偏热偏实，三阳经症多表现明显，故可据三阳经病变程度诸方灵活相合，如疾病传变途径中少阳湿热明显者，当归六黄汤常合黄芩滑石汤，阳明经热明显者又常合白虎汤。若舌质偏红瘀，少阴、厥阴热沸血瘀明显时，吴深涛教授喜加地骨皮、牡丹皮、茜草等清营血分瘀热，加鳖甲滋阴潜阳等，助营卫之气调和。

若体质偏寒，则多循经传，阳明之后，先传入太阴，再寒化、湿化传入少阴、厥阴。寒化途径因患者体质偏虚偏寒，正邪相争不足，三阳症多不显，治多从三阴论治。如桂枝加附子汤主辨为少阴寒化，方中桂枝汤治从太阴，附子治从少阴，实为太阴、少阴合治。若传至厥阴，喜加乌梅、山茱萸温肝敛肝等。除此之外，吴教授亦喜加大剂量浮小麦益气固表，直取其汗，加五味子益气敛阴，小剂量肉桂引火下行等。

此病多发生于糖尿病周围神经病变的患者中，作为并发症，病机多错综复杂，且常迁延难断根。张仲景六经辨证作为一种集脏腑经络、阴阳五行、气化、疾病传变等诸多中医理论为一体的较全面的辨证方法，适用于诸病的复杂病机。吴深涛教授治疗本病，首重控糖，多中西医结合治疗，以西药控糖为主，中药调和营卫治汗证为主，控糖为辅。中医方面，临证时当据本病的传变规律，明辨各经的病变程度，抓住主要病机，兼顾次要病机选方用药，灵活化裁，用药丝丝入扣，方奏良效。

3 典型病案

病案1：患者男性，67岁。2019年9月30日首诊：糖尿病史25年，现降糖方案为：门冬胰岛素6 U（早晨）、8 U（中午）、8 U（晚上），格华止0.5 g，每日3次，拜唐苹50 mg，每日3次，空腹及餐后血糖控制皆尚可。5年前自汗渐甚，上半身汗出，汗质黏腻，以胸颈部为甚，在凌晨3点至早饭前后、下午4~5点两个时间段汗出为主。于外院查交感皮肤反应示：电刺激左侧左中神经，双上肢所引出波形潜伏期正常，波幅减低，双下肢未引出肯定波形。伴晨起口苦、口干，面部油腻。舌暗红，苔黄腻，脉沉小滑。诊为糖尿病自主神经病变，少阳湿热兼太阴气虚证，方用黄芩滑石汤合玉屏风散合当归六黄汤加减，药用茵陈30 g，黄芩15 g，滑石20 g，茯苓30 g，猪苓20 g，大腹毛15 g，豆蔻20 g，小通草10 g，麸炒薏苡仁30 g，当归15 g，黄连10 g，黄柏10 g，生地黄30 g，黄芪20 g，浮小麦20 g，炒白术20 g。14剂，水煎服，日1剂。

2019年10月14日2诊：自述汗出十去其七，诸症好转，舌暗红，苔稍浊腻，脉沉小滑。效不更方，以巩后效。

按语：此患者汗出质黏，伴口苦、口干、面油，舌暗红，苔黄腻，且其汗出自凌晨3点至早饭前后，正处少阳经气旺盛之时，故不难诊断主要病机为少阳湿热。下午4~5点易汗出，则因日暮阳气虚，为伴太阴气虚而易汗出。故方用少阳湿热方黄芩滑石汤合太阴气虚方玉屏风散加减，合当归六黄汤助黄芩滑石汤清热燥湿，且兼顾营血分之阴虚内热。药用茵陈、黄芩清泻少阳湿热，黄连、黄柏苦寒燥湿，茯苓、猪苓、小通草、麸炒薏苡仁淡渗利湿，豆蔻辛香宣通，化湿利窍，滑石质滑渗利毛窍，诸药相合，使湿热之邪自上中下三焦而去。黄芪合浮小麦、炒白术，玉屏风散之义，益气固表敛汗，顾其太阴气虚。当归、生地黄滋养阴血，顾其营血分之阴虚内热。谨和阴阳，调和营卫，故收到良效。

病案2：患者女性，47岁。2020年6月28日首诊：糖尿病病史，血糖尚平，后背自汗出，冬日亦然，形体偏瘦，近斑秃，稍焦虑貌，困倦，大便欠畅，舌淡苔薄，脉弱。诊为太阴气虚不固证，方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减。药用：桂枝20 g，白芍30 g，干姜6 g，甘草10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，山茱萸30 g，五味子15 g，丹参25 g，百合30 g，浮小麦50 g，肉桂5 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2020年7月9日2诊：药服至后半程，症状、渐缓，自汗渐减，仍困倦，大便欠畅，舌淡苔薄，脉弱。前方加槟榔10 g，当归20 g，重行气通便。14剂，水煎服，每日1剂。

2020年7月23日3诊：自汗续减，困倦较前改善，大便仍欠畅，舌淡苔薄，脉弱。前方化裁，加葛根15 g益气升清治其困倦，草决明15 g润肠通便。14剂，水煎服，每日1剂。

2020年8月6日4诊：诉自汗已近愈，大便亦转畅。

按语：此患者首诊表现为后背自汗出，冬日亦如是，且其肌肉瘦削，困倦，脉弱之症提示主要病机为太阴气虚。斑秃、焦虑貌则为伴少阳肝胆之气郁滞。大便欠畅则主因脾胃气虚推动无力所致。故用太阴方桂枝加龙骨牡蛎汤加减化裁，药用桂枝、干姜、炙甘草温健脾阳，浮小麦、五味子益气敛汗，小剂量肉桂引虚火下行。龙骨、牡蛎镇肝敛汗，白芍、山茱萸柔肝敛阴止汗，百合、丹参清心凉血安神。诸药相合，阴阳相调，2诊诉自汗渐缓，但大便仍欠畅，恐单纯温健脾阳不足以推动大便下行，久不畅者多虚实夹杂，邪热内生，进一步影响脾胃之升清降浊，故当以降浊为务，前方加槟榔理气导滞，加当归润肠通便。3诊自汗之症续缓，大便仍欠畅，加葛根益气升清，草决明清热润肠通便，增其调升降之力，4诊终收到良效。