肠癌是临床上常见的第三大恶性肿瘤，其发病率、病死率较高，且逐渐年轻化，患肠癌的青年比例逐年上升^[1]。年龄、慢性病史、家族遗传史、生活方式或习惯等个人特征是肠癌患者的高危因素^[2]。虽然多手段联合治疗肠癌具有一定的临床应用前景，但因复发、转移、药物耐药性等因素^[3]，严重影响患者临床疗效及战胜疾病的信心，预后较差。而中医药在肠癌的临床治疗中具有独特作用，可有效地改善患者临床症状，减慢疾病发展进程，提高患者生活质量，延长生存期，且联合西医疗法可达到增效减毒的奇效^[4-5]。但对于肠癌的发病机制、病机演变及临床治疗，中医医家尚未形成专家共识或指南。因此，进一步明确肠癌的核心发病机制和各期病机演变，结合中医辨证论治进行个体化诊疗，精准的理、法、方、药运用，对肠癌患者疾病转归及预后至关重要。

1 “阴阳不和”是肿瘤的核心病机

《素问·生气通天论》云：“阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏。”中医认为“阴阳不和”则百病生，肿瘤亦然。现代多数医者认为患者机体阴阳不平衡状态是癌前病变及癌症发生和进展的关键，而脏腑不和、气血津液不和、寒热不调均归属于“阴阳不和”的范畴。基于此，提出“阴阳不和”是肿瘤发病的核心发病机制^[6]。

1.1 脏腑不和

五脏是贮藏人体经气而不外泻，故藏而不泻；而六腑是将水谷加以传化，受纳五脏的浊气，故泻而不藏。脏腑不和之证主要包括肝脾不和、脾胃不和、肝胃不和等。肝脾不和多是肝气失于疏泄，导致脾气失于健运，又叫肝脾不调。肝失疏泄与脾失健运相互影响，互为因果，导致肝脾不和之证。有研究发现，大肠癌患者早期中医证型以脾虚湿热证、湿热夹瘀证最常见，可能与肝郁脾虚，湿邪日久不去化热，或肝郁气滞，气滞血瘀等相关^[7]。肝胃不和多是因情志不遂，肝气郁结或气郁化火，肝火犯胃之证。肝胃不和主要表现为肝失疏泄，胃失和降导致脏腑功能异常的烦躁易怒、恶心呕吐、嗳气吞酸等症状。据报道，六君安胃方可通过保护肠黏膜和改善肠道菌群减少结直肠癌术后化疗期间的胃肠道反应和恶心呕吐、腹泻、便秘发生^[8]。《明医指掌·脾胃证》曰：“脾不和，则食不化；胃不和，则不思食。”脾为为后天之本，脾主运化，胃主受纳，脾气主升，则饮食物之精华得以营养全身；胃气主降，使饮食物及其糟粕得以下行；两者纳与化、升与降相辅相成。脾胃不和多是因饮食不节、思虑太过、劳累过度等引起脾胃功能失调之证。有研究表明，健脾开胃方可改善结直肠癌患者化疗后恶心呕吐、腹泻、便秘等消化道症状，提高其临床疗效和生活质量^[9]。综上所述，脏腑不和主要涉及肝、脾、肠胃之间不和，诱发肠癌的发生和进展。

1.2 气血津液不和

《素问·调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生。”气血津液的生成和输布是机体发挥正常生理功能的基础，气血津液失和则是疾病发生和进展的诱因。有研究发现，围手术期大肠癌患者术前以气血瘀滞证、湿热蕴结证等为主^[10]，可能与长期辛辣刺激饮食习惯或情志不畅等导致的气血、津液失调有关。此外，结直肠癌术后患者以虚证或虚实夹杂之证为主，常出现便秘、疲乏、便血等并发症状，严重影响患者的生活质量。中医认为结直肠癌患者术后破坏机体的整体性和损耗人体阳气，导致气血不足之证的发生，而气为血之帅，气滞则血瘀，气虚则血瘀，以“以通为用”为治则，选用大承气汤加减治疗，可显著提高临床疗效和改善术后腹胀、便秘等症状^[11]。另一项研究表明，人参养荣汤可提高大肠癌气血两虚证患者综合治疗后的临床疗效、生活质量及改善预后^[12]。

