放射性牙周炎是颌面部肿瘤患者放疗最常见的并发症，属于感染性炎症^[1]，以牙龈红肿、牙龈萎缩、牙根暴露、易出血、牙齿松动为主要特征^[2]。导致患者生存质量降低，甚至会因此中断肿瘤治疗，延长了肿瘤治疗时间的同时医疗成本也相应增加。目前西医治疗以超声波刮治等机械治疗为主，辅以抗菌药物^[3]，病情反复且易导致菌群失调、耐药等不良反应，对治疗效果造成影响^[4]。中医药治疗牙周炎历史悠久，许多研究表明对牙周炎有一定的疗效。文章基于归经理论，探析“升麻、黄连、生地黄”3味中药组合应用，定位定性辨病辨治放射性牙周炎的核心用药价值，尝试为其临床治疗提供新的方法与思路。

1 关于放射性牙周炎 1.1 发病机制

西医认为牙周组织对高剂量的电离辐射极其敏感，射线会导致牙周组织出现充血及炎症、发生纤维化、局部血液循环障碍等变化^[5]，并且会造成沙比纤维断裂及排列紊乱，牙周组织血供减少，导致牙周细胞数量下降进而造成牙周间隙增宽^[6]。此外，患者唾液腺在放疗后分泌减少，致口腔内大量滋生细菌，同时饮食结构往往会发生改变，且日常难以维持口腔卫生，促进了牙周炎的发生发展^[7]。

1.2 中医病机

根据牙周炎的疾病特点及临床表现归属中医“牙宣”“齿动”“齿豁”等范畴，多认为是由风火拂郁、胃火炽热、肾气亏虚和气血不足等所致。病位虽在齿、龈，但牙床为阳明之络环绕、牙齿为少阴气所发泄，与多个脏腑机能密切相关。中医角度放射线属于“火热之邪”，笔者认为放射性牙周炎为虚实夹杂之牙宣证，以正虚为本，邪实为标。虚责之津液暗耗或气血亏虚，无力荣上，实则源于火热毒邪外袭、传里循经上炎客于齿龈，外邪持续诱发出现病情衍化进展。龈肉血络受损腐化，久之龈肉萎缩，牙根浮露；日久邪热内侵脾胃，湿热邪毒循阳明胃经上攻，齿龈反复中镝；胃有积热，病久及肾，则肾液被劫、精亏髓少，齿龈更不得濡，则失养萎缩，阴虚火旺，循经上蚀，迫血妄行；加之患者本身疾病，忧思惊恐，又致心脾积热、肝胆郁热，邪热久稽，伤及脉络，加速病程；日久进一步损伤虚人之体，脏腑功能失调，脾胃中焦虚弱，病期虚实相加。

2 归经理论与放射性牙周炎辨治 2.1 中医归经理论与角药

归即归属，经即脏腑经络，归经是指中药对不同脏腑经络不同的选择性作用。张元素所作《珍珠囊补遗药性赋》首创药物归经理论。其形成可上溯至《黄帝内经》，认为药物所主治的病证，作用于某一脏腑即可归入某一经络。它既与四气五味共同对临床用药行指导之用，又有着独立性，是药性理论不可或缺的组成部分。

“角药”一词由医者杨发贵最先提出，而最早运用“角药”是医圣张仲景^[8]，其中以“干姜、细辛、五味子”最为著名。“角药”是以辨证论治为前提，以中药气味、性能、七情为原则，3味中药合用通过系统配伍形成三足鼎立之势^[9]，相互取长补短在方剂中起主导作用。

笔者认为角药的应用可以理解为中医归经理论的内涵拓展，明确利用中药作用归属、趋向于某经络脏腑或一些特定部位的定向辨治处方。在某种意义上具备当下靶向定位的特点，与西医应用基因检测选择靶向用药在治疗上有异曲同工之妙，可协同增效减毒及突出中药疗效，其实质是宏观的靶向态势思维。

