橘枳姜汤是《金匮要略》治疗胸痹的名方，现代临床广泛应用于治疗冠心病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，当代中医经方名家王三虎^[1]、王付^[2]在临床中运用橘枳姜汤合方或加减化裁，均取得良好的疗效。而本方在中医古籍的记载中存在较大差异，现存《金匮要略》重要版本，以及《小品方》《新雕孙真人千金方》《备急千金要方》《外台秘要》各书所载本方的文献材料，在核心方证、药量、药用单位等方面存在诸多异文，对临床应用及相关研究造成较大影响。笔者运用既往中医文献异文研究过程中所总结的方法^[3]，对这些异文进行考校分析，发现其具有较高的学术价值，值得深入挖掘。

1 橘枳姜汤异文概述

橘枳姜汤首见于张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》。在该书3种重要传本邓珍本《新编金匮方论》，赵开美本《金匮要略方论》、吴迁本《金匮要略方》中，橘枳姜汤的方证表述、方剂用法、方后注文相同，并作“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”“以水五升，煮取二升，去滓，分温再服”“《肘后》《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩，燥唾沫”；而在药物剂量与计量单位方面则存在明显出入，邓珍本作“橘皮半斤，枳实三两，生姜半斤”^[4]，赵开美本作“橘皮一斤，枳实三枚，生姜半斤”^[5]，吴迁本作“橘皮一斤，枳实二两，生姜半斤”^[6]。进一步考察《小品方》《新雕孙真人千金方》《备急千金要方》《外台秘要》等书记载，发现各书方证、药量及计量单位各有不同，部分药物用量相差数倍之多。文章通过对这些异文的梳理分析，对本方方证与药量等进行考证，结果如下。

2 橘枳姜汤方证考

《金匮要略》3个版本中橘枳姜汤关于适应症的记载较为简单，《小品方》等书均有相对详细的描述，且内容较为相似，具体如表 1所示。

根据表 1，对于橘枳姜汤方证，可从以下两个方面展开讨论。

其一，《金匮要略》3个版本均提到了两个方证，一是胸中气塞，二是短气。相比之下，其他各书进一步丰富胸中证有了并补充了咽喉证，但均未提到短气。由此看出，“胸中气塞”应是橘枳姜汤的主要方证。在临床中，由于胸闷（胸中气塞）、气短两个症状常同时出现，故《金匮要略》将两者合并为1则条文，并提出运用橘枳姜汤和茯苓杏仁甘草汤两种不同的方剂进行治疗。由此推测，胸闷（胸中气塞）、气短并见者为胸痹，其中以胸闷（胸中气塞）为主者，宜选用橘枳姜汤；以气短为主者，宜选用茯苓杏仁甘草汤。对于这种一证两方的现象，古代医家多从治法、病机、证候等方面进行阐释^[11]。如尤在泾认为：“二方皆下气散结之剂，而有甘淡苦辛之异，亦在酌其强弱而用之。”^[12]又如张璐从病位角度出发，提出“一以疏利肺气，一以疏利胃气”^[13]，指出橘枳姜汤病位在胃，以除胃中水饮为要。

其二，从字义来看，《小品方》等四书方证中的“愊”表示心绪郁结，如《后汉书·冯衍传》“愊忆犹郁结也”，唐代训诂学家颜师古注云：“愊忆，气满也。”在中医典籍中，“愊”用以形容痞满郁结，如《诸病源候论·伤寒候》“胸中愊牢”，又如《脉经卷二·平三关病候并治宜第三》“寸口脉弦，心下愊愊”。由此可以看出，《金匮要略》“胸中气塞”与《小品方》等四书“胸中愊愊如满”的内涵基本一致。从医理来看，由于上焦阳虚，阴邪上干阳位导致“胸痹”的发生，故在证候上表现为胸中胀满憋闷；因胸为肺之府，胸阳不振，肺主宣发肃降的功能受限，“短气”成为胸中胀满憋闷的伴随症状，因此橘枳姜汤的核心方证当为“胸中胀满憋闷”。

此外，较之《金匮要略》，《小品方》《备急千金要方》《外台秘要》三书增补了“噎塞习习如痒，喉中涩”证候，其内涵与《诸病源候论·胸痹候》“胸痹之候，胸中愊愊如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩，唾燥”^[14]一致。其中“噎塞”指咽喉部有阻塞感、异物感；“习习如痒，喉中涩”指咽部异物感的同时伴有咽痒、咽干。综上所述，橘枳姜汤的方证包括3个方面，第一为胸中证候，表现为胸中气塞，甚者有胀满之感，同时可兼有短气；第二为咽喉证候，表现为噎塞，咽喉部的痒与干涩；第三为口中证候，表现为燥唾，吐涎沫，其中又以“胸中气塞”为核心。

3 橘枳姜汤药量考

《金匮要略》3个版本和《小品方》等书中橘枳姜汤的煎服法相同，而药物计量单位及用量的记载较为混乱，导致各药物的比例关系相差甚大。根据《中国科技史·度量衡卷》对东汉器物考证结果^[15]进行折算，发现橘皮、枳实的用量相差数倍。具体见表 2、表 3。

3.1 橘皮用量分析

各书橘皮用量包括1斤、0.5斤、1升3种记载，其中《金匮要略》3个版本均作1斤；《小品方》为1升，《外台秘要》为半斤，其余两书为1斤。在计量单位上，《小品方》用“升”，其余并作“斤”。根据相关研究结果^[16]，橘皮1升约合30 g，与《外台秘要》所记0.5斤（约合110 g）、《备急千金要方》《新雕孙真人千金方》所记1斤（约合220 g）相比，均过于悬殊。

