胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，流行病学统计显示胃癌在所有恶性肿瘤发病率及病死率均位居第二。胃癌好发部位以胃窦部为主，近些年来胃食管交界癌的发病率正逐年增高^[1-3]。发病年龄分析显示，胃癌发病年龄正在向青年倾斜^[4]。胃癌患者通常表现出“三高三低”的特点，发病率、转移率、病死率高，早期诊断率、根治率、5年生存率低^[5]。中医在胃癌治疗中同样具有一定的优势，胃癌在中医多属“胃反”“翻胃”“膈症”等范畴，针对胃癌的病因病机，现代医家虽观点不一，但绝大多数认为胃癌发生发展以脾虚为本，痰、毒、瘀等多个病理产物胶结成块，终为癌瘤。全国名中医贾英杰教授临证认为胃癌主要以肝郁、脾虚、肾虚为主要表现^[6]，在疾病发生演变过程中癌浊发挥关键作用，在治疗过程中应尤以治取中州为要，当罢黜癌浊、疏利三焦、健脾益胃、条达肝气多措并重，妙用攻补，以平为期。

1 “癌浊”理论的提出及黜浊培本法在胃癌临证中的应用 1.1 “癌浊”理论的提出

癌瘤的发生及演变过程有着相似的病因病机，论治中需抓住肿瘤的核心病机，权衡轻重，统筹兼顾。贾英杰教授结合临床经验及理论研究提出“正气内虚，毒瘀并存”是癌瘤的核心病机，虚、毒、瘀三者是癌瘤发生及演变的主导因素。近年来，守正创新对既往理论进行进一步的升华和总结，并首次提出“癌浊”致瘤学说，认为癌瘤的发生是在正气先虚的基础上，加之致癌因素的长期刺激，脏腑功能失衡，三焦气化失司，浊邪内生，阻碍气机升降，气血运行紊乱，胶结瘀毒，久羁难化，变生“癌浊”，日久成瘤。“癌浊”氤氲于癌瘤前期，是癌瘤的始动因素，贯穿癌瘤始终^[7]。“癌浊”既是一种致病因素，也是一种病理产物，随着癌瘤演变，癌浊胶结之势加剧，正气进一步亏耗，使得病情恶化。因此“癌浊”致瘤学说是对本虚标实病机的进一步升华，从浊论治肿瘤为中医论治肿瘤提供新的思路与方向^[8]。

1.2 罢黜癌浊，培植本元，以平为期

“内伤脾胃，百病由生”，胃癌发生的根本原因是脾胃虚弱，病机以脾虚为本，局部邪实为标。饮食不节、起居失常、情志不调、肝郁气滞加之毒邪外侵，导致脾胃受损，肝胃失和，中州运化失司，清阳不升，浊阴不降，水反为湿，谷反为滞，久而成浊，浊邪内生，郁而不解渐而成热，气血运行不畅，停滞为瘀，热壅血瘀渐而成毒，与浊相合，胶着难化，化生癌浊，癌浊为患，外滞形体，内凝脏腑，最终胃癌形成。癌浊之性，与湿浊不同，湿浊致病多为无形，且属阴邪多在下焦，发病部位较为单一；癌浊致病多为有形，其性凶险，胶着壅滞，性烈善变，遍布全身，易伤脏腑，使病情缠绵难愈，亦可使之急骤发展。然而癌浊非朝夕而成，胶结黏腻，经年累月，病程漫长，“伏浊深藏”，且恶耗人之气血，因此贾英杰教授认为癌浊之邪，不可根除，切勿犯虚虚之戒用虎狼之药猛攻，当以衰其大半而止为度，故而提出“罢黜癌浊”之法。胃癌病变主要累及中焦，《本草通玄》载：“土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善降，而糟粕下输。”中焦在胃癌黜浊中发挥重要作用，临证用佩兰、砂仁、豆蔻、檀香、玫瑰花、佛手花以芳香化浊；蛇六谷、铁包金、郁金、姜黄、猫爪草、蜂房以解毒清浊；牡丹皮、当归、生地黄、桃仁、红花、赤芍以化瘀散浊，常获佳效。

