痉挛性斜颈（ST），又称为颈部肌张力障碍，是临床上最常见的局灶型肌张力障碍疾病，患者多表现为颈部肌肉不自主收缩，引发头颈的姿势异常及运动障碍^[1]。发病多与情绪异常、感染性疾病或药物更改剂量有关，再结合计算机断层扫描（CT）或磁共振（MR）排除创伤性脑损伤、椎间盘炎等疾病^[2]。目前ST的发病机制可能与γ-氨基丁酸（GABA）抑制受损有关，尚不明确^[3]。治疗上，首选注射A型肉毒毒素^[2]，但有一定不良反应，且易复发。

中医对于痉挛性斜颈有“痉”“瘈疭”“颈项强”等不同的表述（以下统称为痉），历代古籍中记载颇多。《素问·气厥论》^[4]曰：“肺热移于肾，传为柔痉。”《诸病源候论》^[5]云：“痉之为病，身热足寒，项颈强。”痉的病机大抵外感、内伤所致气血内虚，筋脉失养，陈无择^[6]言：“人之筋脉，各随经络结束于身。气血内虚，筋失所养，则风寒湿热之气乘之则痉，或七情六欲内扰均必挟痰火而后发痉。”痉病虽以气血亏虚为本，但临床中患者多虚实夹杂。吴鞠通^[7]云：“虚损有应补者，先查有无实症，碍手与否。如有实症碍手，必当先除其实。不然，虚未能补，而实症滋长矣⋯盖谓虚多实少，犹当先治实症也。”故痉挛性斜颈的治疗当以祛邪为先，也是本文所着重论述的点。痉挛性斜颈属“痉”的范畴，证素多为风、痰、瘀三者，以风为病因，疾病进展中易形成病理产物痰、瘀，互相夹杂，治疗本病需外散风邪，内消痰瘀。

1 病因病机分析 1.1 内风外风袭扰

《五十二病方》^[8]最早提出外风致痉：“痉者，伤，风入伤，身信（伸）而不能诎（屈）。”风为六淫之首，百病之长。风为阳邪，易袭阳位，首中颈项背部。风性开泄，无孔不入，感则腠理疏松，阳不固阴，津液外泄，筋骨不濡，则颈部肌肉出现痉挛不舒，或伴震颤，以风性主动之故。吴瑭^[9]认识到痉非独伤于风，云：“痉症必兼风而后成。风为百病之长，六淫之邪，皆因风而入。”依据兼夹邪气性质不同，分为寒痉与热痉，风寒风湿致痉者属寒，风热风温致痉者属热。

1.1.1 寒痉伤阳

寒痉多为风兼寒、湿之邪侵袭肌表，易伤及太阴湿土，遍生水邪，最为常见。《诸病源候论》^[5]中提到风兼寒湿成痉：“由风邪伤于太阳经，复遇寒湿，则发痉也。”巢元方发现妇人产后伤血，络脉空虚，最易感邪成痉“产后中风痉者，因产伤动血脉⋯⋯伤太阳之经，复感寒湿，寒搏于筋则发痉。”^[5]张仲景在《伤寒论》中所述刚痉柔痉，从其所用方药来看，均为辛温散邪之剂，属寒痉无疑，病在太阳。寒痉亦直中太阴，损伤中阳，土运不及，津停生湿，或脾不散精，阳虚阴盛，津聚成饮，湿饮阻滞气机，气血痹阻，颈部筋肉失养，继而加重痉挛。

1.1.2 热痉动风

风温、风热之邪袭人，留于表而病痉，此证鲜有。多为外邪入里与正气相搏，阳气怫郁，化热化燥，内动肝风，其症最重。温邪则热变最速，易循经入里，传至阳明，“胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿。”^[10]里热壅盛，灼津伤筋，以阳明主肌肉，火性炎上，故可见颈项部肌肉拘挛。热盛伤痉论启后世温病学派，叶天士提出热盛生风论：“津液受劫，肝风内鼓，是发痉之源。”^[11]温热邪气入里灼伤津液，内引肝风鸱张致血不荣筋，筋急拘挛。如吴瑭^[9]所言：“其强直、背反、瘛疭之状，皆肝风内动为之也。”

1.2 痰湿饮阻气机

痰为津液代谢障碍的病理产物之一，临床中痰邪致痉者最多。故此处以痰代指一切津液代谢障碍形成的病理产物，如痰、饮、湿。此三者均可导致患者颈部肌肉拘急不舒。痰、饮、湿三者同源而异类，致病各有特点。

1.2.1 痰

痰随气升降，无处不到，易藏匿脏腑，阻痹经络，常滞留于人体不同部位而出现不同的症状，如朱丹溪所言：“怪病多由痰作祟。”^[12]痰多由热煎灼津液而成，热盛伤津，化燥动风，肝风上扰，挟痰火客于颈部，致气血运行失畅，局部肌肉不荣，一侧筋脉则挛急而抽引。《重订广温热论》^[13]言：“肝风内动，鼓痰上升，血不荣筋，筋急拘挛，致成痉瘛。”《重订通俗伤寒论》^[14]曰：“或七情六欲内扰，均必挟痰火而后发痉。”

