玄府理论系中医藏象基本理论之一，玄府“周部全身，至微至细”^[1]“五脏六腑皆有玄府”^[2]。五神、五脏、五志是构成五神脏理论的基本元素^[3]，“五脏藏五神主五志”从中医学角度高度概括了人身情志之生理病理^[4]。刘完素谓玄府为“精神荣卫、血气津液出入流行之纹理”^[5]，且玄府以开通为顺，闭阖为逆^[6]，玄府开阖失司影响人体神机流转。《素问·宣明五气篇》^[7]载：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，而今人又提及“心玄府”^[8]“肝玄府”^[9]“脾玄府”^[10]“肺玄府”^[11]“肾玄府”^[12]之说。管窥玄府理论下的五神脏病机，对于中医心身、精神类疾病的辨治均具有重要的临床指导意义。

1 玄府理论概述

管窥玄府之含义有2个：1）狭义玄府。普遍认为，狭义玄府系皮肤之毛孔^[13]，如《黄帝内经》之谓“汗空”“气门”“鬼门”“腠理”，张仲景之谓“腠者，是三焦通会元真之处……理者，是皮肤脏腑之纹理”^[14]，以及后人言及的“元府”“细络”“毫窍”等，皆系狭义玄府范畴。2）广义玄府。通常来说，广义玄府系机体之微观结构^[15]，刘完素称谓“玄微府”。结构上，玄府“周部全身、至微至细”“无物不有”^[5]；功能上，玄府为气液流通之道路，全身气、血、精、津及神机流行运转之门户^[16]。至于后世，学者多以此为基础，众抒己见，多有发挥，然未有统一定论。

管窥玄府之生理特点有4个：1）广泛性。玄府敷布万物，遍及周身，“无器不有”^[17]。2）微观性。玄府极微极细，肉眼难见。3）开阖性。玄府为气液流通之道路，“精神荣卫、血气津液出入流行之纹理”。4）通利性。玄府以开通为顺，闭阖为逆。

管窥玄府之病理特点有3个：1）易开阖失司。玄府为气、血、精、津、神之枢，血瘀、气滞、津阻、精亏、神乱等皆能导致玄府开阖失司。2）易闭塞不通。六淫、七情、外伤、气血亏虚等皆能导致玄府因实、因损、因虚致闭^[13]。3）易感邪致病。玄府遍及周身，“无器不有”，极易感邪致病。

管窥现代医学下的“玄微府”：1）离子通道假说。郑国庆等^[18]提出离子通道作为机体基本兴奋单元，以及进行离子交换、信息交流、通道开放和关闭等特征，与玄府之结构、功能颇有相似之处。2）细胞间隙假说。常富业等^[19]提出细胞间隙的结构微观、细胞外液流动及其信息传递与玄府的“至微至细”及流通气液的功能机制大致相同。3）水通道蛋白假说。张天娥等^[20]提出水通道蛋白可参与介导水液的分泌、吸收以及跨膜运输的特征与玄府气液流通功能均极为相似。

2 玄府与神机流转理论基础 2.1 玄府为神机流转之通路

玄府为气液流通之基本通路，气、血、精、津、神皆步其径。玄府开阖功能正常，玄府宣畅是气机升降出入、血液渗灌、精津散布以及神机流转的重要保证。玄府郁闭失宣，气、血、精、津失畅，则引发神机不遂。正如刘完素所说“神识，能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也”^[5]（《素问玄机原病式》）。此外，神机流转于玄府，同时也赖于气机升降出入运动的协调，血液渗灌脏腑组织的充盈以及精津散布机体头面的畅达，神机方能息息运转，调控机体的生命活动。

2.2 精气血精津为神机化生、流转之基础

“气和而生，津液相成，神乃自生”^[21]（《素问·六节藏象论》），精、气、血、精、津是神机产生的物质基础。“气血宣行，则其中神自清利，而应机能为用矣”^[22]（《素问玄机原病式》），气液宣通，精、气、血、津运行顺畅，神机方能顺序运转，以发挥正常功能。玄府以开通为顺，闭阖为逆，而精亏、气滞、血瘀、津阻皆能致闭。玄府郁闭失宣，则神机运转失常，遂见神识功能障碍。

3 管窥玄府理论下的五神脏病机

五神脏理论是象思维模式下中医精神疾病领域的重要理论。中医认为，五脏藏神。神、魂、魄、意、志分属五脏，即《素问·宣明五气篇》所谓的“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”。同时，五脏藏精。“肝藏血，脾藏营，心藏脉，肺藏气，肾藏精”（《灵枢·本神》）。精化气生神，为五神化生的物质基础，精气盈亏可反映五神盛衰。此外，五脏精气化生精神情志。“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”^[23]（《素问·阴阳应象大论篇》），精神情志同样是五脏神机的外在表现。故五神藏于五脏，反映着五脏精气的盛衰，同时调摄着人身情志、感知、记忆、思维等精神活动。神藏五脏，五脏受伤，可累及五神，导致形神俱病。