2.2 基于药物归经探究“升麻、黄连、生地黄”配伍内涵

升麻、黄连、生地黄3味药并用最早见于李东垣创立的清胃散，由升麻、生地黄、当归身、牡丹皮、黄连5味药物组成，主治胃火牙痛、头痛、喜寒恶热。其在《脾胃论》《兰室秘藏》《东垣试效方》三者中记载的清胃散药物组成、主治病证、服法皆相同，只是黄连的用量上有所不同，《脾胃论》中为“六分”，《兰室秘藏》和《东垣试效方》中均为“三分”。现在看来其中升麻作为阳明引经药不仅与黄连、生地黄性味归经上各自相须协同，且可引导各药直达病所，在方药机理上彼此相互辅助，构成了特有的配伍形式，可看作“升麻-黄连-生地黄”角药结构的萌芽。

2.2.1 升麻—归肺、脾、胃、大肠经，力在引经升清散热毒

升麻“味甘，辛。主解百毒，杀百老物殃鬼，辟温疾、障邪、毒蛊。久服不夭”，具有清热解毒，发表透疹，升举阳气的功用。《本草经集注》记载升麻功效以“解百毒”为主。《证类本草》云：“今医家以治咽喉肿痛，口舌生疮，凡肿毒之属殊效。”《医宗金鉴》记载：“速将升葛透疹宜。”张元素于《医学启源》中提出升麻“升举阳气”的说法，此后李东垣重视升麻并充分发挥其升阳的作用；《本草纲目》载其“能引阳明清气上行……脾胃引经最要药也”，再者傅青主通过配伍，总结出升麻的引药上行及发散郁火等不同功效。临床多用于齿痛、口疮、咽喉肿痛、麻疹不透、子宫脱垂等。

2.2.2 黄连—归心、脾、胃、胆、大肠经，功在清胃燥湿泻心脾

黄连“味苦寒，主热气，目痛，眦伤，泣出。明目，肠，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘”，具有清热燥湿、泻火解毒等作用。《汤液本草》述：“黄连入手少阴，苦燥，故入心，火就燥也。然泻心其实泻脾也。”《用药心法》中提到：“治中焦热，黄连为君。”彝医《启谷署》有云：“菌痢、高热心烦、衄血吐血、肠炎腹泻、口舌生疮、目赤肿痛、黄疸型肝炎、痈疮肿毒、中耳炎。”^[10]临床多用于牙痛、血热吐衄、湿热痞满等。

2.2.3 生地黄—归心、肝、肾经，重在凉血养阴抑虚火

生地黄“味甘，寒。主治折跌，绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。作汤除寒热积聚，除痹。生者尤良”，具有养阴生津、清热凉血的功效。《药性赋》载其：“凉心火之血热，泻脾土之湿热，止鼻中之衄热，除五心之烦热。”《金匮要略心典》提：“地黄色黑入肾，而除血中之热。”临床多用于治疗吐血衄血，热入营血，阴虚发热，内热消渴等。

2.2.4 升麻、黄连、生地黄—联用清热解毒护齿龈

3味药以角药形式合用，升麻配伍黄连，清热解毒以升散郁遏之伏火，两药相配，清中有散，升中有降，降内郁之热，散上炎之火，泻火而无凉遏之弊，协同脾胃之运转以达清热解毒之效；升麻配伍生地黄，引生地黄入肺胃经协升麻以清散阳明积热，共奏凉血止衄之功；生地黄配伍黄连，黄连苦寒性燥，清解膈上之热，生地黄甘寒质润，滋培下焦之阴，相须为用以清上滋下之法，以达泻火而不伤阴，攻补兼施则滋阴不留邪。单味中药的归经往往具有多向性选择，故稍欠精准性。“升麻、黄连、生地黄”3味药彼此两两作伍，升麻重在升清以散阳明之热，黄连重在泻火解毒以清少阴之火，生地黄重在凉血养阴以滋少阴之液，用升麻可引入心经之黄连、入肾经之生地黄寻入阳明。可见以此角药应用于临床肿瘤患者放疗后牙周疾患，病机契合，可以通过辨证标本兼治发挥清热解毒之功。

