睡眠障碍是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的一种疾病^[1]，临床上睡眠障碍患者常常伴有焦躁不安、多思善虑、担心紧张以及躯体不适等焦虑症状，称为焦虑性失眠。有研究表明，一半以上的失眠患者由情志因素引起^[2]，原发性失眠患者伴焦虑、抑郁的发生率约50%^[3]。“木郁达之”首见于《素问·六元正纪大论》^[4]。“木曰曲直”，“木郁”即肝气郁，“达之”即疏木郁，顺木性，使肝气调达。焦虑性失眠可归属于中医“不寐”“惊悸”的范畴，因其发病与肝密切相关，故笔者立足于“木郁达之”理论，从枢机不利、气机失调、营卫失和3个角度探讨焦虑性失眠的辨治思路，兹分述如下。

1 木郁则枢机不利，阴阳失衡

木郁作为五郁之首，是形成其他四郁的基础。肝属厥阴风木，为阴阳转换之枢机^[4]，木郁则枢机不利，阴阳开阖失调，阴阳失衡。《素问·生气通天论》言：“阴平阳秘，精神乃治。”^[4]阴阳平衡是一身之根本，阴阳二气相交，则寤寐正常。厥阴处阴气将尽，阳气渐生之际，为三阴之枢机^[5]，少阳为三阳之枢机，二者生理病理上可相互影响。枢机不利，三阴开阖失常，阴不敛阳；影响少阳，则三阳开阖失常，阳不入阴，终致阴阳失交，夜不能寐。六经以三阴三阳开阖枢为本，脏腑以气机升降出入为本。木郁所致失眠，为三阴三阳枢机不利，阴阳失衡，影响脏腑，疏泄不得，气机失调，久病入络，血行不利。

1.1 初病气机失调，脏腑失和

脾胃居中焦，斡旋中州，为全身气机升降出入的枢纽，气血生化之源，胃和则卧亦安；心火下炎于肾，肾水上泛于心，水火既济，上下通畅，精神正常；肝升肺降，龙虎回环，三者共同维持全身气机升降出入。《读医随笔》言：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”^[6]木郁初期，枢机不利，气机失调，五脏不安而不寐。

1.1.1 肝失疏泄，魂无所定

木郁气机不能调达，气血运行失司，气机逆乱，魂无所安；血行不畅，魂失所养，则寤寐不得。《普济本事方·卷一》载有：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”^[7]肝郁日久，气机郁滞化热，郁热扰魂则魂无所定，上及心神，神魂不安，烦躁不得眠。

1.1.2 肝胃不和，夜卧不安

脾胃纳运水谷精微，化生营卫气血，疏布四旁以濡养全身脏腑。居中焦，上至心肺，下通肾膀，中及肝胆，为一身之枢纽，张聿清《医案》载：“胃为中枢，升降阴阳，于此交通，此坎离之即济也。水火不济，不能成寐，人尽知之。不知水火不济，非水火不欲济也，有阻我水火相交之道者，中枢是也”^[8]，可见脾胃亦与心肾相交密切相关。思虑过度，情志不畅，肝木郁滞，乘客脾土，脾胃不和，枢机不利，营卫无所化生，则夜不能寐^[9]，不仅会有失眠，情绪焦虑，坐卧不安等，亦会伴有泄泻、反酸呕吐等脾胃不和，胃气上逆的症状；肝胃不和，中焦枢机不利，升降失常，亦会导致水火不济，心肾失交而不寐。此外脾胃运化失职，水谷精微积聚化生痰饮，痰饮随经气流窜，阻碍气机运行，从而会加重不寐症状。

1.1.3 心肾不交，精神不用

肾属水，位居下焦；心属火，位居上焦。肾水上济心阴，使心火不亢；心火下炎肾水，使肾水不寒，水火升降相因，心肾相交，精神互用，故夜寐而安。然肾水上济与心火下炎，皆赖气机转动，肝主疏泄，条畅气机，若因情志因素导致肝气郁滞，木气不疏，气机失调，则水火不济，又因肝郁气滞耗伤肝血，肝血亏虚。《辨证录·五郁门》载：“肝血既耗，则木中之血上不能润于心，而下必取汲于肾。”^[10]由此心肾必不足，心阴无肾水上济，又无肝血滋养则心火上亢，扰动心神，加之肾精亏于下，故精神不用，夜寐不安。

1.2 久病入络伤血，营卫不和

叶天士云：“初病在气，久病入血。”焦虑性失眠日久，肝郁而疏泄失职，气滞则血瘀，《医林改错》载有“不寐一证乃气血凝滞。”若枢机不利久不得解，在营血瘀滞的基础上会出现血虚证，致营卫俱虚。

