小儿腹泻是以大便频次增多和大便性状改变为特征的疾病，可伴有发热、呕吐、腹痛，严重者可出现水、电解质、酸碱平衡紊乱和全身中毒症状^[1]，其中3%~20%的腹泻可发展成慢性迁延性腹泻^[2]，还可以出现营养不良、贫血、免疫功能低下、生长发育迟缓等并发症^[3]。慢性迁延性腹泻病因复杂，主要以食物过敏、乳糖不耐受、感染、长期应用抗生素、肠道菌群失调相关，是多因素综合作用的结果。世界卫生组织（WHO）和联合国国际儿童紧急救援基金会（UNICEF）数据显示，儿童腹泻主要发生在发展中国家^[4]，在1~59月龄儿童中，腹泻死亡的占10%，居第2位^[5]，因此，控制腹泻是WHO提出的全球性战略，同时也是中国儿科重点防治的“四病”之一。

西医对慢性迁延性腹泻的治疗，多以补液、营养管理、黏膜保护剂、微生态制剂以及其他对症治疗为主^[6]，但病情易反复甚至加重，临床疗效不甚理想^[7]。中医药辨证治疗本病，具有个体化、多靶点、整体调节^[8]、效果显著^[9]等优势，推拿作为中医特色外治疗法，操作简单，疗效确定，经济安全，是近年来治疗小儿腹泻的研究热点^[10]。

1 慢性迁延性腹泻的中医认识

慢性迁延性腹泻是现代疾病，按照病程长短划分的名称，古代无相应记载，属于“泄泻”“久泻”的范畴。《素问·气交变大论》根据证候不同，有“飧泄”“濡泄”“注下”等病名。小儿泄泻的病因病机有其自身的特点，导致慢性迁延性腹泻发生的原因与脾胃功能障碍有关，且多见于中医脾虚证^[2]。

1.1 中土虚衰、健运失职

中土虚衰、健运失职是慢性迁延性腹泻发生的病理根本。小儿素体脾虚，调护失宜或其他疾病迁延不愈，皆可导致脾胃虚弱，运化失职，造成脾虚泻。《诸病源候论·小儿杂病》提出“小儿肠胃嫩弱，因解脱逢风冷乳食不消而变生吐利也”，首先阐述小儿泄泻与脾胃虚弱有关。《景岳全书·泄泻》亦表述：“泄泻之本，皆于脾胃。”何炎燊^[11]认为，幼科方书皆云泄泻不离乎湿，湿与土同类相召，故病在脾胃。另外，通过对小儿慢性腹泻文献中的常用中药的统计分析：使用频次最高的前10味药的共同功效为健脾益气，说明小儿慢性腹泻多属脾虚湿盛证^[12]。

1.2 命门火衰、脾肾阳虚

脾肾阳虚是慢性迁延性腹泻的内在基础。《育婴家秘》指出：小儿的生理特点是肾常虚，脾胃的运化，依赖肾阳的温煦。肾阳不足，则脾失健运、水湿内停，导致泄泻。《景岳全书·泄泻》云：“凡脾泄久泄……多因脾肾之虚寒也。”《幼幼集成·泄泻证治》记载：“脾土虚寒作泄，所下白色，或谷食不化，或水液澄清，其候神疲，唇口舌俱白色。”鲜明地提出了气、阳两虚的证候特点。江育仁等^[13]认为小儿腹泻主要是湿邪为患，湿邪伤阳，所以肾阳虚，与泄泻的发生互为因果。

1.3 肝郁脾虚、升降失常

肝主疏泄，肝气郁结，横逆乘脾，运化失常，水湿内停，而成泄泻。小儿肝常有余，脾常不足，因其自身特点，历代医家在论及泄泻时，很少提及肝郁，但现代医家李培认为，小儿久泻之根源为脾虚，而腹泻反复发作当责之肝郁^[14]。而郑启仲教授认为，小儿腹泻与肝、脾、肾三脏寒热错杂关系密切^[15]。

1.4 辨证论治

《丹溪心法·泄泻》特别强调湿盛在泄泻中的作用，指出治疗泄泻应利小便，对指导临床有重要意义。《景岳全书》云：“凡泄泻之病……以利水为上策，然利水之法，各有不同。”指出泄泻因其病因不同，治则治法亦不相同。脾虚型泄泻，在临床治疗时，分为健脾益气、和胃利湿及温中散寒等治疗方法；脾肾阳虚，治宜温补脾肾，固涩止泻；兼有肝郁时，应以健脾益气、疏肝理气为法。

综上，慢性迁延性腹泻的病因主要为脾虚肝郁或脾肾阳虚，治疗上主要以补中益气、疏肝理气、温补脾肾、温阳利水为主。

2 “一气周流”理论对津沽小儿推拿治疗慢性迁延性腹泻的指导

“一气周流”理论，出自清代名医黄元御的《四圣心源》。黄元御融合历代医家阴阳、五行、六气、气化等学说，提出“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”的理论^[16]。其中中土为脾胃，土生“水、火、金、木”四象。四象，“即阴阳之升降，分而名之，则曰四象，合而言之，不过阴阳”，而“一气”的根本是阴阳。

