时间和空间是事件发生的基本要素。时间是物质存在的“持续”，空间是物质存在的“广延”。而人体的疾病也是同时具有时间属性和空间性特征的。任何疾病均处于发生、发展、转归的动态变化中，而不同的发展阶段即是“时间性”，疾病自身所具有的病位、病性、病机、证候特点及病势趋向等特征各不相同，即是“空间性”。伤科疾病的发生发展尤其突显此原则。津沽伤科推拿在长期医疗实践中不断深化总结，凝练伤科疾病的“时间性”和“空间性”特征，逐步形成了如今理论体系完备、手法特点突出的津沽伤科推拿流派。而时相性辨证即是津沽伤科推拿诊疗的特色理论体系。本文将系统阐释时相性辨证形成的依据。

1 时相性辨证理论产生的背景

津沽伤科推拿的发展，经历了从纠正异常解剖位置的单纯术式操作，到建立时相性辨证施术理论方法体系的转变过程。在这历程中，不仅扩大了津沽伤科推拿的适应症范围，也缩小了推拿治疗的禁忌领域，使得津沽伤科推拿成为全国推拿领域中极具地方特色的流派之一。津沽伤科推拿早期研究专注于手法，通过挖掘历代经典医籍以及整合津沽一带推拿名家叶希贤与李墨林的手法特点^[1]，逐步建立了津沽伤科推拿的手法治疗标准。标准化的推行，规避了推拿医生自拟手法带来的盲目性，其在一定程度上迅速提高了团队的治疗水平。然而，随着时间的推移，该模式也逐渐暴露其弊端。

由于科室规模不断壮大，入院患者基数的增高，使得原有标准化治疗方案的疗效出现波动。有些患者经过治疗可以取得立竿见影之效，而有些患者的症状却愈发严重。经过系统分析发现，以腰椎间盘突出症为例，急性期患者腰部肌肉严重痉挛，运用运动关节类手法时，受术者施治体位难以摆放到医者理想的操作体位，肌肉拮抗力的增加使受术者自身椎间盘内压进一步升高，而且阻碍医者操作手法的发力，此时医者往往加大手法的操作力量和幅度，一味追求整复类手法完成，容易加剧髓核突出致神经及腰部软组织损伤。但是，在当时的特定社会背景下，推拿医生往往注重手法本身的操作技巧，治疗时容易生搬硬套。在疾病不同状态下选择近乎相同的手法施术而疏于辨证施术，从而加大引发医源性损伤的概率。而先前推崇“手法万能”的诊疗模式已无法满足需要，单纯依靠解剖学定位指导手法治疗的诊治思路，存在重术轻道的学术盲区，势必影响到推拿学术的良性、有序、正规发展道路。这也迫使津沽伤科推拿寻求另一个更为安全有效的诊疗模式。

2 时相性辨证理论产生的思路

腰椎间盘突出症、颈椎病、膝关节骨性关节炎等伤科疾病的发生发展是内外因素综合作用的结果。然而，人是一个统一的整体，同一外因或内因，作用于不同个体，产生损伤的种类、性质与程度也又有所不同。《证治准绳·殇医》中说：“察其所伤，有上下轻重深浅之异，经络气血多少之殊。”因此，伤科疾病的治疗思路其实和内科相近，临证要仔细审查，不能推拿手法千人一方，要从“病的人”着手，而非“人的病”。

中医学离不开寒、热、温、凉的特性及卫、气、营、血的时序变化，而卫气营血辨证正是津沽伤科推拿时相性辨证体系建立的思路源泉。卫气营血辨证是由叶天士根据病邪在人体内传变进程中的病机、证候特点整理并最终提出。卫气营血则代表温热病病势深浅的4个阶段。其根据温病发生发展的一般规律，将疾病由浅而深、由轻到重的阶段分为卫分、气分、营分、血分。卫气营血辨证的思路，是从温热病的传变特点出发，捕捉温热病发展的几个关键性节点。卫分，病情尚轻，邪犯肌表，肺气失宣；气分，病邪在里，病情较重，病邪侵及肺、胃肠、胆等脏腑；营分，病邪内陷，病情较为深重，病邪内损营阴，扰乱心神；血分，病邪深陷，病情最为深重，病邪深入血分，造成热盛动血、热盛动风、热盛伤阴等病理损害。因此，卫气营血辨证中，疾病的不同阶段均有其特有的证候特征，辨证一目了然，广为临床应用。

