慢性疲劳综合征(CFS)是一组以无力、疲劳、睡眠质量差、认知功能下降等为主要症状的临床综合征^[1]。在世界范围内CFS的患病率为0.4%~2.6%^[2]，在中国CFS的患病率则更高，据2020年的文献报道，中国CFS的患病率为12.54%^[3]。随着社会竞争力的不断增大，CFS的发病呈年轻化的趋势，中国青少年发病率达0.9%^[4]，CFS严重地危害人们的身心健康。西医治疗CFS的方法主要包括药物治疗和认知行为疗法。然而，药物治疗常常伴有较为明显的毒副作用和不良反应，长久大量地服用还可产生耐药性和依赖性，因此，大多数患者在选择药物治疗时往往会心存顾忌。认知行为疗法虽然在缓解疲劳症状方面有一定的疗效，但实施起来却比较困难，因为该疗法不仅需要患者的密切配合，而且还需得到家庭的关心和社会的支持，才能取得预期的效果。中医治疗慢性疲劳综合征方法众多，针灸、推拿、导引功法、中药等均是中医治疗CFS有效的方法^[5-8]。中医推拿和导引功法属于中医非药物治疗范畴，治疗CFS有着自身的优势，无毒副作用、无痛苦，且容易被患者接受。通过整理相关文献笔者发现推拿结合易筋消疲功治疗CFS的文献尚鲜有报道，因此，探索推拿结合易筋消疲功治疗CFS的临床疗效有着重要的临床意义。研究针对慢性疲劳综合征缺乏安全有效的药物治疗的问题，采用随机对照的研究方法，运用推拿结合易筋消疲功治疗气虚质慢性疲劳综合征，并以认知行为疗法作为比较，旨在观察其临床疗效。

1 资料与方法 1.1 研究对象

研究通过本院伦理委员会审核批准(伦理审议批件号：2020-008)。所有患者来源于2021年1月—2022年9月在上海市嘉定区中医医院门诊就诊的气虚质CFS患者。在临床观察过程中，观察组3例、对照组2例因受到2022年新型冠状病毒肺炎疫情的影响(社区封控管理)未能如期完成试验，因此本研究对完成试验研究的观察组37例、对照组38例患者进行统计学分析。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表 1。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：采用国际上通用的美国疾控中心修订的慢性疲劳综合征诊断标准^[1]，同时结合肝肾功能、甲状腺功能等实验室检查结果，排除严重器质性病变继发的疲劳方可确诊。中医体质辨识气虚质诊断标准：参照《中医体质分类与判定》^[9]中气虚质的标准拟定。1)中医体质量表(CCMQ)中气虚质转化分≥40分。2)CCMQ中气虚质转化分为30~39分且平和质转化分 < 60分。满足上述条件之一即判定为气虚质。

1.3 纳入标准

1)符合上述慢性疲劳综合征西医诊断标准和中医体质辨识气虚质诊断标准。2)年龄18~50岁。3)病程≥6个月。4)签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)合并有心、脑、肝、肾等内脏器质性病变者。2)有推拿手法或导引功法禁忌症者。3)精神病患者。4)妊娠期妇女。

1.5 样本量估算

样本量估算参考《临床流行病学》^[10]中两样本率比较的样本含量估算公式计算：n=(Uα+U_β))²(1+1/k)P(1-P)/(Pe-Pc)²。认知行为疗法治疗CFS的有效率为69%^[11]，预计本研究通过推拿手法结合易筋消疲功干预后有效率达到87.00%，即Pe=0.87，Pc=0.69。取检验水准α=0.05，检验效能1-β=0.9，经差异性检验，获得每组所需样本量n≈36例，加上10%的脱落病例4例，每组应至少纳入40例病例，2组应不少于80例。

1.6 随机方法

采用简单随机方法，从《医学统计学》教材第3版(颜红、徐勇勇主编)随机数字表第458页15行16列开始横向依次抄录80个两位数的随机数字(重复数字剔除)。按数字由小到大编秩，秩次1~40入观察组，秩次41~80入对照组，根据患者就诊先后顺序入组。

1.7 治疗方法 1.7.1 观察组

采用推拿结合易筋消疲功治疗。1)推拿：参照中国中医药科技出版社2013版《推拿手法治疗学》教材^[12]手法操作。头面部操作：患者坐位。医者以按揉法操作于印堂、太阳、百合、四神聪，每穴1 min；拿五经、风池2 min；扫散法施于颞枕部1 min。腰背部操作：患者俯卧位。医者以推法、按法、法、按揉法、弹拨法操作于督脉、华佗夹脊穴及膀胱经腰背部经穴5 min；再用拇指按揉五脏背腧穴，每穴1 min。用捏脊法由下到上反复操作5 min。以擦法和拍法操作于背部两侧膀胱经3 min。四肢部操作：患者俯卧位。医者以法、拿法操作于双下肢后侧膀胱经3 min；点按双下肢阳陵泉、委中、承山3 min。患者仰卧位。用拿法、法施于上肢2 min；点按肩髎、曲池、外关、合谷2 min。2)易筋消疲功：参照国家中医药管理局中医药行业专项科研项目协定导引功法——“易筋消疲功”操作，该功法共9式，包括起式、韦陀献杵式、前推八匹马式、霸王举鼎式、饿虎扑食式、双手攀足固肾腰式、左右开弓似射雕式、背后七颠百病消式、收式。每次锻炼时间30 min。3)疗程：每周治疗3次，共治疗8周24次。4)疗效评价：治疗8周后，运用CCMQ、SF-14、SF-36量表评定其临床疗效。