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形。”“阳化气，阴成形”理论是人体正常气化和物质形成的基础。而“阳化气”不足，“阴成形”太过是阴邪或有形之物（痰、水、饮、寒湿之邪等）所成的病因，“阴成形”太过会进一步导致痰湿凝滞、水饮内停、痰瘀互结等，易导致有形之物积聚而发为肿瘤。中晚期患者癌邪亢盛，邪正相争，多表现为邪盛而正不足以抗邪，以至于出现虚实夹杂之证。有研究发现，二陈平胃散联合化疗治疗胃癌术后痰湿凝滞证患者，可提高临床疗效和生活质量，改善临床症状和化疗不良反应如骨髓抑制、消化道反应等，提示中医药联合化疗治疗癌症具有增效减毒的作用^[13]。贾建华教授认为结直肠癌术后多为邪盛正衰，治疗上扶正的同时，当辅以化痰祛瘀，常用中药为丹参、牛膝、桃仁、苏木等活血化瘀；半夏、浙贝母、瓜蒌等燥湿化痰，并加用薏苡仁、泽泻、茯苓等利水渗湿，以达到活血化瘀，祛除痰饮的目的^[14]。因此，气血津液不和导致气、血、津、液的输布和运行失常，进而导致肠癌的形成与发展。

1.3 寒热不调

《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生。”寒热不调又叫寒热错杂，多因阳气耗伤，寒湿之邪内侵或内生，潴留体内，久之不愈，郁而化热，导致寒热不调的。结直肠癌并发症便血、便秘、泄泻等均与“寒热不调”相关。据报道，乌梅汤联合耳穴埋豆治疗结直肠癌术后寒热错杂型泄泻，有助于肠道抑制炎症反应和改善其生活质量^[15]。聂丹^[16]的研究发现观察组可显著提高患者中医症候评分，降低癌胚抗原、糖类抗原水平，改善大便隐血情况。有研究发现，半夏泻心汤联合化疗治疗寒热错杂证结直肠癌，可通过降低炎性因子干扰素-γ、白细胞介素（IL）-2、IL-6的水平，抑制炎症反应，提高其临床疗效^[17]。因此，肠癌并发症便秘、泄泻、便血等均与“寒热不调”相关，寒热不调是肠癌发生和进展的重要诱因。

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。”故“阴阳不和”为百病之源。脏腑不和、气血津液不和、寒热不调是“阴阳不和”的具体体现，三者之间并非单独存在，而是相互影响，相互依存。众所周知，脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃不和，运化失司则气血生化乏源，气虚则血瘀或血虚致瘀；脾胃为气机之枢纽，肝主疏畅气机，肝胃不和或肝脾不调则导致气机逆乱，气机不利则血行不畅，气滞则血瘀；另一方面，津血同源，气血亏虚或血瘀不通，则津液生成乏源或运行不利，水液代谢障碍，久之不去，则郁而化热，水、热、瘀互结。《素问·调经论》曰：“阳胜则外热，阴盛则内寒。阳虚则外实，阴虚则内热。”气滞、血瘀、食积等郁而化热，或肝郁化火，或感受温热之邪，阳胜则热，久之耗伤阴液，导致津液亏虚，进一步发展为阴虚内热；素体脾阳亏虚，则阴寒内生，或阴寒内盛，遏阳升发，或阴寒之邪侵袭，导致阴寒内盛，日久损伤阳气，影响脏腑正常功能，最终导致表里寒热、上寒下热、上热下寒等寒热错杂之证。基于此，脏腑不和、气血津液不和、寒热不调等“阴阳不和”会进一步影响肠道功能，久治不愈，出现“阳化气”不足，“阴成形”太过，导致肠癌的发生。综上所述，肝脾不调、肠胃不和、肝胃不和等脏腑不和、气血津液不和、寒热不调等均归属于“阴阳不和”，是肠癌发病的主要诱因。由此可见，“阴阳不和”是肠癌的核心发病机制。

2 基于“阴阳不和”理论的肠癌病机演变

古籍中无肠癌病名的记载，但《三因极一病证方论·辨肠风论》云：“肠风脏毒，自属滞下门，脏毒，即是脏中积毒。”《灵枢·水胀》曰：“肠覃者，寒气客于肠外……恶气乃起，息肉内生。”因此，肠癌归属于中医的“脏毒”“肠风”“肠覃”等范畴。多数学者认为肠癌的病机总属本虚标实，本虚以肺、脾、肾亏虚为主，以瘀、毒互结为标，即“虚”“瘀”“毒”互结^[18]。通过临床病例及学习相关文献，笔者认为肠癌的病机不能一言以概之，因肠癌各期均有独特的病机变化，多是从实证向虚证、虚实夹杂之证再到实证动态的演变。因此，笔者窃以为当分期而论，结合中医的辨证论治，以指导肠癌的临床治疗。

