复发性口腔溃疡又名复发性阿弗他溃疡，是指口腔黏膜上单发或多发独立的圆形、椭圆形溃疡，具有周期性复发的特点，发作时疼痛剧烈，病程常缠绵难愈，给患者带来极大痛苦。复发性口腔溃疡的病因机制仍不明确，西医广泛认为其发病可能与免疫功能异常、口腔菌群改变、微量元素缺乏和社会心理因素等相关，目前西医未有特效药物与治疗手段，多以止痛等对症治疗为主^[1-2]。经临床验证，中医药辨证论治对于复发性口腔溃疡的治疗具有较为突出的优势。

复发性口腔溃疡属中医“口疮”“口糜”范畴，病因含内因、外因两方面，外因以外感风、热、火毒、湿浊等熏蒸口舌而发病为主，内因则由先天禀赋异常、饮食不当、劳逸失常、情志刺激等方面影响为病^[3]。文章以《黄帝内经》（以下简称《内经》）“木郁达之”理论为指导，探讨复发性口腔溃疡的诊治。

1 “木郁达之”理论简述 1.1 “木郁达之”溯源

“木郁达之”首载于《素问·六元正纪大论》，原文：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”^[4]后世将木郁、火郁、土郁、金郁、水郁合称“五郁”。“五郁”初见于《内经》时仅为运气概念，用以探讨气运变化与人体生、病理的联系，并以五运之郁为指导，立“五郁”之治则^[5]。“木郁达之”为五郁治则之一。

运气学说中，岁运太过之年，木所不胜之气太过而克伐木气，岁运不及之年，木气衰弱则所胜与不胜之气旺而反伐，此皆导致木气郁滞，尽失条达之性，应之于人体则如《素问·六元正纪大论》言：“木郁之发……故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”^[4]而在后世的传承中，“木郁达之”逐渐摆脱其原始内涵，经历代医家扩充升华，理论内核得到了更多发展，衍生出“肝郁”“气郁”等新的理论，更广泛指导着临床^[6]。

1.2 百病多生于郁，木郁为五郁之先

“郁”古写作“鬱”，积也，为阻滞、积滞、蕴结不畅之意。宋代宋无择首倡三因说，确定“郁”为病机。李东垣将“郁”责之于内伤，认为“郁”属虚证，为脾失健运，中焦气机失常的结果。元代朱丹溪创六郁学说，言“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”强调百病多生于郁^[7]，可知“郁”作为病机，在诸病的发生与发展中都为不可忽视的关键。

明代孙一奎认为人体脏腑之气本自郁结而生诸郁，将五郁解释为肝郁、心郁、脾郁、肺郁、肾郁，首次提出“肝郁”之名^[6]，如《医旨绪余》云：“木郁者，肝郁也，达者，条达、通达之谓也。” ^[8]赵献可《医贯》中提到：“木郁则火亦郁于木中矣。不特此也，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁。”^[9]木生火气，木郁则火不发，火郁又引起土郁……以此五行相生而类推，可见木郁为五郁之先，木气不疏易导致其他五行的郁滞。人体脏腑之中，肝者将军之官，又帅气而主疏泄，故肝气最易郁结，亦为脏腑诸郁之首。

1.3 能令气血畅达者皆可谓“达”

王冰的《内经》注中曰：“达谓吐之，令其条达也。”^[10]达法最初被认为是通过涌吐来达到舒畅肝气的作用，在后世发展中又衍化为疏肝理气之法，即恢复肝木的疏泄功能，令其条达^[6]。然张景岳认为：“木郁之治，宜于达矣，若气陷不举者，发即达也；气壅不开者，夺即达也；气秘不行者，泄亦达也；气乱不调者，折亦达也。”故而“但使气得通行，皆谓之达。”^[11]可见“木郁达之”并非仅限于疏肝理气之意。而又因木郁易引动其他五行失衡及气血津液流布阻滞，故令肝气条达之外，协调五行流布、疏通周身诸郁滞也属“达之”的范畴之内。正如《素问·至真要大论》所言：“疏其气血，令其调达，而致和平。”^[4]疏木畅肝确为首要，而令气血调达亦属“达之”关键。