3 “升麻、黄连、生地黄”角药在临床中的应用

在临床诊治中，研究团队基于放射性牙周炎病机特点，根据患者体质和证候属性灵活辨病辨治使用此角药。升麻、黄连、生地黄3味药配伍比例为3∶1∶1.5，其升麻用量多30 g、黄连5~10 g、生地黄15~30 g。且临床逢秋燥虑伤阴之嫌多以角药联合百合地黄汤加玉竹、天花粉、瓜蒌、牡丹皮、丹参之属；若牙龈红肿、低热口干以清胃散原方合胡黄连、蒲公英、连翘、赤芍、僵蚕之流；若肾阴虚症状突出见头晕耳鸣、腰酸、五心烦热以3味角药加丹芩泻白散与玉女煎合用增加滋阴抑火祛毒之力；若肠燥便秘甚者，可加地骨皮、秦艽、郁李仁、大黄以导泄逐热下行；素有阴伤易咳口渴饮冷者，加石膏、天冬、玄参、花粉、牛膝并重用之，以清热生津导热下行；确有虚寒明显者可加温性中药干姜、肉桂、砂仁等监制之，祛痛消肿之功亦如桴鼓而应。

4 “升麻-黄连-生地黄”相关治疗的现代研究

已有药理研究表明以升麻、黄连、生地黄角药组方的清胃散对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌有一定的抑制作用，可增强巨噬细胞吞噬功能，增强机体的非特异性免疫功能^[11]。研究发现，清胃散中多种活性成分可通过氧化应激反应、低氧诱导因子-1（HIF-1）信号通路、白细胞介素-17（IL-17）信号通路等生物过程和通路发挥抗炎、抗氧化作用^[12]。侯佳等^[13]自拟清胃散火汤中也包含了升麻、黄连、生地黄角药，发现其辅助Vitapex糊剂根管充填术后能明显改善相关牙周指数，降低炎性因子水平，治疗牙周－牙髓联合病变疗效显著。同时，研究显示升麻素^[14]可以发挥抗炎抗过敏作用，内服升麻颗粒溶液可以在外敷药物基础上明显抑制炎性因子的释放，加速溃疡愈合^[15]。升麻中多种有效化学成分均可从多个方面发挥抑制肿瘤细胞生长的作用^[16-17]。单药黄连中小檗碱、黄连碱和药根碱^[18]等有效成分具有广谱抑菌能力，通过增强白细胞的吞噬功能及减少炎性介质的产生起到抗炎镇痛解热、抗溃疡的作用^[19-20]。其中小檗碱可以通过多个维度抑制肿瘤细胞增殖和促进细胞凋亡，最终达到抗肿瘤的结果^[21]。郭嘉昒等^[22]发现生地黄提取物对大肠杆菌、金色葡萄球菌等有明显抑制作用，且可通过影响内、外源性凝血途径以及纤维蛋白原的含量改善血热出血大鼠脏器出血损伤的相关症状，具有凉血止血功效^[23]。从地黄中分离的梓醇能够抑制肿瘤细胞的增殖，并促进其凋亡^[24]，其修饰物对抑制实体瘤细胞的发育和分裂有显著作用^[25]。地黄及升麻中含有阿魏酸可降低广泛性牙龈炎症相关的附着丧失的风险^[26]。目前此角药化学成分的研究多见单味药报道，复方成分的研究极为少见。有实验证实生地黄可促进大鼠对黄连有效成分的吸收，同时提高5种生物碱生物利用度，以及与单味药比较，升麻黄连配伍后多种提取物含量均有提高^[27]。

