肺癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，据统计，2016年中国新发肺癌病例数约82.81万，65.7万人因肺癌死亡，发病率与病死率均占中国癌种的第一位^[1]。脑部是肺癌最常见的转移部位之一，在肺癌诊断后的1年内发生脑转移的比率高达20%左右^[2]。脑转移患者往往预后较差，自然平均生存时间仅为1~2个月^[3]。其临床表现因多种因素而异，约60%~75%的患者可出现神经系统症状，包括癫痫发作、局灶性神经功能缺损、精神状态改变、头痛、共济失调、言语改变、恶心呕吐等^[3]。以外科手术、全脑放疗、立体定向放疗、内科治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗）等为主的综合治疗是目前的主要治疗手段^[4-5]。控制转移病灶、改善患者症状和生活质量、尽可能延长生存时间是临床治疗的主要目标。

中医无肺癌脑转移的明确记载，根据其临床表现，可归于“痫病”“中风”“头痛”“眩晕”“呕吐”等范畴。大量临床研究证明，中医药在改善肿瘤晚期患者的症状及提高生活质量方面具有优势。痰瘀互结致病的理论散见于历代医家的著述中，至元代医家朱丹溪首次提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”^[6]。痰瘀互结致病及“窠囊”理论与肺癌在临床特点及症状表现等方面具有相似性^[7-9]。故文章结合文献及临床实践，基于“痰挟瘀血，遂成窠囊”阐述从“痰瘀”角度论治肺癌脑转移，供临床参考。

1 基本病机——痰瘀互结，阻滞脑络 1.1 正气内虚，气机失调是根本

肿瘤是在多种外因和内因长期影响下经过多阶段发展而成。其中，外因是始动因素，内因是发病基础，外因必须与内因产生相互作用才可能最终导致肿瘤的发生，如《素问·评热病论》所言：“邪之所凑，其气必虚。”正气内虚，外邪乘虚而入，导致气机升降出入失调，如《丹溪心法·破滞气》载：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判。”强调正气的重要性。肺为相傅之官，朝百脉主治节，与气、血、津液的代谢输布密切相关。津液与血皆属人体阴液范畴，需得阳气温煦推动才能正常运行，而正气内虚，气机失调，一则温煦无力，一则推动无序，进一步导致津液代谢异常、血运不畅，痰饮、瘀血等病理产物趁虚而生。与此同时，痰饮、瘀血又作为致病因素，碍滞气机，在局部形成恶性循环^[10]，如《丹溪心法·咳嗽》中论及“痰挟瘀血，碍气为病”，《局方发挥》则言：“……自气成积，自积成痰……痰挟瘀血，遂成窠囊。”体现出痰瘀与气机失调的交互关系。又如《医贯·吐血论》载：“痰也、水也、血也，一物也。”痰瘀同病，孰先孰后，皆可互化互生^[11]，积留日久便致痰挟瘀血，胶结成形，窠囊内生，如《灵枢·百病始生》云：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。