有研究发现，早期结直肠癌患者的中医证型以瘀阻证62例（34.4%）、湿热证39例（21.7%）为主^[19]；此外，早期大肠癌和癌前病变患者脾虚湿热证166例（38.61%），湿热夹瘀证96例（22.32%）^[7]。因此，肠癌早期的病机多为虚实夹杂或邪实为主。据报道，228例大肠癌患者术后早期虚证逐渐增加到105例（46.1%），术后中期为虚实夹杂之象，虚证132例（57.9%），术后晚期虚证92例（40.4%）。因此，围手术期患者中医证侯从虚证到虚实夹杂的动态演变^[10]。有学者认为中晚期的肠癌患者的综合治疗药物多为热药、燥药，燥热之邪侵袭机体，耗气伤津，导致虚证或虚实夹杂之证^[20]。因此，肠癌综合治疗期的病机从湿热蕴结证、痰毒瘀结证等实证向脾虚湿蕴证、气阴两虚证等虚证或虚实夹杂之证演变。

综上所述，肠癌的不同病变阶段分期影响其病机演变，主要体现在实证、虚证、虚实夹杂之证的动态演变，但无外乎皆因脏腑不和、气血津液不和、寒热不调等“阴阳不和”所致。因此，肠癌各期的临床治则均为和其不和，调和阴阳。

3 “阴阳不和”理论在肠癌中的临床应用 3.1 调和脏腑

《景岳全书·积聚》曰：“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”王瑞平教授认为肝郁脾虚是晚期结直肠癌的主要病机，治疗上当以健脾理脾、柔肝疏肝^[21]。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”此外，顾奎兴教授也指出晚期结直肠癌患者肝脾不调证多见，多因癌痛、药物不良反应及转移等导致肝气不舒，肝失疏泄，横犯中土，则脾胃不和，故治疗上当以调和肝脾，舒畅气机，常用方药如逍遥散、柴胡疏肝散等^[22]。《素问·评热病论》提出：邪之所凑，其气必虛。”据报道，王晞星教授认为肝脾两虚、痰瘀毒结是大肠癌肝转移的根本病机，提出调和肝脾、减毒消癥的中医治法，结合多年临床经验总结出的疏肝健脾和胃方、补中调肝汤等经验方广泛应用于结直肠癌转移的临床治疗中，疗效非凡^[23]。

金元著名医家李东垣认识到脾胃对疾病发生发展的重要性，在《脾胃论·脾胃胜衰论》中提出：“内伤脾胃，百病由生。”《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官。”故有“脾胃为后天之本，万病之源”之说。王昊教授认为肠癌化疗后脾虚失运，胃失和降，湿盛下注肠胃导致泄泻发生，运用经验方补肠止泻方治疗，以健脾益气、渗湿止泻、理气的作用，使得脾胃健运，湿邪散去，泄泻得止^[24]。刘沈林教授认为脾胃虚弱，升降失司是结直肠癌术后排便功能异常得主要病机。术后泄泻主要是脾胃虚弱，当以健脾和胃止泻，治疗上给予香砂六君子汤、参苓白术散、健脾丸等以健脾渗湿，配伍莱菔子、焦三仙、鸡内金以消食导滞，木香、砂仁、枳壳、佛手、陈皮等以理气和胃；术后便秘主要是脾胃气机不畅，当以调和脾胃气机，治疗上给予四逆散、二陈汤、四磨汤等，配伍厚朴、木香、砂仁等以理气和中，桔梗、枳壳、柴胡、升麻、陈皮以调畅中枢气机^[25]。基于“和其不和”思想，朴炳奎教授认为结直肠癌临床治疗当以“和”其脾胃，即调和脾胃可从调理脾胃气机和肝胆气机入手，肝胆气机疏泄正常，使得脾胃升降有司，纳运有常，后天之脾胃生理功能正常^[26]。

《素问·逆调论》云：“阳明者，胃脉也……阳明逆不得从其道，故不得卧也。”肝气犯胃，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，故有“胃不和则卧不安”之说。陈鹏教授认为大肠癌化疗性呕吐病机多是因肝胃不和，胃失和降所致，临床治疗上当肝胃同治，以疏肝和胃，降逆止呕为主，方药可选用吴茱萸汤、左金丸大柴胡汤，配伍半夏、砂仁和胃止呕，半夏、厚朴以理气和胃^[27]。此外，闫海山等^[28]、蔡华容^[29]研究结果发现，心理干预治疗有助于缓解结直肠癌化疗后或手术后患者的焦虑情绪，减轻呕吐程度、减少呕吐时间和次数，提高其生活质量，正如《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主疏泄，调畅情志，喜条达，恶抑郁；肝气主升，胃气主降，以将为顺，升降失司，气机逆乱，肝胃不和，则百病生。