1.7.2 对照组

采用认知行为疗法进行干预。1)认知重建：由专业医生通过认知探查找出患者核心信念，然后通过技术处理，总结并矫正患者核心信念，实现患者对疲劳的认知重建^[13]。认知重建每周1次，共干预8次。2)行为训练：在专业医师的指导和监督下，结合患者家属的关心和帮助，充分调动患者的锻炼主动性和积极性，让养成良好的锻炼习惯。采用慢跑的锻炼方法，每周锻炼3次，每次锻炼时间30 min，共干预24次。3)疗效评价：同观察组。

1.8 观察指标

包括CCMQ评分、SF-14评分、SF-36评分3项指标，其中CCMQ评分、SF-14评分为主要观察指标，SF-36评分为次要观察指标。

1.8.1 CCMQ评分

采用《中医9种基本体质分类量表》^[9]中气虚质量表进行评分，评定两组患者治疗前后的体质状况。气虚质量表共有8个条目，每个条目5种评价(计1~5分)，将8条项目的评分相加得到气虚质原始分，然后将气虚质原始分转换为气虚质转化分，即转化分=[(原始分-8)/32]×100。

1.8.2 SF-14评分

采用国际公认的英国Chalder等制订的FS-14^[14]中的评分方法，评定治疗前后两组患者的疲劳程度。SF-14量表中第1~9条目及第11、12条目采用正向计分，即回答“是”计1分，回答“否”计0分，第10、13、14条目采用反向计分，14个条目评分相加为疲劳总分。

1.8.3 SF-36评分

采用国内外通用的SF-36^[15-16]量表评分方法，运用维度评分对临床效果进行评定。SF-36共8个维度36个条目，将各维度条目得分相加得到该维度的实际得分，再把实际得分换算成最终得分，最终得分=(实际得分-可能的最低分)/(可能的最高分-可能的最低分)×100。最终得分越低说明生活质量越差。

1.9 疗效标准^[17]

治愈：疲劳主症及兼症完全消失或基本消失，SF-14、SF-36疗效指数≥90%。显效：疲劳主症及兼症明显改善，SF-14、SF-36疗效指数≥66.6%且＜90%。有效：疲劳主症及兼症有所好转，SF-14、SF-36疗效指数≥33.3%且＜66.6%。无效：疲劳主症及兼症无明显好转或加重，SF-14、SF-36疗效指数＜33.3%。

1.10 统计学方法

采用SPSS 24.0进行统计分析。计量资料符合正态分布者采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验；不符合正态分布者以中位数(四分位数)[M(Q_L，Q_U)]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料用例数和率表示，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.11 质量控制

试验前开展项目组成员培训，使研究人员对临床试验方案及其各项指标具体内容充分认识和理解，统一、规范推拿手法和易筋消疲功功法，并对观察组患者进行集中或单独功法培训，使患者熟练掌握易筋消疲功整套功法套路。

2 结果 2.1 两组治疗前后CCMQ评分比较

干预8周后，两组气虚质转化分较治疗前均显著降低，差异具有统计学意义(P＜0.01)；观察组干预8周后气虚质转化分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。表明两组均能改善气虚质CFS患者的气虚体质状况，且观察组在改善患者气虚体质状况的临床效果优于对照组。见表 2。

2.2 两组治疗前后SF-14评分比较

干预8周后，两组疲劳总分较治疗前均降低，差异具有统计学意义(P＜0.01)；观察组干预8周后疲劳总分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。表明两组均能缓解气虚质CFS患者的疲劳症状，且观察组在缓解疲劳症状的临床效果优于对照组。见表 3。

2.3 两组治疗前后SF-36评分比较

干预8周后，两组SF-36各维度评分较治疗前均增高，差异具有统计学意义(P＜0.01)；观察组干预8周后SF-36各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。表明两组干预方法均能改善气虚质CFS患者的生活质量、生理健康和心理健康，且观察组在改善气虚质CFS患者的生活质量、生理健康和心理健康的临床疗效优于对照组。见表 4。

2.4 两组综合疗效比较

干预8周后，观察组总有效率为94.59%，对照组总有效率为55.26%，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。表明推拿结合易筋消疲功治疗气虚质CFS的综合效果优于认知行为疗法治疗。见表 5。