1.2.2 饮

水饮为阳气虚弱，气不布津，津液聚而成饮，较痰更易流动。“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”^[15]伤寒表证当汗，误用下法，邪热内陷胸中，与胸中素体水饮相结于高位，令颈部经气受阻，津血不布，失于濡养，故可见颈项强。《伤寒寻源》^[16]云：“浊邪布满胸中，升而上阻，津液不行，筋脉失养。”

1.2.3 湿

湿为脾不运化水谷精微，津液停滞而生，若雾露之象。《时方歌括》^[17]言：“痉者。湿流关节而筋劲急也。”湿盛阳微，阳气者，养筋则柔，阳气微，筋失所养，筋脉不柔，发为拘急。《素问·生气通天论》云^[4]：“湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿。”湿为弥漫状态，易与热合，蒸郁而蒙蔽于上，灼伤津液，阻痹气血，筋脉软短而拘，乃痉证之变见。《医门法律》^[18]言：“盖痉为热病之最恶者，而要皆为湿热之所酿。”

1.3 病久入络化瘀

瘀为脉中运行停滞之血，常继发于其他病因而生。瘀为痉挛性斜颈的病机发展的终末阶段，伤血而入络。风寒入里化热，转为阳明热证，气分津伤后，热邪煎熬阴血，血黏滞不畅，尤在泾^[19]认为阳明痉者源于瘀热，云：“此痉病之属阳明瘀热者。”多数斜颈患者多由情志不遂起病，肝失疏泄，气滞而血亦不行，瘀随肝风上扰颈部，而成痉证，如《丁甘仁医案》^[20]所见：“风性上升，宿瘀随之，蒙蔽清窍，神明不能自主，所以痉厥迭发。”亦有痰邪渐入血络，阻滞气机，痰瘀互结，客于颈部，病程最久，其治亦难，《重订通俗伤寒论》^[14]云：“若为痰火所蒸。瘀热所闭⋯⋯或为痉为厥。”

2 辨证依据

风寒致痉，首中太阳膀胱经，常出现斜方肌中上部发紧，寒重者发为疼痛，活动不利，恶风而无汗，苔白，脉浮紧。风热致痉，或风寒入里化热者，表现为颈部肌肉胀痛，恶热少汗，口渴烦躁，甚者内迫阳明，大便质干，舌苔薄黄，脉数；若情志不遂，外风引动肝风者，表现为平素情绪急躁，易上火，多见颈部两侧胸锁乳突肌拘急发胀，部分可见震颤，口干口苦，舌红，脉弦数。

津液代谢障碍的病理产物致痉，主症均为颈部拘急，无明显特点，多从兼症来辨。痰邪致病，多有心烦不宁，脘闷呕呃，眩晕，舌红苔黄腻，脉滑数；饮邪致病，多见胁肋、胃脘处疼痛，拒按，病位广泛，咳吐清稀涎沫，或肠鸣有声，舌白滑，脉弦；湿邪致病，表现为口不渴，头重如裹，身重酸楚，苔白腻或微黄，脉濡缓。瘀血致痉的主要特点为颈部肌肉刺痛，夜重昼轻，病情易反复，病程较久，舌紫暗或舌下络脉曲张、增粗，脉弦涩。

3 治疗方法 3.1 解肌祛风，凉肝息风

外感邪气致痉，当以风药散之。痉病以虚为本，散风之余须顾护津血。证为风寒袭表，则效法张仲景，以桂枝加葛根汤合瓜蒌桂枝汤为本病的基本方，解肌散邪以治其标。徐彬^[21]评桂枝汤：“外证得之能解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳。”以桂枝汤为基本方，契合痉挛性斜颈虚实夹杂的病机，祛邪之余兼可补虚。葛根解肌舒筋，桂枝、白芍调和营卫，祛风散邪，天花粉滋阴，防止化燥。寒重者可少佐葱白，散寒通阳；口不渴，兼外湿者，佐羌活、防风，祛风胜湿。风热犯肺或郁而化热者，当泻胃热，存津液，方用柴葛解肌汤，以柴胡、葛根内清外透，舒畅气机，石膏、黄芩清泄里热，以缓阳明之急，桔梗、羌活宣肺散表，芍药、甘草护其阴，生姜、大枣调营卫。若伤津化燥，引动动风者，方用安神定志灵，以郁金、连翘清心肝热盛，生地黄、当归滋阴养血，钩藤平息肝风，肝热盛者不可苦寒直折，佐以柴胡条达肝气。

