贾英杰教授，博士研究生导师，主任医师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国务院特贴专家，中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会主任委员。从事临床工作三十余载，学验俱丰，开拓“黜浊培本”理念，验效于临床。

据2021年美国癌症统计报告显示，前列腺癌发病率仍居男性恶性肿瘤的首位^[1]。目前中国前列腺癌发病率及病死率也日益严峻。内分泌治疗在前列腺癌的防治中发挥了至关重要的作用，旨在抑制雄激素活性来控制前列腺癌细胞的生长，从而遏制疾病的进展。但雄激素水平骤减会导致一系列不适症状，诸如烘热汗出、皮肤潮红、失眠乏力、乳房发育、贫血、骨质疏松、记忆力减退、焦虑抑郁、性功能异常等，可归属于部分雄激素缺乏综合征（PADAM）的范畴^[2]。目前，西医主要采取睾酮补充疗法（TRT）以治疗PADAM^[3]，然而对于雄激素依赖性生长的前列腺癌可能会加速其临床进程。中医药的介入可改善前列腺癌内分泌治疗后出现的不良反应，在改善临床症状、提高生活质量、减毒增效等方面发挥了独特的优势。笔者有幸跟随贾英杰教授临诊，获益颇丰，现将贾英杰教授治疗前列腺癌PADAM的临床经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

中医上并无前列腺癌PADAM的记载，相关证候可归属于“潮热”“汗证”“虚劳”“心悸”“不寐”“郁证”“阳痿”等病范畴^[4]。《黄帝内经》曰：“壮人无积，虚则有之”，前列腺癌患者大多年老精气虚衰，天癸渐竭，精少，肾脏愈衰，正虚则“邪”趁虚而入，攻伐下焦，兼夹致癌因素长期刺激，膀胱气化不利，开合失约，水液代谢失于运化，三焦气化失司，脏腑功能失衡，浊邪内生。浊滞血脉为瘀，浊蕴日久化毒，浊、瘀、毒合为一体，胶滞难解于下焦，久蕴不结化生癌浊，其性凶顽多变、病变乖戾，流注走窜、败坏脏腑，久羁迁延恶化，则发为癌瘤。内分泌治疗的机制为降低机体雄激素，减少雄激素水平以抑制前列腺癌的进展，遏制其复发、转移^[5]。《素问·六节藏象论》中云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，中医认为激素属于人体内“阴精”范畴，雄激素水平降低，则“阴精”耗损，肾中精气愈加衰减，天癸枯竭。《医述》中言：“先天为后天之根”，肾为五脏之本，先天之根，脾胃之腐化尤赖肾中元气温煦蒸化，此时肾精枯竭不能温养后天，可致脾胃虚弱、失于健运。《素问吴注》中言：“脾为坤土，有母万物之象”，脾象坤土，厚德载物，可化生气血、滋养五脏，脾虚失于健运则五脏受累，脏腑失于濡养，各脏腑兼夹受累，阴阳失衡，气血失和。贾英杰教授总结该病病机为本元亏虚，癌浊丛生，肾虚为本，病变脏腑涉及脾、肝、心、三焦等多脏，治疗上以培植本元、调补肾脏为主，多脏同治，辅以罢黜癌浊，重在“截断来路，给浊出路”以控制癌瘤进展。

2 培植本元，肾虚为本，多脏同治 2.1 从肾论治，温肾补精，阴阳双调

肾为“水火之宅”，藏真阴而育阳，癌瘤本身耗竭肾精阴血，加之药物进一步损耗阴精，阴不制阳以致虚火内生，多表现为腰酸膝软、头晕耳鸣、失眠健忘、齿动发脱、五心烦热、潮热盗汗、形体消瘦等症。贾英杰教授从滋补肾阴、填精益髓着手，方选左归丸加减，全方由熟地黄、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子等中药组成，奏大补真阴、阳中求阴之效。

机体肾阳虚衰，温煦失职，气化失权，易出现面色苍白，头晕目眩，乏力气短，腰膝酸软冷痛，小便清长、夜尿频，五更泄泻等虚寒之象。肾中阴阳互根，宜遵“阳病治阴，阴病治阳”之意，法宜温阳益气配伍滋阴补肾，亦可重用滋阴补肾，稍佐肉桂、附子鼓舞真阳，以规避补肾阳药物的“类雄激素样”作用。贾英杰教授临床擅用二仙汤加减以求阴阳相济，全方中淫羊藿、巴戟天温肾阳、补肾精；黄柏、知母泻肾火、滋肾阴；当归补血活血，诸药合用以温肾益精、泻伏火、阴阳双调。