5 典型病案

患者男性，63岁，2019年3月体检发现耳后淋巴结肿大行手术治疗，术后病理考虑鼻咽癌伴颈部淋巴结转移，未分化型低角化性肿瘤，免疫组化：表皮生长因子受体（EGFR）阳性。2019年6月—2019年8月共进行放疗33次，未行其他抗肿瘤治疗。此后患者间断牙龈红肿出血、时有疼痛，曾多次就诊于综合性医院及专科医院，诊断为慢性牙周炎。频繁对症使用消炎药，症状难见缓解。2020年11月25日求治于赵远红教授，刻诊：患者精神倦怠，面色无华，唇色淡暗，周身乏力，牙齿松动，牙龈疼痛萎缩伴红肿溢血，牙周袋存在炎性分泌物及溢脓，口臭口干，纳差难寐，大便3~4 d 1行，干燥。舌质淡，舌苔薄黄，脉弦细。中医诊断：鼻咽癌病；牙宣（本虚标实证）；西医诊断：鼻咽癌，放射性牙周炎。处方：黄连15 g，半夏10 g，生地黄25 g，太子参30 g，干姜10 g，炒苦杏仁10 g，郁金15 g，牛膝15 g，升麻30 g，淡竹叶10 g，黄芩片10 g，酒大黄6 g，牡蛎先煎30 g，蜜麻黄先煎10 g，白花蛇舌草30 g，郁金10 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。

2020年12月2日2诊：患者述牙龈出血改善，局部红肿基本消退，牙齿松动程度减轻，牙周袋炎性分泌物及溢脓减少，非咀嚼时疼痛减轻，但咀嚼时疼痛仍较明显，纳食改善，大便2~3 d 1行，舌苔腻，脉弦滑。上方去白花蛇舌草、郁金，加泽泻20 g，酒萸肉12 g。14剂，煎服法同前。

2020年12月16日3诊：患者自述牙龈出血明显缓解，局部无红肿，牙齿松动减轻较明显，牙周袋偶有炎性分泌物及溢脓，咀嚼时疼痛进一步减轻，纳可，寐安，便溏，舌淡、苔白腻，脉滑数。上方去酒大黄，加茯苓10 g。14剂，煎服法同前。

2020年12月30日4诊：患者诉牙龈出血及疼痛已愈，牙齿松动基本消失，牙周袋无异常分泌物，口干明显缓解，纳可，寐安，二便调，舌淡、苔薄白，脉弦。后以“升麻、黄连、生地黄”角药为核心配伍加减处方调理6个月后随访，患者诸症见愈。

按语：患者为老年男性，鼻咽癌病史2年余，手术后行放射治疗数次。结合临床慢性牙周炎诊断标准，考虑患者系重度慢性牙周炎，为中医鼻咽癌病、牙宣，辨为本虚标实证。病位齿龈，病机关键脾胃湿热内蕴、热毒循经薰灼耗伤气阴、蒸腐龈肉，肾阴亏虚龈肉失养。以“升麻、黄连、生地黄”角药作为本方核心配伍可作为“引经方”^[28]，升散重用，直清阳明郁热，解太阴湿毒；其中牛膝导热下泄、引血下行；白花蛇舌草清热解毒；淡竹叶入心泻火、生津止渴；半夏、干姜、黄芩、太子参合调寒热、补泻兼施；苦杏仁、酒大黄助便下燥结而除伏火；牡蛎重镇安神、潜阳滋阴；郁金清热降火、凉血止血。诸药合用，将方证对应、方位对应与方性对应三者有机结合，针对性增强，共奏清热、解毒、抗癌之功效。2诊初见成效，邪实势减，以泽泻加强渗湿泄热之功，加用酒萸肉与生地黄以固精秘气。3诊患者牙周炎症已明显改善，4诊后患者牙宣即愈，取得满意的临床疗效。

6 结语

“升麻、黄连、生地黄”3味药组成角药有明确的理论渊源，又有药效学研究做支撑，相伍巧妙，运用此角药为核心配伍组方辨治放射性牙周炎，清热解毒、护龈止痛，能达到促组织再生、消炎的目的。在归经理论基础上以“升麻-黄连-生地黄”角药为核心并借助寒热气血、阴阳虚实之定性完成辨证遣方治疗放射性牙周炎，即从宏观上把握治疗态势，使病患治疗如期进行，或可为临床综合施治提供新思路，值得进一步积累并深入研究。