3.2 泄热逐水，利湿化痰

外邪入里，留扰气分，碍津液代谢，而生痰、饮、湿。痰热致痉者，用定痫丸之法以涤痰清热，以胆南星、竹沥清热化痰通络，浙贝母开郁散痰结，半夏、陈皮健脾和胃，以化湿痰，天麻、茯神平肝息风、宁心止颤，石菖蒲、远志涤痰开窍，助茯神以宁心。水饮与热邪结于胸中，而致头颈偏斜者，当用大陷胸汤攻逐邪气，恐其汤药过于峻猛，可控涎丹代之，方中大戟能泄脏腑之水，甘遂能行经隧水邪，直达水气所结之处，白芥子散皮里膜外之痰水，随其所合而攻之。湿热蒙上所致痉者，予三仁汤法，苦杏仁开上焦肺气，气化则湿亦化，白豆蔻行气畅中，薏苡仁淡渗利湿，令湿热从小便去，滑石、竹叶加强清热利湿之功。

3.3 虫蚁搜剔，通络破瘀

瘀血多夹杂其余病理产物而致病，非草木无情之品所能及。叶天士云：“久则邪已混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏泄。”当用虫类药入络破瘀，令药至病所。常以僵蚕、地龙配伍，僵蚕秉金木之气而化，气味俱薄，升也，地龙得寒水之气而生，味咸性寒，降也。两药相伍，一升一降，搜邪剔络，破瘀行血，息风定痉。偏肝郁气滞者，加香附、郁金以行气逐瘀；痰瘀互结，则佐胆南星、竹沥化络中之痰。

4 典型病案

患者女性，37岁，2021年12月25日初诊。主诉：头颈部不自主向左侧偏斜2年余。患者自述2年前劳汗当风后出现颈项部肌肉发紧，未予重视。后因情绪激动后出现头颈部不自主向左侧偏斜，遂就诊于当地诊所，行针刺、推拿治疗1个月余，效果不显。1年前于安徽中医药大学第三附属医院就诊，诊断为“痉挛性斜颈”，治疗上建议注射A型肉毒毒素，患者拒绝，遂来本院就诊。刻下症见：头颈部不自主向左侧偏斜、震颤，每于情绪激动、劳累后加重，旋转头部右偏约15°，伴双侧斜方肌、双侧头夹肌、左侧胸锁乳突肌肌紧张，头部偏歪不能自我纠正，恶风，时头胀痛，胸闷，纳可，时呃逆，寐欠安，二便调，舌红苔黄腻，舌下络脉粗胀，呈青紫色，脉弦涩。西医诊断：痉挛性斜颈，中医诊断：痉证，证属邪壅经络，痰瘀内结。治以解肌散邪，息风止痉，涤痰破瘀。处方：桂枝12 g，白芍12 g，葛根30 g，姜半夏9 g，全瓜蒌10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，浙贝母10 g，胆南星10 g，天麻10 g，茯神15 g，远志12 g，石菖蒲12 g，僵蚕9 g，地龙6 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣4枚。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服，嘱患者温覆取微汗，注意控制情绪波动。

2022年1月1日2诊：颈部肌肉紧张感明显减轻，头颈部旋转角度较前减小，震颤频率减少，多发生在情绪激动及劳累后，口干，纳可，寐安，大便日行2次，稍不成形。治以息风止痉，涤痰破瘀，处方初诊去桂枝汤、全瓜蒌，加瓜蒌根20 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。

2022年1月15日3诊：偶发头颈部左偏，纳可，寐安，二便调。处方：姜半夏9 g，瓜蒌根15 g，茯苓10 g，陈皮6 g，浙贝母10 g，胆南星6 g，天麻10 g，茯神10 g，远志10 g，石菖蒲10 g，僵蚕6 g，地龙3 g，丹参20 g，炙甘草6 g，14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。

2022年1月29日4诊：患者颈部症状消失，欲停药，遂以津沽脏腑推拿调理善后。

按语：究其病因，患者劳作汗泄，腠理疏松，风寒入中，外邪壅塞经络，太阳膀胱经气不利，故见恶风、项背发紧；又因情绪激动，内引肝风，挟素体之痰邪，上客颈部，致局部筋脉不荣，发为痉挛性斜颈，久病入络，易见痰瘀互结。初诊以基本方桂枝加葛根汤解肌舒筋，外散邪气，兼有调补阴阳之效，合定痫丸清热化痰之法，祛络中之痰，平肝息风，僵蚕、地龙寒热相伍，上下相用，僵蚕升也，载诸药至颈部，地龙咸寒，散痰瘀之结。痉挛性斜颈的治疗当以祛邪为先，症状缓解后再补养气血以收工。2诊患者诸症明显减轻，胸闷、项强好转，故去桂枝汤、全瓜蒌，痰祛则津伤，症见口干，故加瓜蒌根滋阴生津。3诊，患者偶见颈部左偏，本祛邪务尽为原则，处方仍涤痰破瘀为主，少佐丹参补血活血以培本。4诊患者症状消失，停中药，改为津沽脏腑推拿，以按腹为主，调补冲任，补养气血。