2.2 燮理诸脏，清补兼施，兼顾他脏

明代张景岳在《类经》中曰：“然水谷在胃，命门在肾。以精气言，则肾精之化因于胃；以火土而言，则土中阳气根于命门。”《医宗必读》中言：“肾安则脾愈安也”，“脾安则肾愈安也”。脾肾乃先后天之根，相互资生，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生^[6]，若患者出现面色白、乏力纳呆、腰酸膝冷、尿少浮肿、五更泄泻、舌质嫩胖苔白滑、脉沉无力等脾肾两虚之证，以脾肾同治、健脾益肾为治疗大法，以补中益气汤加减为基础方，辨证配伍熟地黄、山茱萸、续断、桑寄生、枸杞、补骨脂、骨碎补、牛膝等，诸药合用使脾胃健、正气复，肾精盛、阴血足。肝肾精血互滋互化，乙癸同源，肾精虚衰，水不涵木，肝失濡养，故肾虚常兼肝阴亏虚诸症，如头晕胀痛、两目干涩、手足麻木、急躁易怒等，加用白芍、当归、何首乌等以养血柔肝、濡养肝阴。《世医得效方》有：“肾水枯竭，不能上润，心火上炎，不能既济。煎熬而生心烦燥渴，小便频数，白浊，阴痿弱。”肾水不足，不能上济心火，阴阳失交，魂魄失养，内炽妄动，可能出现如心悸、心烦、不寐、小便不利，舌红苔燥，脉细数等症，贾英杰教授强调治疗以泻心火、助肾水为主，常伍用交泰丸（黄连、肉桂）、坎离丹（枸杞子、玄参）等以交通心肾、坎离互济。

3 罢黜癌浊，先证而治，因势利导 3.1 截断癌浊来路，化秽浊、清毒邪、散瘀血

浊、毒、瘀相互胶结、互助为虐，侵蚀经络气血，贾英杰教授强调针对癌浊要素，截断其来路、直中肯綮、先证而治。贾英杰教授善用芳香药物以辟秽化浊行气，开解郁结黏腻之浊，散泄闭固之癌瘤，恰如清代吴师机《理瀹骈文》将芳香类药物概括为“……率领群药，开结行滞，直达其所，俾令攻决滋助，无不如志，一归于气血流通而病自已”^[7]。临床中常用佩兰、砂仁、豆蔻、玫瑰花、佛手花等以轻宣透泄、除陈腐、濯垢腻。浊性胶结秽浊，易壅结脉络，迁延难祛，阻碍气机，缠绵耗气，蕴久化毒，浊、毒其性类同，易相生互助为虐，兼夹为害，戕伐正气，壅腐气血，治疗上常辨证佐用白花蛇舌草、蛇六谷、铁包金、半边莲、半枝莲、郁金、姜黄、猫爪草、蜂房等以解毒清浊。浊邪与气血两凝，结聚络脉，血脉艰涩，积久成瘀，瘀滞日久，化生恶血、菀陈^[8]，浊、瘀搏结，深伏络脉，进一步壅塞气血、戕害血脉，常伍用牡丹皮、当归、桃仁、红花、赤芍等以化瘀散浊。

3.2 给癌浊以出路，开魄门、洁净府、利二便

《素问·五脏别论》曰：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，天气之所生也，其气象于天，故泻而不藏，此受五脏浊气，故名曰腑。此不能久留，输泻魄门，亦为五脏使，水谷不得久藏。”魄门乃六腑之下极，宜启闭有序、排便有度，通过排泄糟粕、推陈致新以调畅全身气机，六腑以通为用，以降为和，癌浊盘踞日久，可致腑气不通、谷气不消、胃中苦浊，治宜通腑泄浊以荡涤六腑浊气、通畅三焦气机，给癌浊以出路，临床用于脘腹痞满、大便秘结、里急后重等症，药用大黄、厚朴、枳实、炒莱菔子、槟榔、芦荟等，常用方剂为小承气汤加减^[9]。《养身杂记》中提到：“要长生，小便清；要长活，小便洁。”小便利则浊邪排出有路，膀胱开合有度，水液排泄通畅，临床上出现小便不利、腰以下肿，治以洁净府、淡渗利浊、助膀胱气化，常用药物为茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前草等，常用方剂为五苓散加减。