玄府为五脏神机出入之所，调摄精神，以通利为顺。玄府开阖有司，气液宣通，神机运转正常，则神有所藏，人身之视、听、言、动及精神活动皆能自如^[24]。玄府通利是保障五脏生理功能正常发挥的基础条件，玄府开阖正常也有赖于五脏生理功能的维持与辅助。玄府开阖失司，五脏生理功能紊乱，病理因素随之产生，壅滞玄府，玄府因实致闭；或生化基础乏源，玄府失于荣养，玄府因虚致闭。五脏藏五神，五脏皆有玄府，五脏玄府为五神运转通路。若五脏玄府郁闭，则五神运转失常，神失所藏，人身之视、听、言、动及精神活动失于协调。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”^[17]（《素问·六微旨大论篇》）。五脏神乱不藏，便会出现各种精神活动障碍表现。由此可见，“五脏玄府开阖失常，五脏神失所藏”确是玄府理论下五神脏的重要病机。

3.1 心玄府开阖失常，心神不藏

心玄府系心的微观结构，有君主之能。心主神志，统一身之神，心藏神是心神活动的基础。“所以任物者谓之心”，心有“任物”之能，能够感知身体内外变化。心有玄府，是心络之门户^[25]，也是心神流转之通路。心为君主之官，统领四脏。心神为五神之首，调控四神。因此，心之玄府为周身玄府之核心，心神流转正常是人体神机活动的基础。有研究者提出，玄府与“使道”概念相类，即存在于元神与五脏神、心神与魂魄意志之间的通道^[26]。心玄府开阖正常保证心藏血、主神志等生理功能的发挥，同时玄府通利也有赖于心之生理功能的支持。血瘀、痰浊、气滞等邪侵袭于心，心之功能紊乱，玄府因实致闭，或心之气血不足，玄府因虚致闭，导致心神失于流转。具体来说，若痰浊阻于玄府，玄府因痰受蒙，心神通路被阻，多见神识昏蒙、意识障碍、健忘。“诸躁狂越皆属于火”（《素问·至真要大论》）。若心火炎上，玄府因火灼闭，火热蹿动，心神亢盛浮越，常见多动烦躁、情绪高涨、注意力分散、惊喜若狂等症。若心气、心血不足，玄府因虚致闭，心神流转障碍，加之心神失养，心虚胆怯，也可见惊悸怔忡、情感淡漠、情绪低落等症。

3.2 肺玄府开阖失常，肺魄受扰

肺玄府系肺的微观结构，承肺金之职。肺主气，摄一身气机。肺朝百脉，宗气贯心脉、行血气，调一身气血。肺主皮毛，为狭义玄府范畴。肺主气，气舍魄，“气中清汁为魄”^[27]（《灵枢悬解》）。肺魄随肺气宣发于外，濡养皮毛以发挥功能，故皮毛为肺玄府之外延。魄门即肛门，连通大肠，以通为顺，可视为“魄之玄府”。魄为阴神，主收、主降。正如黄元御所说：“阴精之魄，藏于肺金，精魄重浊，是以沉降”^[27]。因此，肺魄对精神活动具有肃杀、收敛及抑制作用^[28]。魄生感觉成，魄主感觉能动。肺魄藏于肺气，依附精气出入。“气中阴精为魄，气血两充，则魂魄各安其宅”^[27]（《高注金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》）。是故肺气盛，则精足魄旺，出入有偿。肺气衰，则精亏魄失濡养，肺魄不藏。肺司呼吸，主气机宣降，玄府为人身气机升降出入之门户^[29]，故谓“肺之玄府”。痰湿、痰瘀等邪蕴肺，肺之功能失司，玄府因实致闭，或肺之精气不足，玄府因虚致闭，导致肺魄失于敛藏。具体来说，若痰湿、痰瘀蕴肺，痰瘀壅滞玄府，阻断肺魄流转通路，玄府因实致闭，肺魄失藏，多见夜寐轻浅、夜多异梦等症。肺在志为悲、忧，若肺气、肺阴不足，玄府因虚致闭，肺魄失濡，常见少言寡欢、闷闷不乐、忧郁悲观等症。张景岳引：“朱子曰：……老人目昏耳聩记事不得者，魄衰也”^[30]。若肺中精气不足，玄府失荣，开阖失司，肺魄衰怯，可见记忆力下降、愚钝痴呆。此外，《灵枢·本神》中记载“魄伤则狂”。若玄府开阖失常，肺魄驭力不收，也常见精神亢进、妄想幻觉、躁狂发作等症。