“善治病者，尤在调理脾胃”，胃癌的发生及演变与脾胃虚弱密不可分，脾胃同为气血生化之源，是“后天之本”，胃为“水谷气血之海”，《素问》曰：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也。”胃癌手术及放化疗治疗多损伤脾胃正气，脾胃虚弱，则运化失常，一系列病理产物随之而生，痰、毒、瘀互结于胃，最终癌浊内生，久而成瘤，故治疗时，尤重调理脾胃，以滋后天之本，气血生化有源。临证多选用补中益气汤加减以益气健脾；保和散加减以和胃消导；五苓散加减以淡渗利湿；二陈汤加减以行气健脾。同时，随着疾病的进展，晚期胃癌多胃气大败，病及下焦，肾为“先天之本”“肾藏精，血为精所化”，肾气亏损，易致气血不足之候。治疗晚期胃癌多需要益肾填精，补血益气。常用方有右归丸、六味地黄丸加减以滋肝肾。

胃癌亦属慢性病，病情缠绵，胃癌治疗不可一味解毒祛瘀，同时还要顾护正气，扶正与祛邪应贯穿始终，临证辨治巧妙之处恰在于随病情变化权衡罢黜癌浊与培植先后天之本的比例，以达“邪祛正自安”与“养正积自除”最终目标。

2 治取中州，贯穿始终 2.1 疏利三焦，调畅中州

胃腑和脾脏同居中焦，为人体气机升降出入的枢纽，亦为“后天之本”“气血生化之源”。叶天士谓：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃功能的正常发挥依赖于“脾主升清”以及“胃主降浊”的生理功能。三焦为十二官之一，又称“外腑”“孤腑”，具有主持诸气、运行水液及协调血液生成的功能。脾胃与三焦生理功能密切相关，清阳赖脾升清，浊阴依胃降浊，浊邪内生，脾失健运，胃失和降，则三焦壅塞，上焦之气无从化生，下焦精血无以充盈，清阳不升，浊阴不降，津液输布不利，气血运行不畅，病从燥化，则生瘀毒；病从湿化，则生水饮。瘀血、痰湿相互胶着，病程日久，癌浊乃生。因此，三焦不利与癌浊演化密切相关。

三焦是胃癌治疗的关键所在，治从三焦，以疏利为要，疏利三焦当以调畅气机为先，辅以活血化饮，以达“常则为气，导引血脉，升降三焦，周流四体”的目的。调畅气机，上焦临证多用苏子、枳壳、瓜蒌、桑白皮、薤白、葶苈子等宽胸理气以达轻宣之效；中焦临证多用檀香、香附、玫瑰花、佛手花、代代花、陈皮、砂仁等调气导滞以达消导之功；下焦临证多用乌药、木香、大腹皮、莱菔子、厚朴等疏肝温肾以达畅达之用。贾英杰教授临证善用莱菔子一药，认为莱菔子可通理三焦之气，既能消食化积，行气消胀，又能降气化痰，止咳平喘，临证理气药多与之配伍。然而积聚之患绝非一日而生，乃病邪日久胶结而成。叶天士指出：“久病气血推行不利，血络必有瘀凝。”而《金匮要略》载：“血不利则为水。”调畅气机同时勿忘活血化饮，临证若见胃脘局部刺痛，舌紫暗有瘀斑，脉弦涩等气血瘀滞之象，则多用当归、川芎、八月札、郁金、姜黄等力量轻柔活血之品；若症见胃痞、呃逆、口渴、小便不利、下肢水肿、舌淡暗、脉滑等津液失调之症，多遵张仲景“温药和之”原则，采用五苓散、苓桂术甘汤等温阳活血、通利三焦水道。如此气机畅达，元气得行，清阳得升，浊阴得降，血、水各复其职，诸症悉除。

2.2 健脾益胃，调燮中州

《黄帝内经》载：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问刺禁论》中指出：“脾为肺使，生金尤当补土；脾为心使，养心亦当健脾；脾为肝使，肝虚当先实脾；脾为肾使，治先天应重调后天。”脾胃健运者则运化功能健全，水谷精微得以输布，五脏六腑得以濡养，脾胃虚弱者运化功能失司，水谷不化反成糟粕，影响气血津液正常输布，癌浊内生进一步加重虚弱之候，形成恶性循环。顾护脾胃在胃癌治疗中具有及其重要的作用，健脾益胃应贯穿治疗始终，正所谓“四季脾旺不受邪”，要掌握“善治病者，尤在调理脾胃”的理念。脾胃健运不仅可以助抵御癌浊之邪，亦可促使全身正气恢复，增强机体免疫，有效防止复发转移，提高患者生活质量。