2 从木郁论述复发性口腔溃疡病机

复发性口腔溃疡在中医中最早见于《素问·气交变大论》其言：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮，甚则心痛。”^[4]病位在口腔，涉及的脏腑包括肝、胆、脾胃、心、肾，由于反复发作，病性通常属虚或虚实夹杂。一过性口腔溃疡常见于心脾火旺之实证，医家多以“实火”论治，但复发性口腔溃疡的病机较为复杂，涉及的病理因素及脏腑更广泛，愈后易反复发作，故治疗当细查其特征，探其根本，寻求根治之法。

2.1 足厥阴肝经循行过口舌，影响口腔溃疡发生

《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……夹胃，属肝，络胆……其支者，从目系下颊里，还唇内。”^[12]足厥阴肝经统肝络胆，又循行经过胃、口腔，与脾胃经密切相关。有研究表明，肝升发太过、疏泄不及等导致的情志病变产生的负性心理因素，能够抑制与溃疡相关的蛋白质的表达与调节^[13]，在口唇则表现为诱发口腔溃疡或影响其修复，是以口腔溃疡的发生与肝经的疏泄异常有不可忽视的联系。

2.2 肝木失常，木旺乘土而致脾病

肝在志为怒，性喜条达，多由七情内伤而引起郁结，常见胸满不适、胁肋胀痛、嗳气吞酸等临床表现。肝郁为脏腑诸郁之先，肝木在五行相生相克关系中制约脾土，故肝气郁结太过，疏泄失职，则旺而克制脾土，造成木旺乘土的肝郁脾虚之证。脾主升清，运化水湿及谷物精微，若脾土被克，运化功能失调，则水湿生焉。水湿郁久可化热，上犯于口为疮疡。六腑之中胃主降浊，脾与胃一升一降共主消化，肝气郁结化火亦可横逆犯胃，引起胃的受纳、腐熟功能失职，进一步加重脾胃的虚弱。

复发性口腔溃疡病性属虚，临床中可见发病患者多存在情绪焦虑抑郁、精神压力大等诱因，肝、脾二脏的生、病理与情志因素有密不可分的关联，三者常互相为病。正如《诸病源候论》中所提：“结气病者，忧思所生，心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内。”^[14]《卫生宝鉴》也言：“心思郁结，忧虑不已，以致饮食无味，精神日减，肌肤渐至瘦弱。”^[15]可见情志不畅影响肝气疏泄，也影响脾胃运化，中焦失利而气失升降之通道，肝郁无从疏解，脾胃虚弱更甚。又脾藏意，因病致忧思郁结加重，患者情志愈差。故本文从“木郁达之”角度论述复发性口腔溃疡时，以肝郁脾虚为重要基础证候。此时患者口腔溃疡疮面肿而不红，疼痛程度较轻，伴见情志焦虑或抑郁、两胁胀痛、少气懒言等表现，溃疡常于情绪失调或压力过重等情况下反复发作，愈合期长，易加重。

2.3 肝木失常，殃及他脏而生疮

《灵枢·经脉》曰：“手少阴之别……循经入于心中，系舌本。”^[12]舌为心之窍，口腔溃疡发于口舌，故受心之影响亦大。心在五行属火，肝为心之母，肝气郁结化热，最易引动心火，形成心肝郁热之证。心火上炎，熏蒸口舌，易致疮疡，尤以己窍舌为多见，症状可见溃疡面红肿，舌尖部多发，疼痛较甚，伴心烦喜饮、失眠、大便干结、小便色黄及部分肝气郁结症状。

厥阴肝经与少阳胆经相表里，肝经的郁滞不通也会令胆汁疏泄失常。胆经与三焦经同属少阳，故胆病又可令三焦同病。《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也。”^[16]三焦为元气运行之通道，元气流布全身脏腑，全赖少阳三焦的通达才可实现。若肝郁引动少阳胆与三焦经气机郁滞，少阳经气不利，元气难输，郁而化火，成为少阳郁火之证，少阳火郁循经上扰头面诸窍，涉及口舌则发为口腔溃疡。除此之外，素体虚寒者，木旺乘土致肝郁脾虚证时，太阴脾土化生寒湿，寒湿之邪弥漫至少阳而使少阳胆气虚寒，三焦气化失司，郁而生热。少阳胆郁之口腔溃疡除肝郁脾虚口腔溃疡的表现外，还兼见胆怯易惊、失眠多梦、口苦、面红目赤等征象。