津沽伤科推拿深受卫气营血辨证思路的启发，认为腰椎间盘突出症、颈椎病、膝关节骨性关节炎等伤科疾病的病位虽然在筋骨、肌肉，但其发病与脏腑、经络、气血津液密切相关，也需要经历一个不断变化的动态演变过程。正如《灵枢·本脏》所言：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”夏禹铸曾在《推拿代药赋》提及：“寒热温平，药之四性。推拿揉掐，性与药同。用推即是用药，不明何可乱推”。^[2]说明推拿医师应与内科医师一样，用推如是用药，手法不能毫无章法，千篇一律，而是必须遵循疾病的病机病程传变规律，把握应用时机，如同遣方用药一般，方能避免医源损伤，达到治病的目的。津沽伤科推拿在时相性辨证研究的起步阶段，采用急性期、缓解期、恢复期3期方案执行。根据3期患者症状体征特点，合理进行手法组合。虽然当时对团队的诊疗水平又有一定提高，临床疗效相对稳定，但当时的诊疗思路是以现代骨科分期思路作为基础，与中医理论的融合度不足，难以汲取中医伤科辨证的理论优势。因此，津沽伤科推拿团队返璞归真，经过十余年潜心研究，继续深度挖掘，重新将中医基础理论与推拿手法进行结合。

3 伤科疾病发生、发展的时相性规律

“卫分-气分-营分-血分”是卫气营血辨证的常见传变方式，是指病邪由表入里、由浅入深，病情由轻转重、由实转虚的过程，是温热病发展演变的一般规律。由于病邪的轻重及机体反应的特殊性，温热病的证候传变，其形式并不是固定不变的。如邪入卫分之后，不经气分阶段而直接进入营分、血分，或者有卫分证候未罢，又兼见气分证候或营分证候者等。但只要掌握了卫气营血的证候表现，就可以做出准确的诊断。津沽伤科推拿借鉴“卫分-气分-营分-血分”传遍规律，将其应用于伤科疾病的病情分析，并提炼出伤科疾病发展过程中最基本的4个关键证候病理阶段：筋脉挛急、筋骨错缝、经络瘀阻、瘀血阻滞证。这4个阶段是伤科疾病不同发展阶段的证型代表，即伤科疾病的时相性辨证规律，临床研究证实，该模式有着极高的临床适用性^[3-6]。

津沽伤科推拿认为，伤科疾病发病的最早的病理变化是由于风寒湿邪久留经筋，并流注经络、血脉，导致筋脉挛急收引致痛。《素问·调经论》曰：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去。”临床表现要点以疼痛为主，病位尚轻浅，且疼痛范围局限，肢体酸沉，活动欠灵活，受寒或劳累后症状加重，经休息后症状稍可缓解。此阶段，津沽伤科推拿将其命名为“筋脉挛急”。张介宾曾说：“经筋联缀百骸，故维络周身，各有定位。”而随着筋脉挛急日久，人体筋肉两侧力量出现差异。长期力学结构的失稳进而会进一步导致筋骨错位的情况，而病变的部位也从从筋肉发展至筋骨。此阶段可出现脊柱、四肢关节因应力而出现侧弯、旋转、生理曲度变直或反弓等异常改变，表现为躯体活动受限，加之筋脉挛急日久致炎症累积，疼痛依旧存在，甚至疼痛范围沿经筋走向逐步扩散，且经休息后症状无法缓解。此阶段，津沽伤科推拿将其命名为“筋骨错缝”。无菌性炎症固有自愈性的倾向，疼痛也会随患者静养而较前缓解。但由于筋骨长期错缝会导致局部经脉不通、气血运行不畅。从西医角度讲，会使神经等软组织长期处于缺血缺氧状态。此时的临床主要变现为肢体麻木，浅感觉减退，疼痛时作时止，且伴随广泛的牵扯感。此阶段，津沽伤科推拿将其命名为“经络瘀阻”。经过筋脉挛急、筋骨错缝、经络瘀阻3个阶段，若病情没有得到缓解，疾病所涉及的范围从空间性上讲已从局部迁延至整体。缠绵不愈，引起气虚血瘀，气虚推动无力，血瘀滞留不行，“不荣则痛”与“不通则痛”并见。此时临床表现主要为疼痛难忍，夜间尤甚，关节软组织粘连，关节活动范围进一步缩小，甚至可见部分肌肉萎缩，伴有周身刺痛，唇、舌色紫暗等。此阶段，津沽伤科推拿将其命名为“瘀血阻滞”。

