孙树椿，主任医师，博士生导师。中国中医科学院首席研究员，首届全国名中医，中央保健会诊专家，全国名老中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，第一批国家级非物质文化遗产“中医正骨”传承人，享受国务院政府特殊津贴。孙教授擅长保守方法治疗骨伤科脊柱疾患，在临床上运用腰痹汤治疗痰瘀互结型腰痛颇有心得。

腰痛是骨伤科常见的疾病，其中腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰肌劳损等均能引起腰痛的症状。腰痛极大地降低了人们的生活质量，也是人类丧失劳动能力的首要原因。以往的流行病学调查中发现，中国成年人的腰痛患病率在7.21%~39%，甚至高于常见的高血压、糖尿病等疾病的患病率。手工操作的工人、司机是腰痛的高发人群^[1]。腰痛的常规治疗为口服非甾体类抗炎药物，推拿按摩、针灸等保守物理治疗也可以极大的缓解腰痛的症状^[2]。腰痛在中医学属于痹病类。古代医家认为腰痛发病多与风寒湿等邪气侵袭腰部有关，另外跌打致腰部外伤，腰府失养、局部气血瘀滞不通，也可以出现腰部疼痛的症状。其病机为肝肾亏虚，邪犯腰府经络，外伤致使局部气血瘀滞、经络闭塞。中医内科学将腰痛分为4种证型：肾虚腰痛、瘀血腰痛、寒湿腰痛、湿热腰痛^[3]。孙树椿教授认为慢性腰痛更需从“痰”“瘀”论治。本文旨在阐述孙教授对于慢性腰痛“痰瘀互结”的理论及使用腰痹汤治疗痰瘀互结型腰痛的心得。

1 痰瘀互结理论基础

痰瘀互结为痰浊和瘀血相互搏结的证型。早在先秦、两汉时期的古籍中已有痰瘀同治方的记载，《金匮要略》记载的痰瘀同治方更是广泛用于临床中。《灵枢·百病始生》中有论述痰瘀互结证之病理过程：“湿气不行，凝血蕴里而不散”。金元时期痰瘀互结理论日臻完整，朱丹溪提出：“痰挟瘀血，遂成窠囊”。现代中医专家将痰瘀互结理论理解更为透彻，在“津血同源”生理的基础上，延伸出“痰瘀同源”的理论。国医大师邓铁涛先生认为痰瘀均源于湿，湿困脾，气机运行不畅，化湿为痰，无力运血，则涩为瘀血。张伯礼院士更是提出“痰瘀互生”的理论，认为痰瘀既是致病因素，也是疾病的产物，两者互相影响，合而致病。孙树椿教授在50余年的临床及研究中发现，慢性腰痛的辨证不能止步于“风、寒、湿、热、虚”，更有痰瘀合而致病^[4-5]。

2 痰瘀互结理论提出

孙树椿教授认为腰痛的发病是一种慢性病程，呈进行性加重，疾病开始以“闭塞不通”为主要的发病因素。《素问·痹论》中：“风寒湿三气杂至合而为痹也……湿气胜者为着痹。”邪犯腰府经络，阻碍了气血在经络中的运行，发为腰痛。慢性腰痛者，腰痛发病时间缓慢，病程较长，邪犯腰府日久，病邪由浅入深，久病入络，气血凝结。腰府的筋脉肌肉失去了气血的滋养，因而出现腰部疼痛伴有屈伸不利、麻木拘挛。叶天士说：“风寒湿三气合而为痹……其化为败瘀凝痰。”张景岳认为：“痹者，闭也。以血气为邪所致不得通行而病也。”痹病日长者，邪气侵入人体日亦久，津血被风寒、湿热之邪凝炼，故成为“瘀”，湿邪停而汇集成为“痰”。清代林佩琴在《类证治裁·痹证论治》中认为痹病发病时间长，一定会有瘀痰湿之邪，瘀阻的血液也会停留在脉道内，瘀阻经络。气血循行不畅而致“血停为瘀、湿凝为痰”。《医碥·杂症》中认为寒邪能使气聚凝滞，使血脉壅塞不通，湿邪黏腻使得津液聚集凝炼成痰。赵献可认为痰、瘀同出一源头，互相影响，合而为病。孙树椿教授在吸取前人的经验，融合现代医学生理、病理的研究成果，他提出腰痛早期的“风寒湿热”等致病邪气在长期病程中，影响机体气机运行，气滞则湿无以散，聚为痰，继而脉络受阻，血停为瘀。痰浊和瘀血相互搏结，阻于腰府，致使气血运行不畅而产生瘀阻，津液停运不行，水湿凝滞积累为痰。瘀血和痰浊同出一源，又互为因果，共同致病^[6]。痰瘀互结可以痹阻经络，故使腰痛缠绵难治，反复发作。

3 活血化痰通络治法

孙树椿教授认为活血化痰通络是治疗慢性腰痛的一个重要的原则。如果治疗腰痛仅仅祛风除湿通络，腰痛逐渐成为慢性疼痛，外邪未完全祛除，而痰湿重浊，腰痛绵绵难治。究其根本，邪犯腰府日久而成痰瘀，使疾病发展更为复杂，临床治疗效果更差。朱丹溪主张活血行气，通络化痰来治疗慢性腰痛，他使用二陈汤配伍燥湿行气药物以燥湿化痰，气行则血行，药专攻痰瘀二邪。因此在腰痛的辨证论治的过程中，应该考虑到痰、瘀的病理特点。痰饮是体内水液积聚而成，重浊黏滞，致使病势缠绵。瘀血形成后停滞于体内，作为继发性病因影响机体正常功能^[7]。