《素问·阴阳应象大论》有“肾生骨髓，髓生肝”^[4]之言，是以肝肾同源于“精”，肝肾也为母子相生关系，互制互用，联系紧密。患者素体阴虚时，肾水亏虚不能涵木，此时若肝气郁而化火或肝阳亢而上扰，进一步耗伤阴液，则肝肾阴虚，二脏阴液同伤，致使无根之火浮外无所制，也可发为口腔溃疡^[17]。肝肾阴虚之口腔溃疡疮面色白，疼痛以入夜为甚，伴五心烦热、腰膝酸软、口干等阴虚症状。

2.4 肝木失常，形成血湿痰食诸郁

前文言木郁为五郁之先，肝气最易郁滞，人体的气血津液流转全赖肝之疏泄，生理情况下，肝经条达，疏泄气血津液，令其循布周身，维持人体的正常运作，即如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》言：“五脏元真通畅，人即安和。”^[18]然病理情况下，肝气的郁阻不通使血津液的运行随之停滞，由此产生的不同病理因素衍生出血、湿、痰、食诸郁，此时的复发性口腔溃疡不再是单纯的虚证，而是逐渐由虚致实，病性转化为虚实夹杂。

肝郁致血郁、湿郁、痰郁、食郁的病机：气为血之帅，为载血之官，气行则血行，气滞则血行亦受阻，长期郁滞便会形成血郁。“郁”者，积滞不通也，而“瘀”者，积血也，则已有病理产物的生成。血郁乃气血凝结的初起阶段，邪限于气分，尚未成瘀。若病程迁延日久，久病入络，无形之邪化为有形之邪，则成血瘀。血郁者临床或未可见舌暗、病处刺痛等瘀血症状，而肝郁血瘀的患者明显体质较虚，观舌质及舌下络脉可见瘀血征兆，并颜面色暗、甚则失眠、女性痛经等临床表现；《灵枢·决气》曰：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”^[12]津者清稀，液者稠厚，津液共同滋润关节、濡养脏腑。肝郁失于疏泄影响津液流布则津液停聚、代谢障碍形成痰湿饮，若体质偏寒，可进一步发展为寒湿，体质偏热者，可发展为湿热、痰热，脾胃运化失职也会加重痰湿的生成。临床常见许多口腔溃疡反复发作患者素体寒湿、湿热、痰热偏重，口腔溃疡发作时也可见头身困重、身体困倦、大便难成形等症；食郁在通常情况下多见于饮食过度的食积实证，但由肝郁脾虚引起的食郁病机为脾胃运化失职，不能负担正常的消化任务，导致食积化热，郁而为火，一旦遇诱因引动时，口腔溃疡便反复发作，症见食欲不振、面色萎黄、体质量下降等，详细询问患者病史，多有情志失调、饮食不慎或温热外邪引发口腔溃疡发作的诱因。

3 从木郁达之论述复发性口腔溃疡的治法 3.1 培土泄木，使脾胃升降得“达”

对于木郁引发的肝郁脾虚之口腔溃疡，首要的治疗原则即为扶助脾胃，培土泄木，使脾运得健，方剂选用柴芍六君子汤加减。其组方以四君子汤为底方，健脾胃而益气，添法半夏、陈皮成为六君子汤，加强燥湿化痰、行气除满之效，最为重要者，方中合入柴胡、白芍两味药，使全方增添疏肝解郁、柔肝缓急之功用，最终使肝脾同调，邪去正扶。由于肝郁脾虚之口腔溃疡病机源于脾胃湿邪郁久化热，故临证可以太子参、党参替换人参，加强健脾渗湿之力，生津而不助湿、扶正而不恋邪^[19]。此外，再加生石膏以清伏火，石膏还兼具有收湿敛疮之效，再配伍白及消肿生肌，促进黏膜修复。《灵素节注类编》曾曰：“木火为肝心之阳，气郁则宜达之发之，用开提升散之法也。”^[20]木曰曲直，性喜条达，升散法作为“达之”的一种在古今临床实践中也历来被看重、多有应用^[6]，如郁金味辛而辛散善行，能入气血两分，既可行气散气以解郁，又具有止痛效果，当肝郁脾虚型口腔溃疡已涉及血分时，可酌加郁金；野菊花归心、肝经，性味苦香，能散肝经之热，常对疔疮痈肿等具有良好的治疗作用，也可加入配伍之中应用。