肿瘤久病或术后放化疗伤脾，此时补脾不宜碍脾，切勿大剂量滋腻药补益。临证中围化疗期患者多表现严重的胃肠道反应症状，化疗药物属“药毒”之邪，化疗初期“药毒”直中胃肠，多表现为恶心、呕吐、纳呆、口腔糜烂等脾胃虚弱之证，此阶段不宜再过量使用苦寒之性药物加重脾胃损伤，临证常以健脾益气、和胃消导为主，方用五味异功散加减配以鸡内金、神曲、檀香、砂仁等醒脾和胃以调燮中州、顾护胃气，截断药毒伤中之势。化疗后期多表现为脾虚难化，食积不化，此阶段中焦气机不畅，多与气滞夹杂出现，一味补气健脾反而会加重痞满腹胀之症，当祛积醒脾，消导行气为先，临证多用山楂、连翘、砂仁、鸡内金、半夏等消食导滞配以乌药、枳实、大腹皮、佛手、木香等调达气机。“脾胃虚弱”贯穿胃癌发生及发展全过程，治疗当尤重调理脾胃功能，用药宜轻，不宜雍补，循序渐进，随症加减。

2.3 疏肝理气，条达中州

叶天士说：“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横”“厥阴之气上干，阳明之气失降”，肝胃之气相同，一脏不和，两脏皆病，在胃癌患者临证表现为肝胃不和者尤为多见，多出现胃脘胸胁胀满不舒，或呃逆呕吐，胃脘可有压痛，痛引两胁等症状。胃癌的形成与五行关系中土木相关，肝胆属木，脾胃属土，木土之间存在着相克乘侮的制约关系，木与土一方太过或不及均会引起疾病的发生，胃癌疾病中多以肝木旺而克脾土为主，若肝木乘克脾胃，脾胃功能受损严重，同样会引起浊、痰、瘀、毒等病理产物的产生，相互胶结难化，会促使病情进一步恶化，临证中多以“抑木”为主、“扶土”为辅，临证“抑木”多用柴胡疏肝散和逍遥散化裁，“扶土”多用补中益气汤和圣愈汤加减，同时胃癌发展多易耗伤肝血，养血柔肝必不可少，临证常用四物汤配以三花饮（玫瑰花、代代花、合欢花）配以郁金、川芎、预知子等疏肝理气，养血解毒之品。

2.4 妙用攻补，斡旋中州

《景岳全书·积聚》：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。”胃癌治疗无外乎“扶正”“祛邪”两方面组成，胃癌的基本病机为整体虚局部实，临床胃癌初期表现标实之象居多，久病会现本虚之候。胃癌治疗一味攻邪有伤正之嫌，一味扶正有恋邪之疑，当遵循“虚则补之”，“实则泻之”原则，宜整体辨证，攻补兼施，最终达到“以平为期”瘤体及机体相衡理想状态。在胃癌发展不同阶段，攻补需根据正邪比例有所侧重，《医宗必读》载：“初期者攻，中期者且攻且补，晚期者补。”胃癌初期阶段，正气尚盛，虚实夹杂，当黜浊为要，培本为辅，邪祛正安；胃癌中期阶段，正气渐衰，癌浊深入，当黜浊与培本兼施、邪正同重；胃癌晚期阶段，正气大虚，癌浊留恋，当以培本为先，黜浊为佐，扶正退邪。贾英杰教授认为癌浊贯穿胃癌疾病发展全程中，黜浊当解毒清浊、芳香化浊、化瘀散浊为主，同时不可盲目以毒攻毒，当以解毒为要；正虚则有气血、阴阳、脏腑之分，扶正以益气养血、健脾和胃、补益肝肾为主。在药物选择上，不可拘泥于单味中药攻补之性，黜浊之品亦蕴有补益之效，补益之品亦寓有黜浊之意，中药配伍、炮制、用量不同，功效亦不相同。

