抑郁症是由各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境障碍。临床上主要表现为心境低落，在不同处境下表现为闷闷不乐、悲痛欲绝，甚至木僵，部分患者会出现明显的焦虑和运动性激越，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状，甚至有自伤、自杀等危险行为^[1]。流行病学数据显示，全球抑郁症患者数量迅速增长，已经超过了3.5亿人，成为仅次于冠心病的第二大疾病^[2]。《2022年国民抑郁症蓝皮书》报告显示，目前中国抑郁症患病人数约为9500万，终身患病率为3.4%^[3]。抑郁症不仅给患者的身心健康带来了极大的损害，同时也对社会经济造成了负担。因此，探索治疗抑郁症的有效方案是目前亟待解决的问题。

当前治疗抑郁症的首选方法是药物治疗。在临床上去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂以及5-羟色胺和肾上腺素再摄取抑制剂作为一线治疗药物被广泛应用，例如米氮平、艾司西酚普兰、舍曲林和度洛西汀等。近年有研究表明针刺联合药物治疗抑郁症能够改善抑郁症患者抑郁状态及躯体症状，相对单纯用药具有提高疗效、降低不良反应、减少药物剂量的特点^[4]。而十三鬼穴是中医用治情志病的13个效穴，近年来也常用于治疗难治性失眠、阿尔茨海默病及血管性痴呆等脑系病证，能够有效缓解病情，疗效显著^[5-7]。笔者通过检索文献收集整理近10年有关十三鬼穴治疗抑郁症的文献，并对其应用提出思考。

1 十三鬼穴概述 1.1 历史沿革

十三鬼穴是用于治疗癫狂痫等神志疾病的经验效穴。唐代孙思邈所著的《备急千金要方》首次记载了十三鬼穴：“针有十三穴，凡针先从鬼宫起，次针鬼信，次至鬼垒，又至鬼心，针至五六穴即可知矣。”^[8]十三鬼穴后经历代医家流传、发挥和完善，出现了许多版本，如钱氏鬼门十三针、李氏十鬼祟穴、十七鬼穴等，但目前以杨继洲《针灸大成》中的叙述为标准，近现代以来，针灸医师以十三鬼穴为取穴依据治疗抑郁症，但多取单穴、多穴或随症配穴，其取穴原则及范畴均属十三鬼穴。见表 1。

1.2 机理探讨

中医本无“抑郁症”这一病名，据临床症状可将其归属于“郁证”“脏躁”等病证。《类证治裁》中指出：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”抑郁症病位主要在肝，与心、脾、肾及脑髓相关，其病机为七情不舒，气机失于条达，气、血、痰湿瘀阻，最终导致阴阳失调，神明逆乱^[9-10]。十三鬼穴以督脉、任脉、手厥阴心包经取穴居多，涉及手太阴肺经、足太阳脾经、足阳明胃经等经的穴位及经外奇穴，具有行气活血、醒脑开窍、协调阴阳的功效，可用于调节抑郁症胸闷、周身疼痛、情绪低落、睡眠障碍等症状，适用于肝郁气滞、痰气郁结、阴阳失调型抑郁症^[11]。

1.2.1 肝郁气滞型

忧虑愤懑，肝气失于条达，甚至肝郁化火。临床表现为精神抑郁，胸胁胀痛，时常太息，急躁易怒，嗳气频作，苔薄白或黄，脉弦数。少商穴为十三鬼穴中气血流注起源，能激发周身气机；曲池穴是手阳明大肠经穴位之一，刺激该穴位可促进腑气通降，利于气机宣畅。此两穴与其他鬼穴可起到疏肝理气，解郁畅达的作用。

1.2.2 痰气郁结型

忧思不解，伤及脾土，或肝郁侮脾，脾失健运，酿成痰湿，出现痰气郁结诸症。临床表现为可见情绪抑郁，神志恍惚，疲乏困倦，少动懒言，咽中如有物梗阻，或悸眩，或胸痞胀满，或有呕恶，舌苔白腻，脉弦滑。十三鬼穴中，隐白穴可助脾之经气上输于肺，带动肝木之气升发条达；颊车穴可助肺之经气内行下达，则肺金之气得以肃降。两穴一升一降，斡旋后天脾胃之气，气行则津液得以输布，痰凝自解^[12]。