3.3 肝玄府开阖失常，肝魂妄动

肝玄府系肝的微观结构，顺肝木之性。肝木性刚，主升主动，喜条达，畅气藏血，体阴而用阳。肝藏血，血舍魂，魂居肝血而得滋养。王明杰等^[31]指出，肝主疏泄、主藏血功能的发挥均赖于肝玄府的开阖、畅通与运转，而肝玄府维持正常的开阖功能也离不开肝的生理功能。肝魂有生动之能，调控着肝生理活动的正常发挥。玄府为魂运动之通路，而肝主疏泄、藏血、思谋考虑等一系列生理功能的发生实质与魂之运动机制相类^[32]。肝主疏泄，调畅情志。情志抑郁，肝气郁滞或郁而化火，肝火上炎或肝经湿热或肝血、肝阴不足，肝络失养或阴不敛阳，肝阳上亢，均可导致肝玄府开阖失常，影响肝魂运动。具体来说，“肝实则多怒而为狂”^[33]（《素问玄机原病式·六气为病》），若肝火上炎、肝经湿热或肝阳过亢，火热灼闭玄府，魂运动通路受阻，发生妄动，症见情绪暴怒、焦躁不安、性情偏执、冲动发狂。《类经·藏象类》曰：“阳神曰魂”^[34]，魂为阳神，易行易动，故玄府闭，肝魂动，也常见妄行妄动、行为怪异或夜多梦、梦呓、梦游。若肝血、肝阴不足，玄府因虚致闭，血不荣魂，“魂失养，故交睫即魇”^[35]（《医宗必读·恐》），而见梦魇。玄府开阖失常，影响肝藏血功能，肝血失藏，魂无所附，妄行游离，而见幻觉妄想、思绪混乱、精神分裂；魂游于外，“卧则魂散而不守，状如惊悸”^[36]（《卫生宝鉴》），也可见夜惊。

3.4 脾玄府开阖失常，脾意难舍

脾玄府系脾的微观结构，合脾土之用。脾主运化，化源气血；脾藏意，在志为思。“心之所忆谓之意”（《灵枢·本神》），“意者记所往事”^[37]（《三因极一病证方论》），故“意”“思”主记忆、学习，“意舍不清，心神不宁，使人健忘”^[37]（《三因极一病证方论》）。“夫窍不利者，皆脾胃不足之证”^[38]。脾气散精，玄府得以濡养而开阖正常。玄府通利也是脾气散精、脾胃气机健运的重要条件^[39]。脾藏营，营舍意。脾气散精又主升清，以奉养神明，而意得养。志意相合“御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒”（《灵枢·本脏》）以发挥脾意之用。因此，玄府通利条件下脾主运化、脾气散精生理功能的正常发挥是脾“藏意”“用意”的先决条件。同时，玄府为营血渗灌、脾意流转之通路，玄府通利是“脾藏营，营舍意”的关键。脾运失健或升清不及，则成痰浊，壅滞玄府。脾运失健，散精功能障碍，营血生化不足，玄府失养因虚致闭。各种病理因素导致脾生理功能紊乱，玄府失于通利，营血、脾意不寻常道，营阴不足，意不爽慧。具体来说，“痰气最盛，呆气最深”^[40]（《石室秘录》）。若脾虚不运，痰浊内生，壅闭玄府，阻断营血、脾意通路，营不舍意；或脾之升清降浊功能失常，浊气壅塞玄府，脾意失清，常见头昏神蒙、不寐心烦、记忆力减退，甚则突然昏厥、不省人事。若阳明火炽，灼闭玄府，神机无路，脾意自出，或火热扰意，脾意过亢，可见导致心烦不寐、躁狂妄动、穷思竭虑、反复强迫、神昏谵语等症。若脾虚失运，营血亏虚，玄府因虚而闭，神机失于流转，意不舍脾，或脾虚升举无力，意失荣养，而生意识恍惚、神疲善忘、神情呆滞、癫痫痴呆等症。若思虑过多，耗伤脾精，逆乱气血，导致玄府开阖失司，脾意受损、意不舍脾或脾意不定，也可见思虑纷纭、思绪过度活跃、少寐等症。