4 腰痹汤治疗痰瘀互结型腰痛分析

孙树椿教授从“痰瘀互结证”为出发点，总结活血化瘀通络的治疗慢性腰痛的总则，自拟腰痹汤治疗痰瘀互结型腰痛。方中以桃仁、半夏共为君药，桃仁活血通络止痛、半夏化痰散结，同用可化瘀散结止痛；薏苡仁通利关节、祛湿除痹，鸡血藤活血通络，两者加强君药化痰散结、活血通络之力，共为臣药。薏苡仁配以白术、茯苓健脾祛湿，从痰之源头治之。乳香，活血行气止痛。半夏燥湿化痰，蜈蚣搜风通络，助化痰退邪。独活、牛膝祛风湿、强筋骨、止痹痛。白芍、甘草，酸甘化阴，柔筋止痛，调和诸药。腰腿酸胀感较重者加木瓜，疼痛剧烈者加全蝎，麻木较重者去蜈蚣加乌梢蛇、木防己。舌质较红者加黄柏、生地黄。腰部酸软者加续断、山茱萸。纵观全方重用活血及化痰散结药物，旨在对久病之腰府祛除痰浊和瘀血的病理性产物，又健脾祛湿，从病之源头解决问题。

5 典型病案

患者女性，62岁。2017年9月15日初诊，主诉：腰部疼痛1年余，加重1个月。患者1年前搬重物后出现腰部疼痛，休息后不缓解，自行口服止痛药，外敷膏药，稍有缓解，未给予特殊处理。1年来腰痛反复发作，多在劳累或弯腰搬重物后出现。期间外院诊断为“腰椎滑脱（L5/S1）”，并接受理疗、口服中药（具体不详）等方法治疗，有所缓解，但仍反复发作。1月前抱小孩后出现腰痛加重伴双下肢前侧及外侧麻木，步行500 m症状即加重，休息可缓解。平素食欲差，大便溏，小便尚可。刻下症见患者老年女性，体型中等偏胖，舌质暗，苔白厚腻，舌体偏大，脉弦。专科检查：患者跛行入诊室，腰椎L5/S1横突压痛、叩击痛（+）、直腿抬高及加强试验（-）。双下肢皮肤感觉未见异常，双下肢肌力、肌张力及病理反射无异常。腰椎正侧位X线提示：腰椎退行性改变，腰椎滑脱（L5/S1）。腰椎MR腰椎滑脱（L5/S1）、腰椎管狭窄。中医诊断：腰痛，痰瘀互结证。治疗方法为活血化痰、通络止痛。拟方腰痹汤加减：牛膝12 g，薏苡仁10 g，白术10 g，白芍6 g，鸡血藤15 g，独活15 g，黄柏6 g，半夏12 g，茯苓10 g，蜈蚣6 g，乳香9 g，桃仁12 g，甘草6 g。共7剂，水煎服，早晚各1次。

2诊：腰部疼痛及双下肢麻木感较前好转，下肢无力酸软明显改善，可自行步行约1 km，查其舌脉，舌质偏暗，苔白微厚，脉弦细，处方不变，继续口服14剂，诸症状明显好转，无不适。半月余复诊，无下肢麻木，腰部活动度改善，能适当做家务而未引起腰痛发作。半年后电话复诊，腰痛未发作，诸如常人，嘱其适当做小燕飞、抱膝滚床等练功动作。该患者腰痛反复发作2年余，诊断明确，但是诸般治疗无明显效果。结合患者平素及舌脉，可以看出患者本就是痰湿体质，弯腰闪挫伤及腰府，病程日久，痰瘀互结于腰府，若不能从根本上解决这一病理产物，腰痛则绵绵不休，反复发作。孙教授另辟蹊径，从痰瘀看腰痛之病机、病因，治疗上抛开一味地祛风除湿，活血通络止痛的方法，辨证准确，用药简单，直取病位，当然药到病除。

6 小结

由于年轻人工作压力大，生活作息不规律等因素，腰痛的发病逐渐呈年轻化趋势。一大部分患者腰痛反复发作，病程较长，发展为慢性腰痛。慢性腰痛的保守治疗往往效果欠佳。基于前人的理论，孙教授提出，论治慢性腰痛，需从痰瘀同源着手，两种致病因素在长期病程中相互搏结，其基本病机为：外邪侵袭日久，气无以运化，湿聚为痰，血凝为瘀。痰瘀互结，经络闭塞不通，不通则痛。痰瘀既是致病原因，又是病理产物。对于痰瘀互结型腰痛的辨证，在临床需谨慎结合患者的症状及体征，发病时长，四诊合参，尤其体型偏胖，舌苔厚伴有瘀斑，脉弦滑者，可考虑从痰瘀治疗腰痛。孙树椿教授主张的慢性腰痛需从“痰、瘀”论治并以腰痹汤加减治疗痰瘀互结型腰痛效果显著，值得推广。