1.2.2 阴阳失调型

抑郁日久，损伤心阳，久病劳伤，阴精亏损，阴阳失衡，神失所养。临床表现为情绪不宁，心情低落，心悸失眠，腰膝酸软，自汗盗汗，舌红苔少，脉细数。心包代心受邪，故十三鬼穴中取大陵、劳宫两穴除烦安神。督脉与太阳经直入络脑，脑为元神之府，故用人中、风府、上星、申脉醒脑开窍，安神定志。重阴者癫，重阳者狂。调整全身阴阳是治疗抑郁症的重要治则。督脉总督诸阳，任脉为阴脉之海，任、督、脉相互交通，调整周身阴阳；十三鬼穴中的任督五穴，可以起到扶阳抑阴，平衡人体阴阳的作用^[13]。海泉穴是任脉和督脉的交会穴，对维持人体阴阳平衡起重要作用。少商穴与隐白穴是经络根结之井穴，位于四肢末端，为阴阳经气相接之处，可以起到沟通阴阳、恢复精神的作用^[14]。

2 十三鬼穴治疗抑郁症的现代研究进展 2.1 十三鬼穴临床应用研究

研究表明，针刺治疗抑郁症具有起效迅速、疗程短暂、疗效显著且不良反应较少的优势^[15]。近年来临床使用十三鬼穴不仅用于治疗原发性抑郁症，对于继发性抑郁也有较好的疗效。

海泉穴为十三鬼穴之鬼封。武连仲教授认为海泉穴具有开窍醒神，从阴引阳的作用，临证配穴治疗抑郁症可调节周身阴阳，开窍醒神，并以海泉穴为主穴治疗气郁化火型抑郁症1例，患者当天睡眠质量好转，抑郁症状减轻^[16]。有临床验案报道，十三鬼穴治疗阴虚火旺型脏躁具有很好的疗效，经4个疗程后患者失眠、叹息等症状消失，情绪改善显著^[17]。有学者总结十三鬼穴治疗抑郁症的临床经验：采用十三鬼穴中的2~5穴，使用强刺激量的毫针泻法，先针人中后针大陵，男性先针左侧，女性先针右侧，治疗有效率可达90%以上^[18]。有研究表明，采用平腕立指针刺手法针刺申脉、大陵等穴位治疗心脾两虚型抑郁症的疗效优于口服用盐酸氟西汀片^[19]。魏来等^[20]采用扶阳抑阴针法配用十三鬼穴治疗抑郁症的随机对照试验（RCT）发现，针刺组总有效率优于服用氟哌噻吨美利曲辛片对照组，证明此套针法具有“调节阴阳，扶正纠偏”的效果，可以有效治疗抑郁症。周竞等^[21]采用经脉诊断仪选取敏化穴位配以十三鬼穴之人中、少商和隐白联合盐酸西汀进行针刺治疗，对抑郁症状有一定的改善作用，且其观察指标明显优于单纯药物治疗。

支建梅等^[22]选用海泉穴治疗中风后吞咽困难兼抑郁状态发现，经治疗后患者不仅脑血流量升高，吞咽困难缓解或恢复，而且抑郁情绪显著改善，有利于恢复社交生活^[23]。另有研究指出，十三鬼穴联合开天门治疗脑卒中后轻中度抑郁症，联合治疗组临床总有效率、患者生存质量显著提高，值得临床推广应用。林益全^[24]通过观察十三鬼穴治疗中风后抑郁的临床疗效，得出十三鬼穴较常规针刺能显著改善患者的抑郁状态和神经功能缺失，具有较好的应用前景。郭锦桥^[25]设计RCT，对调神解郁针法联合小醒脑针法治疗脑卒中后焦虑抑郁共病的临床效果进行了评价。该研究结果指出，此联合治疗较单纯药物治疗可显著改善患者的焦虑、抑郁状态，降低不良反应发生率，具有较好的综合治疗效果。谷婷等^[26]通过研究针刺十三鬼穴联合开心散治疗肾虚肝郁型围绝经期轻度抑郁症发现，针药联合使用可以有效降低汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分和女性绝经期自测表（Kupperman）评分，提示针刺十三鬼穴能够改善患者抑郁状态。李淑欣等^[27]选取少商穴、隐白穴组合督脉四穴雷火灸治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭合并抑郁，能够改善患者心功能和精神症状，达到了双心治疗的目的。以上研究的总结见表 2。

2.2 十三鬼穴相关实验研究

针刺十三鬼穴用来治疗抑郁症的具体生物学机制尚不明朗，不过，根据现有抑郁症发病机制和假说，相关学者就大脑相关核团电活动、细胞分子水平等方面展开了研究^[28-31]。