1.2.1 营血瘀滞，恶血归肝

气为血之帅，气机调畅，统摄有力，血有所归，魂有所养，则夜寐而安，肝郁而致焦虑性失眠，病久气机郁滞不解，血行不畅而成瘀血，阻滞脉道，营卫失和。《症因脉治》云：“肝血所伤，则夜卧不宁矣。”恶血归肝，魂失所养则夜卧不安。瘀血日久，化热扰动营阴，则烦躁不眠，故木郁日久，营血瘀滞，营卫不和；恶血归肝，魂失所养；瘀血化热，扰动营阴皆致不寐。

1.2.2 营卫俱虚，神魂失养

肝郁气机不利，气血瘀滞日久，若仍不解，则“瘀血不去，新血不生”，转为营血亏虚，心神失养，怔忡而不寐。《素问·五脏生成》云：“人卧血归于肝。”营血亏虚，肝无所藏，血虚不能濡养肝魂亦不寐。

木郁经久不愈，脏腑失和，脾胃运化无力，营卫无所化生，加之营血瘀滞不解，遂成本虚标实之不寐证。

2 “达之”论治焦虑性失眠

肝郁而致焦虑性失眠，其病机可概括为厥阴少阳枢机不利，三阴三阳开阖失司，阴阳不交，表现为气血逆乱。《素问·至真要大论篇》言：“疏其血气，令其调达，而致和平。”^[4]因此治疗焦虑性失眠以斡旋厥阴少阳枢机为大法，初期开达气机，调和脏腑，调达肝郁，兼顾中焦枢纽及交通心肾之用；病久入于营血，治以化瘀养血，调和营卫，兼顾调理气机。

2.1 斡旋枢机，交通阴阳

木郁所致焦虑性失眠，本为厥阴肝木、少阳胆木之枢机不利，阴阳失衡，而成不寐证，治疗以转运三阴三阳，斡旋枢机为其大法。

枢机不利，开阖失司，偏于三阴者，方选四逆散转运三阴枢机^[11]，方中柴胡主入肝胆，升发阳气，白芍酸苦，涌泄营阴虚火，与柴胡合用，升发胆气，下疏肝气，调达枢机郁逆；枳实苦酸，功理气解郁，泄热破结，甘草益太阴之气，健脾斡旋中州；四药合用，三阴枢机得利，开阖有常。

枢机不利偏于三阳者，方选小柴胡汤转运三阳枢机^[12]，方中柴胡入肝胆经，透泄少阳之邪，疏泄气机郁滞；黄芩苦寒，清泄少阳相火，二药合用，和解少阳。半夏、生姜以降逆和中，防肝气犯胃。人参、大枣益气补脾，扶助正气，防邪内传，与半夏、生姜相伍，升降中焦气机。炙甘草主入中州，调和脾胃，诸药合用，少阳郁滞得解，且无相火旺盛之象，三阳开阖正常，相火不扰心神，则寤寐正常。

2.2 开达气机，调和脏腑

肝郁初期所致脏腑失和，治疗以调达气机为主。疏肝解郁以调达肝气郁滞，疏肝和胃以转运中州，清心补肾以交通心肾，使气机调畅，上行通行，内外相应，五脏安和。

2.2.1 疏肝解郁

《症因脉治》云：“因恼怒伤肝，肝气怫郁……则夜卧不宁矣。”肝气郁滞之失眠症见失眠少寐，多梦易醒，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，舌淡红苔薄白，脉弦，方选柴胡疏肝散加减。本方为在四逆散的基础上加香附、川芎、陈皮三药，重在调畅肝经郁滞，香附为气中血药，川芎辛温，为血中气药，二者配伍，平调气血，陈皮理气行滞而和胃，诸药合用，疏肝解郁，气血平调。肝郁日久，气郁化火者，加牡丹皮、栀子以清血中伏火，防止伏火上扰心神。

2.2.2 疏肝和胃

木郁所致肝胃不和，为肝气犯胃，脾胃升降失常，临床当先疏肝解郁，去除病因，再健脾和胃，以调升降。方选逍遥散合六君子汤加减，方中柴胡、当归、白芍养血平肝，调达肝木；茯苓、白术、甘草培植中土，《医方论》中言逍遥散可“于调营扶土之中，用调达肝木、宣通胆气之法”；以薄荷透发郁热，生姜和胃降逆则无肝气犯胃之虑。四君子益气健脾，健运中州，合当归，白芍以暗含当归芍药散水血互治之意，再加半夏燥湿化痰，陈皮理气化痰，诸药合用，脾胃得健，痰浊自消，气血运行无碍，则寤寐安和。对于气郁化火，湿热互结者，临床可以用温胆汤加减治疗，以理气化痰，清胆和胃。

