冠心病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，也称缺血性心脏病^[1]。冠心病已成为发达国家和发展中国家残疾和死亡的主要原因，心血管病病死率高于肿瘤和其他疾病^[2-4]，严重影响患者的生活质量和寿命。流行病学研究显示，中国心血管病患病人数高达3.3亿，其中冠心病患病人数约1 139万^[5]。尽管药物和介入治疗不断发展，但中国冠心病的病死率仍在继续上升^[6]，其原因之一可能与难治性冠心病患者的比例不断增加有关。难治性冠心病冠状动脉病变往往比较严重且复杂，尤其对于冠心病合并血友病这类较为罕见的疾病，在治疗上面临巨大挑战。血友病是一种由于凝血因子定量或定性异常引起的X染色体连锁隐性遗传单基因出血性疾病^[7]。作为罕见病的一种，血友病已被国家卫生健康委员会等部门联合制定的《第一批罕见病目录》收录^[8]。根据缺乏凝血因子类型的不同可分为血友病A型（缺乏凝血因子Ⅷ）和血友病B型（缺乏凝血因子Ⅸ）。A型血友病的患病率是B型的4倍^[9]。

长期以来，人们普遍认为血友病患者的动脉粥样硬化风险可能比一般人群低^[10]。然而大量研究证据表明，血友病患者的心血管危险因素及动脉粥样硬化斑块发生风险与一般人群并无显著差异，并且高血压病在血友病患者中更为流行^[11-13]。冠心病见于越来越多的血友病患者，特别是老年且有心血管危险因素的人群，如何平衡抗血栓与出血成为治疗此类疾病的难点。目前对于冠心病合并血友病患者抗血小板药物及血运重建治疗策略尚未达成共识，关于血友病合并冠心病患者介入治疗的术前及术后长期抗血栓药物的应用，尚缺乏明确的指南。

本研究以国医大师翁维良教授的临床典型医案为切入点，探索难治病——冠心病合并血友病的中医药治疗方法，凝练翁教授对于此类难治病的诊疗思路及核心学术思想。现将翁教授治疗冠心病合并血友病的经验总结如下。

1 典型病案

患者男性，56岁，主因“间断胸痛胸闷半年”于2021年5月26日就诊于翁维良教授门诊。现病史：半年前患者无明显诱因出现胸闷胸痛，持续10 min左右，休息后可缓解，未予特殊处理。2021年4月患者胸痛、胸闷症状加重，发作频繁，每日1~3次，持续时间30 min以上，遂就诊于当地医院。查冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）示：左前降支（LAD）管壁可见钙化斑块，管腔狭窄90%；第一对角支（D1）管壁可见钙化斑块，管腔狭窄80%；左回旋支（LCX）管壁钙化、混合斑块，管腔狭窄70%；右冠状动脉（RCA）管壁钙化，管腔狭窄70%；诊断为“冠心病-不稳定性心绞痛”。凝血检查：活化部分凝血活酶时间（APTT）44.5 s（参考区间20~40 s），凝血酶原时间（PT）13.3 s（参考区间9~14 s），凝血酶时间（TT）11.3 s（参考区间8~14 s）。因患者合并血友病，抗凝及抗血小板聚集药物会增加患者出血风险并且血运重建治疗在术中及术后抗栓药物的应用过程中也有较大的出血风险，因此当地医生仅予患者硝酸甘油缓解症状，未予其他处理，建议患者寻求中医治疗，患者遂就诊于翁教授门诊以求进一步诊治。既往史：血友病；高血压病病史10年。个人史：吸烟史30年，饮酒史30年。