陈鹏等^[32]利用功能磁共振成像技术观察针刺大陵穴对大脑皮质的影响，发现针刺后额下回、额中回、颞上回、中央后回和顶下小叶的部分区域被激活；该研究说明了针刺大陵穴治疗精神性疾病的机制可能涉及端脑额颞叶皮质的激活。Lyu等^[33]通过使用激光针灸对正常人体十三鬼穴（除会阴穴和海泉穴）进行刺激，得到并分析功能核磁共振结果，发现受试者双侧中央后回、双侧枕下回和左侧颞下回等大脑区域及小脑、楔前叶发生了自发波动和功能活动变化，而变化的部分正对应脑的躯体感觉和认知部分。班维固等^[34]设计实验发现，针刺十三鬼穴联合头针丛刺治疗卒中后认知功能障碍能够上调外周血小分子RNA-335，可改善患者认知功能。王儒蒙等^[35]观察调阳祛邪针法治疗轻中度抑郁症患者发现，患者血清抗炎性细胞因子水平升高，得出针刺十三鬼穴能通过纠正免疫功能达到抗抑郁效果的结论。

有研究发现，针刺十三鬼穴上星和风府穴可以有效缓解慢性不可预测性轻度应激（CUMS）抑郁模型大鼠的抑郁样行为。实验结果表明，针刺后大鼠海马区中自噬相关蛋白（LC3）和mRNA表达显著降低，线粒体外膜转位酶复合体20（TOM20）和细胞色素氧化酶（COXⅣ）的表达也有所下降。此外，该研究指出针刺可能通过PINK1-Parkin信号通路介导线粒体自噬起到抗抑郁作用^[36]。黄文雅等^[37]研究人员对针刺十三鬼穴治疗抑郁大鼠进行了观察，指出十三鬼穴可能通过下调CUMS结合孤养法诱导的抑郁大鼠模型外侧缰核中β钙调蛋白依赖性蛋白激酶Ⅱ（CaMKⅡ）及其mRNA的过度表达来发挥其抗抑郁作用。黄杨等^[38]发现针刺上星穴和大陵穴，能够逆转CUMS诱导的抑郁大鼠模型前额皮质中Kir4.1蛋白表达，其抗抑郁机制可能与调节大脑神经元电活动改善胶质细胞钾离子通道有关。上述研究为针刺治疗抑郁症提供实验基础。见表 3。

3 讨论

近年来抑郁症逐渐成为危害人类身心健康的重要疾病。在针刺治疗抑郁症中，十三鬼穴作为一套经典针法，其治疗机制有多靶点干预、综合调节的特点，具有较好的临床疗效，值得进一步深入研究和推广应用。依据近10年关于十三鬼穴的研究现状，提出以下思考。

3.1 科学认知，去粗取精

孙思邈在《千金翼方》中补充了鬼穴的操作流程：“若是邪虫之精，便自言说，论其由来，往验有实，立得精灵，未必须尽其命，求去与之，男从左起针，女从右起针。若数处不言，便遍穴针也。”部分学者认为“与鬼对话”是十三鬼穴中的封建糟粕成分，但此处的“鬼”应指患者焦虑、恐惧等不良的精神状态。针刺治疗抑郁症时不仅要通过针灸疗法使患者的宗气流转，经脉通畅，阴阳协调，也应注重调节患者的心理，辅以暗示，改善其抑郁状态，才是对十三鬼穴真正的认知与应用。

3.2 联合施治，疗效益彰

作为一种临床常见疗法，针刺能够通过多层次、多靶点及多系统的综合调节，有效改善患者的抑郁状况，并缓解其兼症，如胸闷、头痛等。针刺十三鬼穴可在一定程度上缓解抑郁状态，改善患者的疲倦、睡眠障碍等躯体症状，降低汉密尔顿抑郁量表评分和抑郁自评量表评分，提高蒙特利尔认知评估量表评分；联合西药治疗能够提高疗效、改善耐药性、增强患者依从性，具有疗效稳定，安全性好和预后较好等优势。除针刺十三鬼穴联合药物治疗外，若能将针刺十三鬼穴同中成药、中医药膳、五行音乐、认知疗法和运动疗法等联合使用或交替治疗，可能会取得良好的治疗效果^[39-42]。

3.3 不足与展望

现关于十三鬼穴治疗抑郁症的临床研究以某病并发症或继发性抑郁为主，直接干预抑郁症的研究较少，并且大部分研究没有明确指出抑郁症的中医证候类型。其次，部分临床研究选取十三鬼穴的穴位数量不足一半，这有碍于深入探讨十三鬼穴治疗抑郁症的有效性，低估了其效力，也不利于推广使用。此外，目前相关临床研究质量普遍不高，存在样本量少、偏倚风险、随机化原则及盲法实施不彻底等问题，论证能力较弱。而近年来兴起的世界真实研究具有研究覆盖人群广泛、有良好设计并有长期的数据库、研究结论外推能力更强等特点，可弥补中医临床研究的不足，亦可为十三鬼穴对抑郁症的临床研究提供重要的循证依据^[43]。再有，结合系统生物学及现代生物分析技术，加强十三鬼穴对抑郁症的作用机制的探索，也为揭示针刺治疗抑郁症病理层面的作用机制提供实验依据。