2.2.3 交通心肾

《辨证录·不寐门》言：“夜不能寐者，乃心不交于肾也。”^[10]木郁所致心肾失交，精神不用，症见怔忡不宁，夜寐不安，口舌生疮等，治以交通心肾，选用四逆散合交泰丸合四物汤加减。四逆散不仅可以斡旋厥阴之枢机，亦可疏肝理脾，调畅气机，助脾之升清，胃之降浊，一方面使心气下降有力，肾水上泛有根，另外配合四物汤，调肝养血，又滋补肾精，则肝气条畅而精血同源化生有余，故无妨碍心肾相交之虞。交泰丸中黄连苦寒沉降，入心经，清降心火，一则心火得降，则无上扰心神之虞，二则心火下降于肾，下温肾水；肉桂辛热发散，入肾经，温助肾阳，肾阳旺盛，蒸腾肾水上泛于心，滋养心阴，心肾二气升降相交，精神互用，故可安卧。

2.3 化瘀养血，调和营卫

久病入络，初期以营血瘀滞为主，若久病不愈，瘀血不化，新血不生，五脏郁滞不解，营卫化生无源，则成营卫俱虚之势。然病及血，总因气机郁滞未解，故化瘀养血，调和营卫同时亦要兼顾开达气机。气血平和，营卫和合，不寐自除。

2.3.1 化瘀解郁

肝郁日久所致营血瘀滞之不寐，因其气机郁滞与营血瘀滞共存，病机复杂，病根顽固，难以速愈，脉道不利，津液亦运行不畅，故治疗当以血府逐瘀汤合当归芍药散加减，以祛瘀生新，方中内含四逆散之意，斡旋枢机，疏肝解郁的同时，全方可气机平调，水血互治，血脉通利，故不寐可愈。瘀血日久化热，扰动营阴者，加丹皮、知母等凉血化瘀以及鳖甲等滋阴清热之品。

2.3.2 养血安神

《素问·评热论篇》言：“邪之所凑，其气必虚。”^[4]气郁血瘀日久，营卫无所化生便会转为营卫俱虚之失眠，当以标本兼治，养血安神同时以化瘀解郁，方选归脾汤合四逆散合当归芍药散，亦含酸枣仁汤之意，诸药合用可健心脾，养肝血，安神志，亦可斡旋枢机，化瘀生新。

3 典型病案

患者男性，22岁，2022年3月8日初诊。主诉夜间易醒，醒后入睡困难2月余。患者两月前因准备学校期末考试，压力较大，遂出现夜间入睡困难，多梦等症。现症见：夜间易醒，醒后难以入睡，白天身体困倦，精神差，偶有双侧头痛，注意力不集中，偶有胸闷感，手脚心热，夜间汗出，怕热，纳差，不欲进食，腹胀，喜冷饮，大便偏干，小便黄，口干口苦，舌暗红苔黄厚腻，脉弦滑。诊断：焦虑性失眠，肝胃不和，痰热互结证，治以清热化痰，疏肝和胃，予黄连温胆汤合逍遥散加减。具体用药：黄连12 g，广陈皮15 g，清半夏9 g，竹茹15 g，麸炒苍术20 g，栀子10 g，当归15 g，北柴胡20 g，白芍15 g，生白术12 g，龙胆12 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，炒鸡内金12 g，生大黄3 g（后下）。水煎服，每日1剂，早晚分服，共14付。

2022年3月22日2诊。患者自述服药后睡眠明显好转，夜间入睡平稳，每天能睡7 h左右，手脚心热，夜间汗出好转，食欲增加，大便正常，口干口苦好转，舌暗红苔薄黄，脉弦细。在上方基础上减大黄、栀子、黄连、龙胆、当归，加熟地黄25 g，麸炒山药15 g，酒山萸肉20 g，枳实15 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，共7付。

2022年3月29日随诊，患者叙述现：睡眠正常，精神可，头目清爽，注意力较前明显提升，夜间再无汗出、无手脚心热等症状，身体无不适感。

按：患者病初，因学业压力，导致情志不疏，肝气郁滞，厥阴枢机不利，三阴开阖失调，阴阳不交，故夜不能寐。又因肝郁气滞，乘克脾胃，脾胃亏虚运化失职，酿生痰湿，日久化热，痰热互结，上阻脑壳，痰热蒙神，故出现多梦，头痛，注意力不集中等症状，气滞痰阻于胸中则见胸闷，脾胃失运则纳差，腹胀等，治以疏肝和胃，清热化痰，以黄连温胆汤清热化痰，以逍遥散疏肝解郁，使中州健运，枢机转运协调，2诊患者以阴虚症状明显，为失眠日久，耗伤阴精所致，予熟地黄、山药、山萸肉填精补肾，四逆散转运三阴枢机，共调阴阳。

4 总结

《类证治裁·郁证》载：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”^[13]焦虑性失眠因木郁所致，厥阴少阳枢机不利，阴阳失衡贯穿整个不寐发病过程，为根本病机，初期临床表现以气机不利，脏腑失和为主，病浅易愈。久病以营血瘀滞，营卫不和为主，病深而难愈。治疗当以斡旋枢机，平衡阴阳为主要着手点，尤其对于疾病日久患者，在化瘀解郁，调和营卫同时，注重调治气机，枢机得利，阴阳平衡，气机调畅，脏腑安和，营卫相交，而无不寐之虞。