首诊（2021年5月26日）：间断胸痛、胸闷，伴有气短，常于体力劳动、爬楼2层或生气后发作，持续时间达1 h以上，服用硝酸甘油后症状稍缓解；平素情绪不佳，急躁易怒，乏力，口干，畏寒怕冷，纳可，眠可，二便调。舌红苔黄厚腻，舌下络脉重度瘀张。脉弦数。中医诊断：胸痹，气虚血瘀、肝阳上亢证。西医诊断：冠心病-不稳定性心绞痛，血友病，高血压病。处方：太子参15 g，党参15 g，生黄芪15 g，酒黄精15 g，当归15 g，郁金12 g，醋延胡索12 g，赤芍15 g，白芍15 g，玫瑰花12 g，陈皮12 g，佛手12 g，鸡血藤15 g，合欢皮15 g，炒酸枣仁15 g，天麻12 g，葛根15 g，菊花15 g，贯叶金丝桃12 g，制巴戟天15 g，枸杞子15 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者：1）戒烟酒及辛辣、寒凉等刺激性饮食。2）避免剧烈活动。3）规律服药，定期复诊。4）遇事莫恼，走路莫跑，饮食莫饱。

按语：患者病例特点为1）患者冠状动脉三支病变，狭窄程度≥70%，心肌梗死溶栓试验（TIMI）评分5分，属高危。2）患者合并血友病，凝血功能异常，出血风险高。3）患者合并高血压病，可能增加心血管事件及出血发生风险。翁教授认为心气虚使得心脉失于温煦，心血运行失于推动，导致心血壅滞，旧血久留；心气亏虚，津液耗伤，新血化源不足，旧血不去，新血不来，加重脉管瘀滞。另外，患者合并高血压病，平素急躁易怒，肝阳偏亢，肝火扰心，故形成气虚血瘀与肝阳上亢兼见的虚实夹杂之证。治以益气活血，平抑肝阳。以太子参、党参、黄芪补益元气，促进新血生成，令气旺血行；考虑患者合并血友病，气虚不固，易致血溢脉外，出血风险较大，在治疗时重用补气药，加强对心血的固摄作用。患者胸痛，心脉瘀阻，“不通则痛”，且舌下络脉瘀张严重，应使用活血药以消散瘀血；患者平素急躁易怒，气机郁结，故翁教授在活血的同时兼顾行气，特加郁金、醋延胡索、赤芍、玫瑰花之类血中之气药，以活血行气止痛，配伍陈皮、佛手增强行气解郁之功。瘀血不去，新血不生，常致血虚，因此配伍当归、鸡血藤以活血补血，使祛瘀而不伤正。患者合并高血压病，平素急躁易怒，肝阳偏亢，肝火扰心，加用天麻、菊花、贯叶金丝桃、白芍清肝降火、平抑肝阳，配伍合欢皮、炒酸枣仁解郁宁心安神。患者平素畏寒，属肾阳不足失于温煦，故加用巴戟天、枸杞子补肾助阳，滋先天而养后天。患者口干，津液受损，故加用葛根以生津止渴，黄精归肺脾肾三脏，与葛根配伍以滋养脾胃营阴。

末诊（2023年3月15日）：患者于2023年3月11日复查冠脉CTA示LAD管腔狭窄54%，D1管腔狭窄44%，LCX管腔狭窄56%，RCA管腔狭窄60%。凝血检查：APTT 35.8 s，PT 10.9 s，TT 10.2 s。新型冠状病毒肺炎疫情期间翁教授暂停门诊诊疗，患者自行抄方服药。服药多月，患者病情逐步趋于平稳，现心绞痛发作次数明显减少，未见胸闷、气短，体力较前改善，重体力活动后自觉疲乏，但程度较前减轻，平素性急，纳眠可，大小便正常。处方：太子参15 g，党参片15 g，玄参12 g，北沙参12 g，当归15 g，丹参12 g，赤芍12 g，醋延胡索12 g，郁金12 g，醋莪术10 g，醋三棱10 g，陈皮12 g，神曲15 g，茯苓15 g，麸炒薏苡仁15 g，合欢皮15 g，炙黄芪15 g，路路通15 g，醋香附12 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。