4 典型病案 4.1 病案1

患者男性，73岁，2019年5月30日初诊。主诉：潮热汗出10日余。患者于2019年3月12日体检查总前列腺特异性抗原（tPSA）：10.037 ng/mL，游离前列腺特异性抗原（fPSA）：0.927 ng/mL，2019年4月8日行穿刺活检示：前列腺腺癌，格里森（Gleason）评分：4+4=8分，免疫组化：P504S（+），34βE12（-），骨扫描检查示：胸骨、右侧锁骨，第8、11胸椎，第3~5腰椎骨质代谢异常，考虑骨转移可能性大。2019年4月19日开始行多西他赛化疗6个周期，并规律联合内分泌治疗“康士得+诺雷德”，2019年5月30日复查tPSA：0.25 ng/mL，fPSA：0.07 ng/mL，血清睾酮（T）：15 ng/dL。

初诊症见：潮热汗出，活动后明显加重，五心烦热，易怒，纳欠佳，食欲减退，寐欠佳，易醒，尿频，夜尿每日2次，大便干，每日1行，舌暗红苔白厚，脉弦数。《中老年男子睾酮部分缺乏症状自我测量表》（ISS）评分：39分。西医诊断：前列腺癌PADAM；中医诊断：积聚，证属肝郁肾虚兼血瘀证，治宜解郁安神、益肾调气、解毒化瘀黜浊。处方：柴胡10 g，姜黄15 g，猫爪草15 g，清半夏10 g，麸炒枳壳30 g，姜厚朴30 g，炒莱菔子30 g，刺五加10 g，石韦30 g，淡竹叶15 g，黄柏10 g，炒鸡内金15 g，鸡血藤15 g，透骨草15 g，川芎30 g，大黄10 g，柏子仁15 g，合欢皮15 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2019年6月13日2诊：潮热汗出较前减轻，活动后加重，额后部汗出明显，纳欠佳，寐欠佳，易醒，小便调，大便质软，每日2行，舌暗红苔白，脉弦数，ISS评分：31分。前方去大黄，加生地黄30 g，黄芪30 g，14剂，煎服法同前。

2019年6月27日3诊：时有潮热、汗出，较前减轻，纳欠佳，食欲不振，寐欠佳，易醒，二便调，舌红苔薄白，脉弦滑，ISS评分：28分。前方去合欢皮、生地黄、半夏，加连翘15 g，旋覆花10 g，神曲15 g，生黄芪增至60 g，14剂，煎服法同前。

2019年7月9日4诊：偶有潮热，食欲好转，纳可，寐尚可，二便调，舌暗红苔白，脉弦滑，ISS评分：25分。前方去旋覆花、神曲、竹叶、柏子仁，加丹参6 g，红花10 g，14剂，煎服法同前。

后续患者规律随访，守方继服，2020年10月29日复查tPSA：0.00 ng/mL，fPSA：0.07 ng/mL，患者病情平稳，未诉明显不适。

按语：本案为前列腺癌晚期患者，肾精虚衰，化疗、长期内分泌治疗耗损肝肾精血，水不涵木，肝疏泄失司，肝气郁滞，郁久致瘀。本病证属肝郁肾虚，肝郁症状为主，故以柴胡疏肝散加减，方中柴胡、清半夏、麸炒枳壳、川芎以疏肝理气、豁浊气以还清，猫爪草、姜黄解毒清浊，大黄、厚朴、炒莱菔子以轻下热结、消痞除满，石韦、淡竹叶、黄柏以淡渗利浊、泻火滋阴，柏子仁、合欢皮以养血止汗、安神解郁，鸡血藤、透骨草以化瘀黜浊，全方重在解郁安神、益肾调气以培本，兼解毒清浊、活血化瘀以黜浊。2诊患者大便质软，故去大黄减轻黜浊力度，宜加大培本力度，故加用生地黄、黄芪以补益肾阴、摄精补气。3诊诸症改善，食欲不振较为明显，故去合欢皮、生地黄、半夏滋腻碍胃之品，加用连翘、旋覆花、神曲以行气和胃健脾，调畅中焦气机，重用黄芪以补气升阳、生津养血止汗，固护中焦脾胃而无敛邪之虞。4诊，食欲好转，余未诉明显不适，故加用丹参、红花以化瘀黜浊。黜浊培本贯彻治疗始终、灵活施用，取其良效。