3.2 清肝养阴，使脏腑平衡得“达”

由木郁引动其他脏腑的平衡失调而致口腔溃疡时，在治疗肝本脏郁结的基础上，还应治疗相应病变脏腑，使本、变证同治，诸脏腑协调，如此亦谓之达。肝郁化热引动心火上炎生疮，选用丹栀逍遥散清理肝之郁热，合导赤散清心经火热。牛膝是良好的疏利水道、引火归元之品，方中可加入川牛膝，增强导火热下行之力。心火旺甚者加莲子心、黄连助清心火热。当少阳经火郁时，用黄芩温胆汤化解。少阳胆有郁热常夹痰扰，黄芩温胆汤中黄芩专清肝胆热邪，半夏、陈皮行气除满，针对肝郁之本证。竹茹清热化痰，枳实既行气又消痰，使痰随气下，郁随痰消^[21]。若要加强理气开郁之力，则可加玫瑰花、合欢花等花类药物辅助。肾为人体先天之本，故素体肾亏的肝肾同病型复发性口腔溃疡较其他类型更为难治，病程迁延时间更久，恢复周期更缓慢。临证选用知柏地黄丸进行治疗，方中重用熟地黄为君药，《景岳全书》评价此药：“大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气。”^[11]可知知柏地黄丸最擅滋水涵木，有养阴清热、调和肝肾之功效。若有疮面干裂疼痛严重，伴口干咽痛、舌红少津明显者，合入生脉饮养阴生津，腰膝酸软甚者酌加续断、远志、杜仲以强筋骨，益肝肾。肝者阴尽阳生之脏，体为阴、用为阳，故疏肝、清肝之外，顾护肝阴亦不可忽视。临床若见目涩、筋脉挛急、肢体麻木等症时，提示肝藏血功能失职，可增枸杞、当归等品柔肝养阴，令肝之藏泄协调，顺肝之性，达肝之用。

3.3 开郁通滞，使气血阴阳得“达”

人体各脏腑运行总不离“阴阳”二字，《素问·至真要大论》言：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”^[4]在复发性口腔溃疡的治疗中，调节脏腑阴阳气血也应当作为“达之”的一种，贯穿治疗始终。肝郁引起气血津液运行失常而生郁，则培土泄木的基础之上，再行疏通诸郁滞：行气、活血、燥湿、化痰、消食^[22]，以期平衡阴阳，恢复其正常运行。血郁尚未入络者，治郁仍以行气为主，柴胡疏肝散、四逆散等理气方中添入气中之血药香附、血中之气药川芎等品以调气活血。肝郁血瘀者，以血府逐瘀汤活血化瘀、行气止痛，由于方中行气之品较少，若要加强开郁之力，可添郁李仁、三棱、莪术等助行气；肝郁湿阻者，开郁行气化湿邪，可用香砂六君子汤加减，若寒湿或湿热偏向明显，可选加入薏苡仁、藿香、佩兰、白扁豆等药物辅助除邪；肝郁痰阻者，除湿之外，重在化痰，可选择半夏白术天麻汤、二陈汤为底方治疗，朱丹溪有言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”^[23]故临证可合四逆散行气开郁，气行则痰邪自除；肝郁食积者，疏肝解郁之底方中加鸡内金、炒麦芽、炒稻芽等消食导滞，食积表现严重时，可合入保和丸消食化积。要注意肝郁食积患者脾胃功能虚弱，不可消食力过猛，以防进一步耗损脾胃。人体气血流转为一个整体，临床中诸郁常相因为病，故治疗上应当统观总体、协调各方，不使任何一方偏颇，则阴阳平矣。

3.4 舒畅情志，增强正气

张景岳曾提出“因郁致病”“因病致郁”之观点，郁证病人往往出现“病-郁-病”的恶性循环^[24]，郁则阴阳失调，人体正气下降，加重疾病的发作。有研究发现复发性口腔溃疡的发生发展与幽门螺杆菌（Hp）感染有密切相关性^[25]，考虑Hp为口腔溃疡反复发作的病因之一。Hp的感染与人体免疫力息息相关，可见自身免疫力的低下，也在一定程度上影响复发性口腔溃疡的发作。是以临床治疗中应当嘱患者辅以调节情绪、改善作息、谨慎饮食、加强运动等，从根本上提高其免疫力，解除郁结，避免复发性口腔溃疡的再次发作^[26]。