3 讨论

中医虽无CFS的病名，但古典医籍中有大量关于疲劳的描写和论述：如“懒惰”“懈怠”“四肢劳倦”“虚劳”“虚损”“脏躁”等，这些病症均具有与CFS相吻合的典型症状。CFS的病因病机极其复杂，但总体来说其病机主要是脏腑功能失调，经脉阻滞或经脉失养，气血不能通达四肢百骸所致，涉及脏腑主要包括心、肝、脾、肾四脏。脑力疲劳与心、脾两脏关系密切，长期的思虑过度易耗伤心脾，心脾两虚则神疲乏力。体力疲劳与肝、脾两脏关系密切，“肝主筋”“脾主肌肉”，劳力过度易导致肝脾功能失调，出现疲劳无力、四肢倦怠的症状。“肝肾同源”，脾为后天之本，肾为先天之本，肝脾功能失调日久势必影响到肾，导致肾脏功能失调，出现腰膝酸软、疲乏无力的症状^[18]。其发病基础是气血亏虚，进而影响气的“推动作用”和血的“濡养作用”，导致经脉阻滞、脉络空虚。其核心病机是“正虚络阻”，治疗时基本治法为“补虚通络”^[19]。

推拿是治疗CFS患者有效的方法之一，也是临床上较为常见的治疗方法，推拿治疗CFS患者方法安全、疗效确切。推拿手法具有疏通经络、行气活血的作用，可以提高动脉血流速度，改善微循环，促进代谢产物的清除，有利于肌纤维的再生和肌力的恢复^[20]。据相关文献报道^[21-25]，推拿不仅对CFS患者的体力及脑力疲劳起到缓解作用，而且可以提高CFS患者的生活质量，改善睡眠质量。单纯采用推拿或推拿联合针刺、导引功法等治疗CFS均能取得较为理想的临床疗效，且无严重不良事件和不良反应，已被广泛地应用于CFS的临床治疗。

导引功法是推拿学科的重要组成部分，也是治疗CFS的有效方法之一。导引功法防治CFS疗效肯定，在缓解疲劳症状、改善睡眠、提高生活质量等方面均有一定的效果^[26]。相对于其他疗法而言，导引功法具有调身、调息、调心等优势^[27]。通过整理相关文献[28-29]笔者还发现，导引功法联合推拿治疗CFS不仅可以有效地调整脏腑功能，缓解患者疲劳等症状，还可提高临床疗效，而且二者还有协同作用，其联合运用的临床疗效优于单纯采用导引功法或推拿手法治疗。

研究采用的推拿手法包括头面部、腰背部和四肢部操作手法，具有局部治疗和整体调节相结合的特点。头面部操作手法达到行气活血、通络止痛的目的，可有效地改善头痛、失眠的症状。腰背部操作手法达到振奋阳气、行气活血、调理脏腑气机的目的，可有效地缓解腰背部疼痛、疲劳无力的症状。“腰为肾之府”，腰部操作手法还可调节肾脏功能，起到补虚培元的治疗作用，针对气虚质CFS患者效果尤佳。四肢部操作手法达到行气活血、通络止痛的目的，可有效地缓解四肢疼痛、疲劳无力的症状。同时治疗不仅可以有效地缓解CFS的各种临床症状，还能有效地调节脏腑功能，改善患者的气虚体质状况。研究采用的易筋消疲功是由30余名国内知名功法专家从中国传统功法(如易筋经、八段锦、太极拳)众多动作中反复筛选、评估论证总结出来。其套路以易筋经功法为主，结合八段锦、放松功等传统功法的优点，不仅体现了导引“调心、调息、调身”的内涵，还具有简单易学、刚柔并济的特点。此功法尤其适合气虚、长期疲劳的人群学习锻炼、健身防病，起到调节脏腑功能和益气通络的治疗作用。其中第六式“双手攀足固肾腰式”，具有补肾益气的功效，针对气虚质患者效果更佳。采用推拿和易筋消疲功二者结合治疗CFS，可有效地改善患者疲劳无力、头痛、失眠、四肢疼痛等症状，共奏调节脏腑功能、益气补虚、通络止痛之效。本研究结果显示：干预8周后，观察组(采用推拿结合易筋消疲功治疗)和对照组(采用认知行为疗法)均能有效改善CCMQ、SF-14、SF-36评分，且采用推拿结合易筋消疲功治疗疗效更为显著。通过对两组患者综合疗效比较分析显示：观察组的综合疗效也明显优于对照组。

综上所述，推拿结合易筋消疲功能有效地缓解气虚质CFS患者的疲劳症状，并能有效地改善气虚质CFS患者的体质状况和生活质量，临床疗效肯定，方法安全无毒副作用，具有较好的推广价值。本研究仅从主观指标上评价推拿结合易筋消疲功治疗气虚质CFS的临床疗效，未从生化指标等方面进一步研究。因此，从客观指标上深入研究，进一步探讨推拿结合易筋消疲功治疗气虚质CFS的作用机制将是下一步的研究方向。