4.2 病案2

患者男性，73岁，2019年10月14日初诊。主诉：潮热汗出伴乏力1个月余。患者于2019年4月16日体检查tPSA：6.5 ng/mL，2019年4月18日行穿刺活检示：前列腺腺癌，Gleason评分：4+3=7分。规律联合内分泌治疗“康士得+诺雷德”。2019年9月25日复查tPSA：0.04 ng/mL，fPSA：0.02 ng/mL，T：6.76 ng/dL。

初诊症见：潮热、汗出，烦躁，浑身乏力，尿频、尿等待，小便量少，余沥不尽，纳尚可，寐差，易醒，大便每2日1行，质尚可，舌淡苔薄，脉弦细数，ISS评分：36分。西医诊断：前列腺癌PADAM；中医诊断：积聚，证属肝郁脾虚，癌浊下注。治宜疏肝健脾、解毒清浊。处方：柴胡10 g，白芍10 g，白术10 g，姜黄10 g，百合10 g，五倍子12 g，刺五加10 g，夏枯草10 g，远志20 g，白花蛇舌草15 g，半边莲10 g，半枝莲10 g，蜂房10 g，补骨脂10 g，生黄芪15 g，陈皮10 g，川芎10 g，党参10 g，玫瑰花12 g，王不留行15 g，莲子10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚次温服。

2019年10月28日2诊：潮热、汗出较前减轻，盗汗，仍有乏力，烦躁，纳可，寐差，仍有尿频、尿等待，小便量少，余沥不尽，大便每2日1行，略干，舌淡红苔薄，脉弦细数，ISS评分：33分。前方去党参，补骨脂增至20 g，百合增至15 g，14剂，煎服法同前。

2019年11月4日3诊：双手、背部及臀部瘙痒，抓挠后起白色团块风疹，可自行消失，自汗、盗汗较前减轻，乏力减轻，纳可，寐欠佳，小便时有尿等待，大便可，舌淡苔白，脉弦细数，ISS评分：29分。前方去柴胡、远志，加升麻20 g，五倍子18 g，石见穿15 g，14剂，煎服法同前。

2019年11月11日4诊：皮肤瘙痒及风疹好转，时有自汗、盗汗，汗后畏风，偶有乏力，纳可，寐安，小便仍有尿等待，大便干，每2日1行，舌暗红苔薄，脉弦细数，ISS评分：27分。前方去玫瑰花、石见穿、车前草，太子参减至15 g，加知母10 g，乌梅10 g，黄柏15 g，14剂，煎服法同前。后患者规律随访，病情平稳。

按语：该患者初诊时证属肝郁脾虚、癌浊下注，治疗上从肝脾着手，重在疏肝健脾，兼以解毒清浊，以柴胡疏肝散合补中益气汤加减，方中柴胡、陈皮、川芎、白芍相伍以疏肝解郁行气、和血养血敛肝，生黄芪、党参、刺五加、白术以补气健脾益肾，补骨脂健脾益肾、固精缩尿，百合、远志、莲子安神定志，玫瑰花、王不留行以活血行气、解郁安神，五倍子以敛肺止汗、固精止血，姜黄、白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、蜂房以解毒清浊。2诊潮热汗出减轻，大便略干，增加补骨脂、百合用量以固精缩尿、清心安神、补中益气。3诊汗出、乏力好转，出现双手、背部及臀部瘙痒、风疹，故去柴胡以防升发达过、劫肝阴，加升麻、石见穿以发表透疹、清热解毒。4诊风疹好转，出现汗后畏风，乃卫表不固，加乌梅以敛肺生津固表，大便干结加黄柏、知母以泻肾火、滋肾阴。

4.3 病案3

患者男性，68岁，2021年2月18日初诊。主诉：尿频、尿急1年余，伴潮热、汗出3个月余。患者于2020年4月10日主因“尿频、尿急4个月余，突发排尿困难10 d”经泌尿系超声检查发现前列腺多发低回声结节、前列腺增生。tPSA＞100 ng/mL，fPSA：10.544 ng/mL，盆腔核磁结果示：前列腺中央带及外周带不规则结节，弥散加权成像（DWI）呈稍高信号，不除外前列腺癌。骨扫描检查结果：第3腰椎异常示踪剂浓集区，考虑骨转移病变。2020年4月17日行穿刺活检示：前列腺腺癌，2020年4月26日行腹腔镜下前列腺根治性切除术，术后病理回报：1）前列腺癌，Gleason评分：4+5=9分；侵及前列腺被膜，侵及神经，距手术切缘最近处约75 μm；2）上切缘未见癌侵及；下切缘可见癌侵及。术后行放疗28次，并规律联合内分泌治疗“康士得+诺雷德”，2020年8月6日复查tPSA：0.075 ng/mL，fPSA：0.006 ng/mL，T＜12.98 ng/dL。