3 典型病案

患者男性，72岁。初诊时间：2021年7月15日，就诊于贾英杰教授门诊。

现病史：患者平素情志不舒，嗜食辛辣油腻之品。2020年12月自觉消瘦伴胃部堵塞感，自行服用中成药后症状减轻未予重视。2021年2月自行测体重发现近半月体质量减轻4 kg，遂就诊于天津市第三中心医院行胃镜检查示：胃底区域胃壁弥漫不规则增厚，可见软组织肿块。取病理检查示：（胃底）低分化癌。免疫组化：肿瘤细胞Cam5.2（+）、CK7（+）、CKpan（+）、CK5/6（部分+）、P40（部分+）、HER2（++），结合苏木精-伊红染色（HE）形态及免疫组化表型倾向腺癌。2021年4月无明显诱因出现恶心、呕吐于天津市肿瘤医院复查腹部强化计算机断层扫描（CT）示：贲门-胃底部胃癌征象，突破浆膜层，胃小弯区、大弯区、幽门下见浆膜后多发淋巴结转移。考虑患者多发淋巴结转移且恶心呕吐明显伴进行性消瘦，遂未予手术及放化疗等抗肿瘤治疗，予对症止呕治疗后症状好转。2021年7月10日患者无明显诱因再次出现进行性消瘦伴周身乏力，为求中西医结合治疗来诊。刻下：神清，精神弱，面色少华，周身乏力，胸脘胀闷，纳差，食欲欠佳，恶心呕吐，寐欠安，大便黏滞不爽，每日1行，小便可，舌紫暗苔白厚腻，脉沉弦细。中医诊断：积病，胃癌病。辨证分型：肝郁脾虚，瘀浊蕴结证。处方：柴胡10 g，川芎10 g，白芍15 g，陈皮10 g，枳壳10 g，莱菔子30 g，生大黄6 g，厚朴30 g，郁金10 g，姜黄10 g，佩兰15 g，黄芪15 g，党参10 g，茯苓15 g，白术10 g，砂仁6 g，鸡内金15 g，连翘15 g，猫爪草15 g，预知子15 g，半夏15 g，白花蛇舌草15 g，服14剂。2诊（2021年7月29日）：诉后背疼痛，胁肋部胀痛，恶心呕吐症状减轻，寐安，大便黏腻好转，3~4 d 1行，小便可，舌暗苔白，脉沉弦。处方：去佩兰。加葛根15 g，玫瑰花10 g，代代花10 g，佛手花10 g。服14剂。3诊（2021年8月6日）：无呕吐，纳食好转，寐尚安，大便稍秘结，2~3 d 1行，小便可，舌红苔白而厚，脉沉弦滑。处方：去葛根。加黄芩10 g，生大黄改为30 g。服14剂。4诊（2021年8月13日）：精神、饮食俱佳，二便调畅，舌红苔薄白，脉沉弦，处方：生大黄改为15 g。依此方加减，患者继服1个月，精神、饮食俱佳，二便调畅，随访病情稳定。

按语：本案中黜浊培本应用贯穿肿瘤治疗始终，依据正邪程度不同，黜浊与培本力度不断变化。2021年7月患者初诊平素情志不舒，胸胁胀闷，脉沉弦，可见肝郁之象，古稀之年，正气渐衰，面色少华，周身乏力，可见脾虚之象；平素饮食不节，嗜食辛辣，脾胃受损，升降失常，浊从内生，血行不畅，瘀血渐生，与浊相合，日久成毒，毒瘀共存，停滞胃脘，终成癌浊，癌浊胶结，毒瘀鸱张，三焦失司，故见恶心呕吐，胸脘胀闷，纳食欠佳结合其舌脉之象等中州失调、瘀毒内阻之症，癌浊久存，碍于下焦，则见大便黏滞不爽之象，结合其既往病史，辨证为：气血亏虚，瘀浊蕴结证。针对病机，初治时以柴胡疏肝散合四君子汤为基础方，配伍理气解毒之品，意在梳理气机、调燮中州、黜浊培本，以求浊化正安，恢复患者生机。肝主疏泄，肝失条达，气机不畅，不可一味理气，当以疏肝为要，以柴胡疏肝散为基础方佐以郁金、姜黄、预知子等解毒疏肝之品，意在疏肝理气，畅达气机，条达中州；癌浊中阻，升降失司，方用四君子汤配以砂仁、佩兰、鸡内金等芳香黜浊，健脾和胃，推陈出新，化生优质气血；癌浊乖戾，善变无常，流注下焦，当通腑泄浊，药用枳实、厚朴、莱菔子、大黄荡涤肠胃，给浊以出路；同时佐以猫爪草、白花蛇舌草等清热解毒之品，全方共奏疏肝健脾，黜浊化瘀之效。后诸症好转，但胸胁部及后背部疼痛仍作，大便由黏滞不爽转为干结，提示患者正气渐复，癌浊留恋，气机不畅，当以黜浊为主，辅以扶正，故加大大黄用量至30 g，一则取其通腑泻浊之功；二则取其消积化瘀之效，配以三花饮等疏肝理气，畅达中州。接下来患者气血已复，气机畅通，肝气条达，脾胃渐充，酌情减量大黄保留其攻下的力量，后患者症状平稳，守方微调，维持治疗。