1.2 痰瘀互结，蕴毒传舍是源头

痰瘀窠囊是经过长期演变所形成的全身属虚，局部属实的病理状态，痰瘀互结日久，“如蜂子之穴于房中，如莲实之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难”（《寓意草·论浦君艺喘病症治之法》）。初生之时，痰瘀胶结不著，气机尚可往来，随着时间推移，阴邪凝滞，顽痰死血闭阻气机，盘踞窠囊，蕴久化毒，变生癌瘤^[7]，意如《张氏医通·痫》云：“病久而成窠囊，窠囊日久，必至生虫。”而肺与脑通过多条经脉相互联系，如“手太阴之正……上出缺盆，循喉咙，复合阳明”（《灵枢·经别》），“肝足厥阴之脉……连目系，上出额，与督脉会于巅……上注肺”、“肾足少阴之脉……入肺中，循喉咙，挟舌本”、“心手少阴之脉……系目系……其直者，复从心系却上肺”（《灵枢·经脉》）等。头为诸阳之会，脑为元神之府，肺藏魄，受脑中元神的调摄；同时肺主气、主宣降、朝百脉，为脑中元神的功能活动提供了物质支持。当发生肺癌脑转移时，患者可能出现癫痫发作、精神状态改变、言语改变等神志表现。由此可见，肺与脑在生理、病理上密切相关^[12]。“阳化气，阴成形”（《素问·阴阳应象大论》），顽痰死血闭阻气机，阴阳隔绝，窠囊内蕴之阳不得通达，蒸腾病理阴邪，致使邪气周流，病情发展^[13-14]。而痰瘀是肿瘤转移过程中的良好介导^[15]，如《杂病源流犀烛·痰饮源流》将痰描述为：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”因正气本虚，气机失调，加之有形实邪阻于肺脏，肺失治节，累及肝脾，久亦及肾，周身气血津液失调，形成易生痰瘀的内环境，如《医林改错·论小儿抽风不是风》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”痰瘀互结，窠囊蕴毒，经由流窜痰瘀介导，通过肺脑之间的联系传舍至脑，阻滞脑络，逐步发展为脑转移灶。有学者指出痰瘀阻络证在病程、性质及临床表现等方面与肺癌脑转移相似^[16]，回顾性研究亦发现肺癌脑转移患者存在“痰浊”“瘀血”病理因素者较多^[17]。综上可见，从痰瘀论治肺癌脑转移具有科学性与可行性。

2 辨治核心——“痰瘀” 2.1 扶正调气，升清降浊治其本

正气内虚，气机不畅为痰瘀产生的原因，因此在治疗时亦当求之于“气”，其中又以调肺脾肝之气为主，具体阐述如下。

肺为清虚之脏，居高位，主治节，主一身之气，助心行血，如《类经·十二官》载：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治，故曰治节出焉。”肺癌病位在肺，正气本虚，有形之邪盘踞胸中，肺失清肃，水精不能四布，中焦上呈的精微化血过程亦受影响。而脾胃居于中州，为后天之本，气机升降之枢，如《格致余论·臌胀论》云：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人。”患者久病脾胃虚弱，枢机失转，纳化失常，津液不归正化，则成生痰之源。肺与脾胃升降失常，气机不畅，由是成为痰瘀内生的根源。在治疗时应注重调理肺脾气机，补而兼疏，复其升降，方可津化得正，如《丹溪心法·痰》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”《温病条辨·治血论》亦有云：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”治疗时可用四君子汤加减，药用生黄芪、党参、炒白术、茯苓、生甘草、佩兰、藿香等。大量研究亦表明^[18-20]，健脾益气类中药可减轻晚期肺癌患者的临床症状、提高免疫功能、改善生活质量。

肝为风木之脏，主疏泄，对脏腑气机的畅达具有重要调节作用，如《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”痰瘀阻滞，气血不畅，筋脉失养，生风内动，挟痰瘀蒙蔽神机，故肺癌脑转移患者可见癫痫发作、眩晕、瘫痪等表现，如《兰室秘藏·头痛门·头痛论》曰：“高颠之上，惟风可到。”故在化痰祛瘀，调畅肺脾气机的同时，辅以平肝熄风之法，升清降浊，可合用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤，药如天麻、钩藤、决明子、川牛膝、桑寄生、天冬、牡蛎、代赭石、胆南星等。