3.2 调和气血津液

《素问·血气形志》曰：“阳明常多气多血。”大肠归属阳明经，为多气多血之经。大肠主津，调节水液代谢平衡。因此，气血津液运行失常与结直肠癌密切相关。孙桂芝教授从气血津液辨治大肠癌，积累了丰富的临床经验。大肠癌初期病机为气机郁滞，气血亏虚，治疗上以疏肝理气，补益气血为主；大肠癌化疗后或术后，癌邪部分已除，此时病机主要为气血两虚，气虚血瘀，治疗上以补益气血，活血化瘀为主，方药为八珍汤、香砂六君子汤，配伍地龙、三七以活血补血，黄精、枸杞子、黄芪、鸡血藤以滋阴养血，全蝎、蜈蚣以破血逐瘀^[30]。清代叶天士提出：“初为气结在经，久则血伤入络。”而《素问·调经论》曰：“病在血，调之络。”因此，蒋益兰教授认为中晚期结直肠癌患者久病邪已入络，提倡应用蜈蚣、全蝎、壁虎、蛰虫、蜂房等虫类药以活血通络^[31]。

肠道功能异常，直接影响着津液输布和二便是否正常，故中医有“利小便以实大便”之说。利小便以实大便，其实是中医治疗大便稀溏或泄泻的一种方法。因小肠泌别清浊功能失司，不能正常吸收水液，导致大量水液传导入大肠，出现大便稀溏或泄泻的临床症状。《类经·藏象类》曰：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊……小肠化而下降，故曰化物出焉。”故又有“小肠主液”之说。治疗上当以利水渗湿、温阳化气，方药选用五苓散加减，配伍车前子、防己、薏苡仁以利水祛湿^[32]。《素问·灵兰秘典论》：“大肠者，传道之官，变化出焉。”故《灵枢·经脉》提出“大肠主津”的观点。中晚期结直肠癌患者出现便秘多为虚秘，治疗上当以滋阴、养血、补气，润肠通便，方药选用增液汤、润肠丸、黄芪汤，玄参、麦冬、生地黄滋阴生津；当归、生地黄以滋阴养血，火麻仁、桃仁以润畅通便；黄芪、人参、白术以补脾肺之气，火麻仁、白蜜润肠通便^[25]。

3.3 调和寒热

寒热并用源于《素问·至真要大论》云：“奇之不去则偶之，是谓重方……所谓寒热温凉，反从其病也。”王禹堂教授认为湿是大肠癌的核心病机，分为寒湿和湿热，治疗上，方药多选用参苓白术散加减，配伍黄芩、黄连、葛根以清利湿热；附子、干姜以温补元阳；薏苡仁、附子以温阳祛湿^[33]。此外，他认为肠癌分为寒证和热证。因脏病多虚，肠癌寒证多以虚寒证为主，治疗上温补阳气，方药选用附子理中丸加减。因腑病多实，肠癌实证多以湿热证为主，治疗上清热利湿，方药选用白头翁汤或加减，黄连、木香以清热燥湿，调中宣滞，寒热并用；薏苡仁、败酱草以健脾利湿、消痈排脓^[34]。

综上所述，从脏腑不和、气血津液不和、寒热不调几个方面，结合临床专家的辨证论治和遣方用药经验，阐述了“和法”在肠癌临床治疗中的应用。因此，和其不和是肠癌临床的主要中医治则，调和脏腑、气血津液、寒热等，使得机体阴阳调和，最终达到阴平阳秘的目的。

4 总结

《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治。”肠癌的核心发病机制实质上就是机体脏腑、气血、津液等出现“阴阳不和”的一个动态过程。肠癌各期病机不仅是本虚标实，而是虚、实及虚实夹杂的动态演变。《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”所以，肠癌各期的临床治则就是和其不和，调和阴阳，即调和脏腑、调和气血津液、调和寒热等，使其达到一个阴平阳秘的状态，以实现“正气存内，邪不可干”“既病防变，瘥后防复”的目的，这也是“和法”在肿瘤临床治疗和改善预后中的具体体现。从“阴阳不和”理论角度出发，文章以脏腑不和、气血津液不和、寒热不调为切入点，探讨肠癌的发病机制、病机演变和临床治疗，以期为肠癌的中医精准辨证、临床诊疗和预防提供思路。