4 典型病案

患者女性，14岁，2021年8月18日初诊。主诉：易发口腔溃疡2年余。患者2年前无明显诱因出现口腔溃疡，症状反复，发作与饮食不慎有关，每次发作自服“复方金银花颗粒”症状可稍缓解。刻诊：口舌生疮，疼痛明显，自觉口中异味，易脱发，面部出油甚，额头痤疮，常于经期前后加重，无明显口干口苦，患者平素性情急躁易怒，纳寐可，大便每日1行，量可，色黄成形，味臭秽，小便无明显异常；舌红，苔薄白，根部稍厚，脉弦；月经史无明显异常；既往体健。中医诊断：口疮，辨证：肝郁脾虚，食积化热。治以疏肝解郁，健脾益气，消食导滞，方用柴芍六君子汤加减。处方：醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陈皮5 g，茯苓15 g，甘草3 g，白及10 g，炒麦芽10 g，炒稻芽10 g，炒莱菔子10 g，炒白扁豆10 g，佩兰10 g，淡竹叶10 g，生石膏10 g，川牛膝10 g，太子参15 g，野菊花10 g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。2022年1月19日复诊：患者诉前服方药后口腔溃疡已愈，脱发及面部出油已好转，现因饮食不慎引起口腔溃疡复发，疼痛明显，伴口中异味，额头痤疮，双颊潮红，易乏力，情绪焦虑，纳寐可，二便无明显异常；舌红，苔薄白，脉弦；月经及既往史同前。中医辨证及治则治法同前，守方再进，原方去佩兰，加山药10 g，炒鸡内金10 g，郁金10 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。

按语：初诊时患者口腔溃疡已反复发作两年余，病程较长，属复发性口腔溃疡的范畴。除口腔溃疡外，伴随症见脱发、面部易出油，此皆说明患者脾胃运化功能较差。脾主升清，为后天之本，脾失健运，湿浊内生，上泛于面而见头面部易出油，湿浊阻碍水谷精微升降，不能正常营养头部而脱发。患者平素情绪急躁易怒，体质易肝气郁结，肝郁化火上炎则发痤疮，其舌脉为舌红，脉弦，亦可佐证。同时，由于脾运不健，消化功能不良，继而引发食郁，导致患者长期存在食积表现，如口中异味，大便味臭秽。患者反复发作口腔溃疡的病机为肝郁脾虚，木旺乘土，脾运不建，食积化热上灼而生疮。选方柴芍六君子，理气解郁，条达肝木，并健脾益气化湿，恢复消化功能。解食郁之阻滞，予炒麦芽、炒稻芽、莱菔子消之。湿浊偏重，加白扁豆、佩兰、淡竹叶助化之。食郁已然化热，加生石膏清之。再加白及敛疮生肌，川牛膝引热下行，野菊花助升散开郁。全方开郁化滞，消中有补，既解口腔溃疡之标急，又调脏腑之本虚，而使病愈。2诊为患者初诊愈后再发，由饮食不慎引起，颜面出油及脱发好转、二便已调，表明脾胃功能有所恢复，湿盛改善，食积仍存，故去佩兰，加山药、鸡内金增强消食之力，加郁金辅助疏解肝郁，余无更改，同时嘱其舒畅情志，勤勉运动，治养结合，以改善体质，提高免疫力。

5 小结

随着现代人生活压力增加，复发性口腔溃疡在临床中也越来越多见。从“木郁达之”的角度诊治复发性口腔溃疡，认为其发病以情志失调、肝木失疏为始因，或引发其他脏腑的相继病变、或导致气血阴阳的紊乱，进而促使口腔溃疡的反复发作。故其治疗应以条达肝木、扶助脾胃为本，开郁通滞、调和气血紧随其后，“达之”绝非仅指疏肝理气一条，而是要“舒其气血，令其条达，而致和平”，如此方显中医从整体论治的特色之处。