2.2 化痰祛瘀，通络解毒清其源

脑转移瘤是由顽痰死血闭阻气机，窠囊蕴毒，经由痰瘀介导传舍，阻于脑络，进一步发展而成。故治疗上以化痰祛瘀，通络解毒为正治。在前述调畅气机基础上，若痰湿之象明显，可合用二陈汤加减，予半夏、陈皮、杏仁、浙贝母、瓜蒌、车前子、鱼腥草、紫苏子等清肺化痰，利气开结之品。《血证论·瘀血》云：“血积既久亦能化为痰水。”对于出现脑水肿的患者，在丹参、川芎、败酱草等活血祛瘀药外，可合用五苓散加减，加予猪苓、茯苓、肉桂、干姜等品，调节三焦气化^[21]以祛湿消肿。对于痰瘀深入脑络，闭阻神机，一般状态尚可的患者，可适当予虫类通络药物，如全蝎、蜈蚣、僵蚕等，意如《临证指南医案·积聚》对虫类的描述：“俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”在关注肺癌脑转移瘤时，亦需要兼顾原发肺癌的治疗，在扶正调气的基础上，解毒之法亦不可少，可加减运用白花蛇舌草、半枝莲、山慈菇、金荞麦、蜂房等药物。

3 典型病案

患者女性，52岁，主因“确诊小细胞肺癌5月”于2020年9月7日初诊。患者2020年4月在当地行支气管镜检查，提示隆突右侧占位，活检病理为小细胞癌。后患者于北京某肿瘤医院行胸部放射治疗28次，于某部队医院行化疗5周期。刻下症见：憋气，食欲可，眠差。舌淡红，苔白，脉细。西医诊断：小细胞肺癌，放疗后，化疗后。中医诊断：积聚类病，证属脾气亏虚，痰瘀毒结。治以健脾益气，化痰祛瘀解毒。处方：生黄芪30 g，党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，浙贝母15 g，杏仁10 g，瓜蒌15 g，紫苏子15 g，当归10 g，败酱草15 g，鱼腥草15 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，生甘草6 g，酸枣仁20 g，合欢皮15 g。30剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2诊（2020年12月7日）：患者2020年11月复查脑磁共振成像（MRI）示：脑组织可见点状占位，考虑转移可能性大。胸计算机断层扫描（CT）较前无明显变化。患者现指尖麻木。舌暗红，苔白，脉细。处方：清半夏10 g，胆南星10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，浙贝母15 g，杏仁10 g，川芎10 g，丹参15 g，天麻10 g，钩藤10 g，蜂房9 g，全蝎6 g，酸枣仁20 g，合欢皮15 g，白花蛇舌草15 g，川牛膝15 g，生甘草6 g。30剂。煎服法同前。

3诊（2021年3月8日）：患者2021年3月复查脑MRI示：脑内多发异常强化，转移瘤可能性大。患者现味觉差，左食指指尖麻木，食欲可，大便稀。舌暗红，苔白，脉细。处方：党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，浙贝母15 g，杏仁10 g，草豆蔻15 g，佩兰10 g，肉桂6 g，川芎10 g，丹参15 g，半枝莲15 g，天麻10 g，钩藤10 g，桑寄生15 g，川牛膝15 g，白花蛇舌草15 g，生甘草6 g，酸枣仁20 g。30剂，煎服法同前。

4诊（2021年6月7日）：患者2021年4月复查脑MRI示：脑内转移瘤异常强化，直径4 mm。单光子发射计算机断层扫描（ECT）（-）。目前手指麻木消失，大便稀。舌淡红，苔白，脉细。处方：生黄芪30 g，太子参15 g，炒白术10 g，猪苓15 g，茯苓15 g，浙贝母15 g，杏仁10 g，半枝莲15 g，肉桂6 g，干姜10 g，天麻10 g，钩藤10 g，川牛膝15 g，白花蛇舌草15 g，酸枣仁20 g，生甘草6 g，当归10 g。30剂，煎服法同前。

5诊（2021年9月6日）：患者2021年7月复查脑MRI示基本同前。现汗出，乏力，眠差。舌淡红，苔白，脉细。处方：生黄芪30 g，党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，浙贝母15 g，杏仁10 g，川芎10 g，丹参15 g，天麻10 g，钩藤10 g，车前子15 g，桑寄生15 g，川牛膝15 g，酸枣仁20 g，合欢皮15 g，白花蛇舌草15 g，生甘草6 g，当归10 g。30剂，煎服法同前。