黄元御认为“中气虚衰，升降失调”是所有疾病的病理模型，“一切内外感伤杂病，尽缘土湿也”。津沽小儿推拿，在治疗慢性迁延性腹泻方面，具有深厚的临床基础，本流派提倡的“固护中州”思想与“一气周流”理论不谋而合。津沽小儿推拿认为^[17]，小儿疾病的预防和治疗重点在于固护中州，即调理脾胃，此为小儿疾病治疗的根本大法。基于以上思想，在慢性迁延性腹泻的治疗上当固护中州，培补脾土的中焦之气；调畅气机，恢复“一气周流”，气机的运动状态，辅以温阳化气利水通小便。

2.1 旋揉中脘、补脾土——固护中州、培补中气、健脾助运

“一气周流”的核心理论“中土斡旋”，中土即脾胃，中气为五脏气机运转、阴阳升降的枢纽，各脏腑气血的运化，均依赖于中气的运行。这与津沽小儿推拿的特色理论固护中州不谋而合，中州即脾胃，脾胃旺，则其他脏腑皆可吸收精微物质得到滋养而健壮。而小儿生理的特性是“脾常不足”，因此，津沽小儿推拿认为小儿疾病的预防和治疗的重点在于固护中州、调理脾胃。津沽小儿推拿操作中，旋揉中脘穴最为常用。操作时以中脘穴为圆心，术者右手劳宫虚悬，掌指关节微屈，呈拱手状施术于腹部，该手法柔和、渗透，具有健脾和胃、消积化滞、补益中气的作用。中脘在腹部，为胃之募穴，旋揉法重在理气，二者相合，补益中气之效大大提升。又因腹部为“五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源”，作用此处与脾胃相关，脾胃即气血津液生发的根本。脾土，位于拇指掌面桡侧缘，补脾土是津沽小儿推拿使用频率最高的操作方法，该法具有健运脾胃、补益气血的作用。需要注意的是，固护脾胃，重在调理脾胃气机的升降，即当以培补中气、调畅气机为要。

2.2 推按肝经（下肢部）、肺经（上肢部）皮部——左升右降，调畅气机

皮部是根据十二经脉在体表的循行路线而划分为片状或条状的体表特定区域，主要是通过脏腑与经络之间的联系，来反映体内的脏腑病变。津沽小儿推拿认为小儿皮部的功效与成人的十二经脉的作用相同，且大量临床经验证实皮部推按的有效性。因此，津沽小儿推拿将皮部理论与手法结合，创新性提出皮部推按的特色理论^[17]。根据经络辨证，进行有针对性地干预，形成“手法-皮部-脏腑”的有机整体，以调节脏腑之间的平衡，从而达到治疗疾病的目的。

小儿的慢性迁延性腹泻与肝郁、气机不畅有关，久病则脏腑气机紊乱，升降失常。因此，调畅气机为治疗本病的一大治则。肝主疏泄—左升与肺主收敛—右降，两者有机结合，相辅相成，气机流转不滞。小儿肝常有余，但此“有余”是稚弱的，故不能采取力度比较大的泻法。肺为娇脏，补法易太过。针对以上特性，采取比较温和的肝经（下肢部）、肺经（上肢部）的皮部推按，泻有余而不伤正，补而不过，对于调整以上二脏的气机再合适不过。操作时，以拇指的螺纹面或整个拇指掌面或拇指联合大鱼际着力，吸附在小儿肝经（下肢部）、肺经（上肢部）特定的皮肤区域上，沿经脉走行，做单方向的线性推动，以局部微微发热为佳。推按以上二经的皮部，恢复气机的升降，达到调畅周身气机的作用。

2.3 揉外劳宫、清小肠、擦热腰骶部——温阳化气、利小便

脾土为中气升降的枢纽，脾阳不足，则气机升降失常，清阳下陷，浊阴上逆，发为腹泻。腹泻的发生，“尽缘土湿”，因此，在治疗腹泻时，要重视祛湿，治则大法为温阳化气、利小便。

外劳宫，为津沽小儿推拿温法常用的“核心特定穴”，该穴位在温补阳气的同时，又具有收敛之功，不至于温散太过。擦热腰骶部，以增强温补脾肾之功。肾为元阳，中土脾胃的正常运化，有赖于肾阳的温煦。脾阳健运，则有斡旋中焦的动力，水湿得以运化。小肠，位于手小指的尺侧缘，自指尖至指根为一条直线，清小肠即自指根推向指尖，该法具有分清泌浊、利小便、导邪外出的功效，三穴合用，共奏温阳化气利小便的功效。

3 结语

慢性迁延性腹泻的发生与脾失健运、脾肾阳虚有关，但主要责之于中焦的脾胃，其根本病机为中土虚衰、升降失常、脾肾阳虚。津沽小儿推拿通过腹部推拿直接作用于腹部，调节脾胃，固护中州；通过足厥阴肝经（下肢部）、手太阴肺经（上肢部）两条经脉皮部的推按，调畅肝肺，升降气机，恢复周身气机的流转；配合核心特定穴的使用，以温阳化气利小便；通过以上全方位的配伍，达到调节全身脏腑经络功能的作用。因此，结合津沽小儿推拿上述特点，根据“一气周流”的理论原理，提出“温阳健脾、调畅气机”为津沽小儿推拿治疗慢性迁延性腹泻的治则，这也为临床治疗慢性迁延性腹泻提供了一些新的思路与启示。