按语：患者近2年共就诊7次，一直服用中药汤剂治疗，除早期心绞痛发作时服用硝酸甘油缓解症状外，未服用其他药物。末次就诊冠状动脉CTA结果显示LAD狭窄程度由初诊时的90%降至54%，D1由80%降至44%，LCX由70%降至56%，RCA由70%降至60%，冠状动脉狭窄程度与初诊时相比有较大改善。初诊时胸闷、胸痛症状明显，伴气短、乏力，舌下脉瘀血严重，根据四诊辨证，患者属气虚血瘀。《医林改错》中记载：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”本例患者病情复杂，瘀血深重，合并血友病、高血压病，加之情绪不佳，易致诸多脏器功能损害。翁教授以扶正为主，活血化瘀贯穿治疗始终，同时平肝、温阳、养阴、行气、健脾、止血相参，心肝脾肾同调，灵活化裁，综合调控。纵观全方，药虽众而不杂，配伍得当，佐而不扰，病起于一源，而连及多脏，多法兼施，力防顾此失彼，以收相辅相成之效。治疗过程中，随证调整处方，服药2年后，患者症状明显缓解，且血无离经之变，说明病证治相符。然患者虽症状解，疼痛止，仍需告诫患者痛定而复思痛，坚持服药，注意饮食起居及精神调养，以防愈而后发，旧疾重演。

2 验案分析 2.1 用药分析

患者各诊次处方用药规律见图 1。处方总体以益气活血药为君贯穿治疗始终，前期以扶正为主，补气养血力度大，活血轻；后期以驱邪为主，加用破血类药物以增强化瘀。臣以平抑肝阳药，达平肝降压、调畅情志之效。初诊血压较高，加用平抑肝阳药物以降压；后期逐渐减量，以调畅情志为主。佐以滋阴温阳药，滋阴养血、温阳补气，协调阴阳，从而平衡体质，增强抗邪能力。

2.1.1 灵活应用活血药

翁维良教授在本案治疗过程中灵活选择活血药，通过对养血活血药、行气活血药和破血化瘀药的灵活调配，使活血而不出血。见图 2、3。治疗前期以养血活血药为主，本案患者合并血友病，具有出血倾向，在活血的同时注重补血。行气活血药贯穿治疗始终，后期逐渐加量。患者伴有胸痛胸闷症状，此类活血药可行气活血止痛，活血化瘀力度较前者稍强。治疗后期加用破血化瘀药，以破瘀通滞。随着活血药的调整，心绞痛症状逐渐缓解。

2.1.2 疑难病患者的情绪管理及季节用药

首诊时患者情绪不佳，急躁易怒，致使血压波动，予平肝疏肝药平肝降压；后期患者血压、情绪控制平稳，则治以安神宁心为主。见图 4。患者因病体脆弱易受气候变化所伤，加用四时用药以防不良气候侵袭。同时，注意顾护胃气，以使驱邪而不伤正。

2.2 疗效分析 2.2.1 冠状动脉CTA

患者在治疗前、中、后期均进行了冠状动脉CTA检查，见图 5。可见患者LAD、D1、LCX、RCA狭窄度在服用中药治疗后均不同程度降低。与服用中药前相比，服药2年后患者冠状动脉LAD狭窄程度下降40%、D1下降45%、LCX下降20%、RCA下降14.3%。总体冠状动脉狭窄程度由中重度转为轻中度。

2.2.2 心绞痛积分及冠心病中医证候积分

患者心绞痛积分及冠心病中医证候积分在治疗过程中的变化见图 6、7。初诊时患者心绞痛每日发作，每次发作时间超过30 min，每周硝酸甘油用量5~8片，心绞痛积分达18分（总分24分）；治疗半年后，心绞痛发作次数减少2/3，每次发作持续5 min左右，心绞痛积分降低约66.7%（有效）；治疗1年后，2022年起患者已无明显心绞痛发作，心绞痛积分降为0分。见图 6。