从方名及功效来看，《小品方》将本方易名为“橘皮汤”。在《神农本草经》中，橘皮“主胸中瘕热逆气”，与上述“胸中气塞”之证相契合。结合其在《金匮要略》中均治肺胃气逆，可知其当为本方君药，故以降逆下气为核心功效。有学者^[17]认为该药属于药食同源之品，量小人耐受，量大方取效。本方中橘皮用量若远小于生姜、枳实，则难以发挥降气功效，由此推测《小品方》中的“升”字可能为“斤”字之误。

从字形来看，由于手写的“升”与“斤”字形、笔顺相近，极易将二者看错或写错。如《备急千金要方卷第二妇人方上·妊娠诸病第四》鲤鱼汤“鲤鱼二升”，在《新雕孙真人千金方卷第二妇人上·妊娠病方第四》中作“鲤鱼二斤”；《新雕孙真人千金方卷第三产后妇人中·杂方第八》“治子门闭，血聚腹中，生肉癥，脏寒所致方”中“生牛膝汁一升”，在《备急千金要方卷第三妇人方中·杂治第八》中作“生牛膝汁一斤”。因此《小品方》橘皮1升，应为橘皮1斤之误。

从组方原理来看，后世医家注重从功效强调橘皮在该方的重要地位。如《金匮要略直解·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“气塞短气，非辛温之药不足以行之，橘皮、枳实、生姜辛温，同为下气药也。”^[18]《金匮玉函经二注·胸痹心痛短气病脉证治第九》言：“胃中实，故君橘皮以理气、枳实以消满，且使积滞去而机窍通。更加生姜之辛，无处不宣。”^[19]可见橘皮为君药，取其辛散理气，以除“胸中气塞”之主症，是很多医家的共识；而生姜之辛，重在宣散，为方中佐药。按照张仲景方剂配伍规律，君药用量往往明显大于佐使药。因此，橘枳姜汤橘皮、生姜用量的比例1∶1或2∶1均在合理的范围，而橘皮用量为生姜1倍的比例更合乎张仲景配伍习惯。加之除《外台秘要》中橘皮为0.5斤外，其他各书橘皮均为1斤，进一步说明橘皮用量为1斤的记载更为可靠。

3.2 枳实用量分析

各书枳实的用量存在3种情况，《金匮要略》赵开美本、邓珍本作“三两”，吴迁本作“二两”；《备急千金要方》《外台秘要》作“四枚”；《小品方》《新雕孙真人千金方》作“三两”。其最大值（约合41 g）与最小值（约合7 g）相差6倍。可见以“枚”为计量单位的剂量过小，与方中其它两味药的比例过于悬殊，这在临床处方中是极为罕见的。结合《金匮要略》《备急千金要方》《外台秘要》经过宋臣整理，而宋臣对所校医书进行调整改动的史实^[20-23]，“枳实四枚”在很大程度上存在宋臣校改的可能。

从版本来看，文章所据《小品方》源自日本镰仓（1185—1333年）末期的《经方小品》钞本。该卷以写本形式流传，传承脉络清晰，保持原著本来面目^[24]。《新雕孙真人千金方》为1064年前的民间刻本，未经后人整理，内容更为接近唐本原貌^[25]。从文献来源的角度分析，此二书所记“枳实三两”更为可靠。此外，日本《医心方卷第六·治胸痛方第一》（该书“引文确实可信，原则上遵从原典原义”^[26]）指出，《小品方》橘枳姜汤枳实为“三两”，与《经方小品》钞本相合，进一步证实此药量符合原貌。

综上所述，橘枳姜汤采用橘皮1斤、枳实3两、生姜0.5斤的剂量，在文献角度上更为可靠；根据古今度量衡折算标准及方后煎服法，当代临床使用本方的日用量应为陈皮110 g，枳实21 g，生姜55 g，其比例关系为16∶3∶8。

4 结语

《金匮要略》橘枳姜汤的异文现象，充分显示了传世方书文本的复杂性与不确定性。初步分析异文的成因，或者由于文献流传过程中辗转传抄所致，或者与北宋校正医书局校理医书的方法^[27]有关。值得注意的是，与西汉时期以侍医李柱国整理医书不同，校正医书局以馆阁官员、通医儒臣为主导，医官则根据需要“入局支应”以解答医学难题^[28]。此外，宋臣特别强调以儒臣身份校书。在校书过程中，面对“文理舛错”“方证讹谬，辨论不伦”的文献材料，他们未能结合中医临床与药业实践进行医理方面的考量，而是以己意判断取舍，这可能是橘枳姜汤方证及药量产生异文的主要原因。

现有研究发现，宋臣整理医书多有径改之举，如在药名方面，将《千金要方》桂类药物统改为桂心^[29]，将《伤寒论》桂类药物统改为桂枝，又如在方剂药量方面，如枳实薤白桂枝汤药量，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》作“厚朴四两、薤白半斤”，《备急千金要方卷第十三·胸痹第七》作“厚朴三两、薤白一斤”。类似文本差异给现今临床及相关研究造成极大的困惑。对于今人而言，方剂剂量是古方今用的关键性、源头性问题，迫切需要综合文献学、版本学、传统语言学等多学科知识，结合中医“理—法—方—药”的研究方法，从文献流传的历时性与宋臣校书的共时性两个维度，对相关材料进行考释辨别与医理推敲，做出判断与取舍，最大程度增加张仲景方文献的完整性与正确性。笔者认为，应以国家中医药管理局发布的《古代经典名方目录》为契机，做好顶层设计，在扎实做好文献考证的基础上，分期分批对经典名方进行临床验证，以期最终确定其标准化的使用规范。