基于前期的经验总结和文献研究^[7-9]，津沽伤科推拿系统概括总结了伤科疾病发展过程中4个关键证候病理阶段，分别是筋脉挛急证、筋骨错缝证、经络瘀阻证、瘀血阻滞证。同时，也根据空间性辨识病邪所在的浅深层次凝练出了4个阶段的时相性证候演变特点及证候阶段的辨证要点。此外，津沽伤科推拿团队通过科学研究证实，医者通过把握疾病发病的时相性规律，抓住主要矛盾和关键时机，即可提高临床治愈率，减少伤科疾病的复发率^[10-11]。

4 时相性辨证理论的应用

时相性辨证理论是津沽伤科推拿诊治的特色理论，根据疾病在发生发展转归过程中的“时相性”和“空间性”进行辨证，从多个不同侧面，不同维度来揭示疾病之病期、病位、病性、病机以及病势趋向等的方法。按照慢性软组织损伤疾病证候发展的一般规律，辨证为“筋脉挛急证-筋骨错缝证-经络瘀阻证-瘀血阻滞证”4个病理阶段。同时结合患者就诊时的发病与论治特点，制定出4个阶段的手法治疗大体原则。若患者处于瘀血阻滞阶段，由于神经根受压水肿，疼痛明显。此时施用重手法会引起症状加重，故治疗原则以治标为主，推拿手法选择上应慎用手法或者选用放松类的手法。若患者处于经络瘀阻阶段，此期为患者的主要治疗阶段，患者证候往往在此期停留的时间最长。此期患者疼痛症状较前逐渐减轻，但深层炎症尚未得到缓解，深部肌肉仍然板滞僵硬，手法选择上以松筋类手法为主，在此基础上酌加弹拨法等手法。若患者处于筋脉挛急阶段，此阶段患者疼痛症状已不明显，由于炎症的累积导致部分肌肉出现机化与粘连，肌肉动态平衡需要重新建立。故临床多表现为活动功能受限，而深层肌肉的粘连往往通过弹拨、法难以渗透，此阶段宜选用拔伸和理筋等手法。若患者处于筋骨错缝阶段，是“筋出槽、骨错缝”的阶段，强调筋骨并重。此阶段在软组织放松类推拿手法的基础上，主要以整复手法为主，常选用斜扳法、旋提、摇法等手法。

需要注意的一点是，临床中这4种阶段的分布与病程的关系往往较为复杂，尚无法实现证候持续时间的绝对量化。某些疾病临床可能直接表现为筋骨错缝。如关节滑膜嵌顿，一般发病过程较短，多数是猝然发作。没有风寒湿邪久留经筋、流注络脉的经过，也没出现“皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去”等症状，当腰部突然闪扭、弯腰前屈和旋转运动时，小关节间隙张开，关节内负压增大，滑膜即可进入关节间隙中。若诊断明确，施行手法后即可得到立竿见影的疗效。因此，临证中，推拿医生抓住主要矛盾，判断出患者所处阶段，适时选择适宜的治则治法及推拿手法即可。

5 小结

作为推拿医生，在临证治疗时要有“得古人之意而不泥古人之方”的悟性，运用辨病思维来确诊疾病，对某一病的病因、病变规律和转归预后有一个总体的认识，再根据该病当时的临床表现和检查结果来辨析该病目前处于病变的哪一阶段或是哪一类型，从而确定该病当时的“证候”，然后根据“证候”来确定治则治法进行施术。顺应“时机”高效干预，缩短患者的病程，降低患者的痛苦。