3.5 肾玄府开阖失常，肾志不平

肾玄府系肾的微观结构，任肾水之职。肾藏精，生髓充脑，寓元神，主思维与记忆。肾生理功能的正常发挥离不开肾玄府的支持。肾玄府开阖以助气液宣通。肾中精气蒸腾气化，推动津液沿玄府输布运行，清者上输于肺布散全身，浊者化作尿液经肾之玄府注入膀胱^[41]。“肾藏精，精舍志”的功能同样离不开肾玄府的维持。“心有所忆谓之意，意之所存谓之志”（《灵枢·本神》），“志”有意志、神志、情志、意念、识记之意^[40]。玄府通利是肾发挥“藏精舍志”功能的基本条件。脑玄府是脑之微观结构，肾玄府与脑玄府相通，肾志、元神均循其道。肾藏精生髓以荣养肾、脑玄府，使之维系正常的开阖功能。邪聚于肾，耗肾损之基质，肾玄府开阖失司，累及于脑，肾、脑玄府均发生通利障碍，肾志、元神妄行难安。具体来说，“精不足则志衰，不能上交于心故善忘”^[42]（《本草通玄·卷上》），若肾气不足，玄府虚弱无力开阖，难舍肾志，故见遇事善忘、精神疲惫、愚钝痴呆、神思涣散等症。若禀赋不足或后天劳欲，耗伤肾精肾血，玄府失养，因虚而闭，神失流转，肾志失荣，常见健忘、思维迟缓、优柔寡断、意志不坚、执行力下降等症。若肾水不足，虚火炎炽，灼闭玄府，火热蹿扰肾志，志不守舍，肾在志为恐功能亢进，也常见失眠多梦、怀疑警惕、焦虑不安等症。

4 从玄府理论角度探讨五神脏病机对于中医辨治临床精神心理类疾病的指导意义

从玄府理论角度探讨五神脏病机，有助于启发开拓“以五神脏为纲，从玄府论治”中医临床精神心理类疾病的特色思路。认识到“玄府郁闭，五脏功能紊乱，五神不足或紊乱”是临床精神心理类疾病发生的重要机制。以“开玄安神”为代表治法探讨“以五神脏为纲，从玄府论治”中医临床精神心理类疾病辨治方案：1）对于玄府郁闭，心神不藏所致症见怔忡、健忘、失眠多梦等的患者，可选用远志、酸枣仁、柏子仁、合欢皮、夜交藤等养心安神之品。偏痰浊者，佐半夏、竹茹等品以化痰开玄；偏心火者，佐桅子、黄连等品以清火开玄；偏心气虚者，佐黄芪、党参等品以益气开玄；偏心血虚者，佐阿胶、白芍等品以养血敛阴开玄。2）对于玄府郁闭，肺魄受扰所致症见夜寐轻浅、忧郁悲观、健忘、痴呆等的患者，可选用沙参、麦冬、玉竹、甘草、桑叶等养肺安魄之品。偏痰湿者，佐瓜蒌、贝母等品以祛湿化痰开玄；偏络瘀者，佐当归、桃仁等品以活血开玄；偏痰热者，佐桑白皮、胆南星等品以清热化痰开玄；偏肺气虚者，佐党参、白术等品以益气开玄；偏肺阴虚者，佐生地黄、玄参等品以养阴开玄。3）对于玄府郁闭，肝魂妄动所致症见情绪暴怒、失眠多梦、幻觉妄想、夜惊等的患者，可选用龙骨、牡蛎、石决明、珍珠母等镇肝安魂之品。偏肝郁者，佐柴胡、郁金等品以理气开玄；偏肝火者，佐龙胆草、黄芩等品以清火开玄；偏肝血虚者，佐山萸肉、枸杞子等品以养血开玄。4）对于玄府郁闭，脾意难舍所致症见头昏神蒙、不寐心烦、神疲善忘、痴呆等的患者，可选用人参、茯苓、白术、甘草等补脾藏意之品。偏痰浊者，佐陈皮、石菖蒲等品以化痰开玄；偏火热者，佐黄连、黄芩等品以清火开玄；偏阴虚者，佐石斛、麦冬等品以养阴开玄。5）对于玄府郁闭，肾志不平所致症见神疲健忘、精神倦怠、思维迟缓、痴呆、焦虑等的患者，可选用远志、女贞子、淫羊藿、益智仁、黄精等益肾定志之品。偏肾阴虚者，佐熟地黄、牡丹皮等品以养阴开玄；偏肾阳虚者，佐肉桂、杜仲等品以温阳开玄。

5 小结

玄府理论与五神脏理论均是中医学领域的重要理论，也是对于中医藏象理论体系的外延与升华，从玄府理论角度探讨五神脏病机体现了两者之间的相互联系与应用。本文在“五脏六腑皆有玄府”“玄府为神机流转之通路”的基础上，进一步探讨了玄府开阖失司下五神脏心不藏神、肺魄受扰、肝魂妄动、脾意不舍、肾志不安的具体临床病机以及神志异常表现，体现了五脏“形与神俱”的整体结构及中医微观辨证思维。玄府理论为微观角度下中医管窥抽象理论的基本单位，“玄府-微观”模式是中医学认识、丰富和发展其他中医理论的重要形式，因此，丰富玄府理论，将之应用到中医理论的发掘和拓展中都具有十分重要的研究意义。此外，中医对于心身、精神类疾病的认识和治疗都具有一定的特色与优势，更多的相关中医理论应值得被发掘，并应用到临床指导中来。为此，研究者们正在努力探索。