6诊（2021年12月27日）：患者2021年12月复查脑MRI示基本同前。肿瘤标志物（-）。血常规：白细胞2.79×10⁹/L。现偶有头皮痛，偶咳嗽，眠差。舌暗红，苔白，脉细。处方：生黄芪30 g，党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，浙贝母15 g，杏仁10 g，全瓜蒌15 g，紫苏子15 g，酸枣仁20 g，合欢皮15 g，川芎10 g，丹参15 g，白花蛇舌草15 g，当归10 g，红景天10 g，川牛膝15 g，生甘草6 g，半枝莲15 g。30剂，煎服法同前。

7诊（2022年5月9日）：患者2022年3月复查脑MRI示：左侧顶叶异常强化灶，直径5 mm，后于某部队医院行射波刀治疗，口服替莫唑胺，拟近期复查。目前头晕不适，咽部不适。舌淡红，苔白，脉细。处方：清半夏10 g，陈皮15 g，炒白术10 g，猪苓15 g，茯苓15 g，浙贝母15 g，杏仁10 g，川芎10 g，丹参15 g，天麻10 g，钩藤10 g，酸枣仁20 g，合欢皮15 g，草豆蔻15 g，佩兰10 g，白花蛇舌草15 g，生甘草6 g，金荞麦15 g。30剂，煎服法同前。

按语：该患者为小细胞肺癌，经过放疗及化疗后来诊，考虑抗肿瘤治疗耗伤气阴，炼痰致瘀，故初诊时亦健脾益气，化痰祛瘀解毒立法。2诊时，考虑患者脑转移可能性大，结合舌脉，考虑痰瘀阻滞脑络，故加大祛痰化瘀通络力度。此后1年余，治以健脾益气，化痰祛瘀为主，方中可见黄芪、党参、太子参、白术、茯苓等健脾益气药物，浙贝母、杏仁、瓜蒌、紫苏子等化痰药物，川芎、丹参、合欢皮等活血药物，天麻、钩藤、川牛膝、桑寄生等补肝肾平肝熄风药物，以及白花蛇舌草、金荞麦、半枝莲等解毒抗癌药物。统览诸方，皆以扶正调气为先导，如《石室秘录·分治法》云：“气虚自然多痰，痰多必然耗气……扶正必致祛邪，荡痰必然益气。”调气既是扶正，亦有助于祛邪。血脑屏障一直被视为限制肺癌脑转移治疗效果的重要原因^[22]，现代研究表明，部分中药具有调控血脑屏障通透性的作用^[23]，如黄芪甲苷可能通过抑制β淀粉样蛋白（Aβ1-42）诱导的脑微血管内皮细胞bEnd.3的凋亡及增加其连接蛋白表达而降低血脑屏障通透性^[24]。化痰药物则以浙贝母-杏仁使用为多，浙贝“开郁散结，化痰解毒”（《本经逢原》），杏仁“能散能降”（《本草纲目》），两者相合，利气机开痰结。至于祛瘀之品，以川芎-丹参最为常用，在起到活血化瘀作用的同时，亦可抑制血管内皮生长因子的表达^[25]。总体而言，处方在扶正基础上予化痰祛瘀之品，寒温兼用，虽分而实合。此间患者定期复查MRI评估转移灶，病灶基本稳定。至7诊时，患者脑转移灶进展，已行射波刀治疗，并口服替莫唑胺，考虑患者一般情况尚可，故治疗时加大祛邪力度。

4 总结

文章从“痰挟瘀血，遂成窠囊”理论切入，阐述如何从痰瘀论治肺癌脑转移。正气内虚，气机不畅为痰瘀产生的根本，痰瘀在肺癌脑转移的形成中具有重要作用。故在治疗时主张扶正调气，升清降浊治其本，化痰祛瘀，通络解毒清其源，结合患者实际情况辨证加减，尽可能地减轻患者症状，改善生活质量，延长总生存期。