患者首诊时胸痛、胸闷症状明显，伴有气短憋气、乏力，冠心病中医证候总积分达21分（总分24分）。治疗半年后，各症状均明显缓解，冠心病中医证候评分降低62%（有效）；治疗1年后，冠心病中医证候评分降低86%（显效）。见图 7。

2.2.3 西雅图量表

西雅图量表用于评估冠心病患者的机体功能状态和生活质量^[14]。在服用中药治疗2年后患者西雅图量表各维度评分均显著提升。服用中药治疗后患者躯体功能逐渐改善，生活质量逐渐提高，胸痛发作次数逐渐减少，其硝酸甘油的使用量亦逐渐减低直至停用。见图 8。

2.2.4 凝血功能检测

血友病患者的凝血检查通常表现为孤立性APTT延长，而其他凝血指标正常^[15]。本案患者初诊时APTT超过正常参考区间上限，PT、TT指标正常，但处于正常高值。服用中药治疗2年后，患者APTT明显缩短，降至正常值。另外，PT和TT也不同程度的缩短，从正常高值降至正常中间值。见图 9。患者APTT的明显改善，使得出血风险大大降低，从侧面验证了翁教授应用活血药之“活血不出血”治疗理念的可行性及有效性。

2.3 安全性评估

冠心病合并血友病的治疗中，最为重要的是在应用活血药的同时关注患者有无出血情况。本案患者在治疗期间无出血及心血管不良事件发生，病情控制平稳。翁教授对活血药的灵活应用及合理配伍，保证了治疗的安全性及有效性。

3 讨论

本案患者患有血友病的同时合并冠心病三支病变，血友病是一种遗传性出血性疾病，表现为凝血因子功能异常，当合并冠心病时，其不易止血的特征与冠心病血栓形成同时发生，增加了疾病的罕见性及复杂性。治疗这种复合病症时，需要综合考虑两种疾病的特点，以改善冠状动脉供血的同时控制血友病患者的出血情况。西医针对冠心病的治疗主要以抗凝抗血栓为主^[16]。血友病的治疗则以纠正凝血为主，而冠心病的西医抗血栓药及冠状动脉手术治疗会极大地增加血友病患者的出血风险，因此积极寻求替代治疗显得十分必要^[17]。

翁教授认为“心病多瘀”“怪病多瘀”^[18]。针对该类难治性血瘀证，本案总体治疗以活血化瘀为主，围绕“活血不出血”的治疗理念，通过对3类活血药的灵活调配，患者症状明显缓解，冠状动脉LAD狭窄程度下降40%、D1下降45%、LCX下降20%、RCA下降14.3%，总体冠状动脉狭窄程度由中重度转为轻中度。同时关注血友病患者出血风险，治疗后APTT明显缩短，降至正常值，无出血等不良事件发生。

前期患者以扶助正气、平衡阴阳为主，使用养血活血药以探路，活血而未出血，故在后期正气来复、阴阳平衡之时，加用破血化瘀药三棱、莪术，使用活血重剂以增强化瘀之功。加用破血药后，血瘀程度明显减轻，且未影响其凝血指标。此外，配伍情志及季节用药，以扶养心神，调节脏腑功能，以使形神共养，血循常道，降低出血风险。

翁维良教授擅用活血化瘀法治疗各种心血管疑难病症，对于冠状动脉狭窄引起的缺血性心肌病，翁教授多从瘀论治，提出“治心必通瘀”的治疗理念，在辨证论治的基础上总结出活血化瘀十二法^[19]。对目前面临巨大治疗困境的冠心病合并血友病患者，翁教授灵活应用活血化瘀法，治疗前期针对冠心病合并血友病患者尝试采用活血治疗，轻用活血药，在患者症状减、瘀血渐消的同时未见出血后，加用破血类药，使破血逐瘀而不伤血出血，疗效颇佳。中医药治疗或许可以突破西医治疗冠心病合并血友病的局限，在控制病情、缓解症状等方面发挥一定的优势。