初诊症见：尿频、尿急，潮热自汗，活动后明显加重，乏力，纳欠佳，寐差易醒，夜尿每夜3~4次，大便干燥，1~2 d 1行，舌暗红苔白，舌下络脉紫暗，脉沉弦，ISS评分：38分。西医诊断：前列腺癌（PADAM）；中医诊断：积聚，证属脾肾两虚，癌浊下注。治宜补益脾肾、解毒化瘀黜浊。处方：黄芪60 g，太子参30 g，升麻10 g，五味子15 g，诃子肉10 g，当归10 g，补骨脂15 g，王不留行15 g，丹参10 g，半边莲10 g，半枝莲10 g，熟地黄15 g，续断15 g，酒萸肉15 g，牛膝15 g，桃仁10 g，山药15 g，麦头炒白术10 g，川芎15 g。14剂。水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2021年2月25日2诊：尿频、尿急较前减轻，夜尿减至每夜2~3次，仍有汗出、五心潮热，活动后加重，仍诉乏力，纳尚可，寐差易醒，大便干，每日1行，舌暗红苔白，舌下络脉紫暗，脉沉弦，ISS评分：31分。前方加知母10 g，枸杞子15 g，黄芪增至90 g，14剂，煎服法同前。

2021年3月11日3诊：时有潮热自汗，症状较前有所减轻，乏力好转，纳可，寐安，夜尿减至每夜2次，大便溏，舌淡暗苔白，舌下络脉紫暗颜色变浅，脉沉细，ISS评分：23分，3月4日复查tPSA：0.008 ng/mL，fPSA：0.002 ng/mL，T＜12.98 ng/dL，2诊方去知母、酒萸肉、半边莲、半枝莲，加杜仲15 g，槲寄生15 g，鸡血藤15 g，当归改为15 g。14剂，煎服法同前。

2021年3月25日4诊：无乏力，偶有活动后潮热、汗出，纳可，寐可，小便调，大便可，每日1行，舌淡暗苔白，舌下络脉呈暗红色，脉沉细，ISS评分：19分。守方继服。

后续患者变化随诊，守原方续服。随访至2021年9月17日，患者7个月来坚持服用中药，同时规律行内分泌治疗。tPSA指标稳定在0.005~0.1 ng/mL之间，患者病情稳定，精神状态较好，生活质量得到提高，治疗依从性更好。

按语：本案为前列腺癌晚期患者，本元亏虚，肾中精气衰减，天癸枯竭，癌浊盘踞下焦，侵蚀入骨，兼之手术、放疗及长期的内分泌治疗，气血津液受损，肾精进一步耗损，阴阳两虚，肾为气之根，摄纳无力，气化失司，故尿频、尿急，潮热自汗，乏力，寐差，后天脾胃虚弱则乏力、纳少，舌下络脉紫暗为血瘀之象，故以补中益气汤合左归丸加减。方中黄芪、太子参、麸炒白术、升麻、当归以补中益气升阳，熟地黄、牛膝、山药、酒萸肉、续断、补骨脂、五味子、诃子肉以补肾益精，阴阳双调，王不留行、丹参、桃仁、半边莲、半枝莲以解毒化瘀黜浊，全方脾肾同调，以培本为主，辅以黜浊。2诊潮热、自汗、乏力、寐差症状无明显改善，故加大黄芪力度以旺气补虚、止汗固本，知母质润液浓，既升又降，以润肾燥、滋阴通便，枸杞子乃劳乏内热补益之要药，以滋肾精、补肝血，旨在加大培本力度，滋肾润燥补虚。3诊诸症均改善，然滋阴润燥之品用久碍胃，纳运失司，大便溏泄，故去知母、酒萸肉。舌下络脉紫暗也有所改善，减轻黜浊力度，故去半边莲、半枝莲，加杜仲、槲寄生以补肾助阳，调和阴阳，加用鸡血藤以益精壮阳、补血活血、止泻。后患者规律随访，PSA控制稳定，在控制癌瘤进展的同时极大改善了患者的生活质量，有益于提高患者的治疗依从性。贾英杰教授谨守“黜浊培本”理念，临证灵活辨证施用，在培植本元、调补肾脏、多脏同治的同时，辅以罢黜癌浊，重在“截断来路，给浊出路”，旨在减轻PADAM症状的同时控制癌瘤进展。