柴胡桂枝干姜汤首见于《伤寒论》，古今医家对此方的理解与发挥各有千秋，认为此方核心病机为“肝热脾寒”，现分析如下。

1 提出“肝热脾寒”病机

柴胡桂枝干姜汤源自《伤寒论》，原方为：柴胡半斤、干姜二两、牡蛎（熬）三两、瓜蒌根四两、桂枝（去皮）三两、黄芩三两、甘草（炙）二两。历代医家对此方认识争议颇多，有的医家认为是治疗少阳病兼津液内伤，如成无己、吴谦、汪苓友等；有的医家认为是治疗少阳病兼水饮内停，如唐容川、沈明宗、舒诏等^[1]。黄元御对该方病机解释为：“伤寒五六日，已发汗而复下之，伤其中气，胆胃俱逆，胸胁满结……此为少阳之经而传太阴之脏，表里俱未解也^[2]”，认为柴胡桂枝干姜汤为治疗少阳合并太阴之方；陈慎吾认为“柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而兼见阴证机转者，用之最恰”；刘渡舟从陈慎吾之言有所感悟，认为柴胡桂枝干姜汤可以治疗少阳郁热兼有太阴寒证^[3]。

柴胡桂枝干姜汤方中干姜、桂枝并用有化饮之功，瓜蒌根、牡蛎同用有滋液之效，这两对药物在方中是并存的关系，故“少阳病兼津液内伤”与“少阳病兼水饮内停”这两种说法较为片面，均不能完整概括该方所主病机。从六经辨证看，柴胡桂枝干姜汤可调少阳枢机、清少阳郁热并散太阴之寒，故黄元御、陈慎吾、刘渡舟提出的少阳合并太阴最为恰当。在前人认识的基础上进行发展，将八纲辨证与脏腑辨证结合，提出柴胡桂枝干姜汤核心病机为“肝热脾寒”；以阴阳来分，此方所主在脾阳不足的层面；以肝脾来分，此方偏于调肝^[4]。从脏腑功能角度看，肝主疏泄，调节气机；肝疏泄失司，气机不畅，日久郁而化热；根据《金匮要略》中“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾。”肝病往往及脾，且该方中有干姜、桂枝等温脾散寒药，故用“肝热脾寒”归纳该方病机丝丝入扣。这种归纳删繁就简，帮经方学习者更好运用经方治疗现代的内伤杂病。

2 辨析病机内涵

肝为将军之官，主疏泄，喜条达，在志为怒；情志不遂或其他脏腑功能失调致肝疏泄失司，气机不畅，日久郁而化热，可见心烦、急躁、易怒等表现。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后……上出额，与督脉会于巅……。”肝经郁热，循经上犯，可见胸胁胀痛、咽干、口苦等表现。《备急千金要方》曰：“肝主魂……魂者，肝之藏也……肝藏血，血舍魂，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄，其精不守……。”^[5]肝郁化热，伤及魂神，可见失眠、夜寐不安等表现。总之，“肝热”临床表现以自我感觉不适为主，无较为明显的阳性体征。脾为后天之本，主运化水谷精微，居中央灌四旁，喜燥恶湿；饮食不节或者肝气犯脾致脾运化无力而生湿，湿属阴邪，湿邪停于中焦日久耗伤脾阳形成“脾寒”，可见体倦乏力、泄泻、手脚冰凉、舌质淡暗、苔白腻或水滑等表现。《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉，起于大趾之端……上膝股内前廉，入腹……。”脾寒可见腹部畏寒、下肢浮肿。总之，“脾寒”主要表现为：体倦乏力、泄泻、腹部畏寒、下肢浮肿、舌质淡暗、苔白腻或水滑等。

张锡纯认为“肝为厥阴，中见少阳，其性刚果，其气条达……有时调摄失宜，拂其条达之性，横至激其刚果之性而近于横恣，于斯脾胃当先其冲……”^[6]，肝失疏泄，最易乘犯脾土，导致脾运失常。脾运失司，化湿生痰，阻遏气机，土壅木郁，影响肝气条达。肝与脾密切相关，临床中可同时见到肝热与脾寒的相关症状。临床中内伤杂病患者症状繁多，病情复杂，当患者出现“肝热”和“脾寒”的表现，形成“肝热脾寒”病机，就可以考虑使用此方。

3 深入探讨方药

柴胡味辛，性微寒，主去肠胃中结气，寒热邪气，推陈致新；黄元御于《长沙药解》云：“柴胡入少阳之经，清相火之烦蒸，疏木气之结塞，奏效最捷。”^[7]柴胡可疏肝清热。黄芩味苦，性平，主诸热黄疸，火疡；张锡纯言黄芩色黄而微青，黄者土色，善入脾而下通三焦，达膀胱，利小便，青者木色，善清肝胆之热^[6]，黄芩是清肝胆之热的良药。瓜蒌根味苦，性寒，主消渴，身热，烦满，清热生津；《本草汇言》言：“天花粉，退五脏郁热……若肝火之胁胀走注……是皆火热郁结所致，惟此剂能开郁结，降痰火，并能治之。”瓜蒌根既能清解郁热，又可补肝热日久所耗伤的津液。牡蛎味咸，性微寒，主烦满，心痛气结，止渴；认为牡蛎咸寒属水，水能滋木，故可养肝胆，质类金石又有镇安之功，可治疗肝热患者神志不宁的表现。

干姜味辛，性温，主湿痹，下利；徐灵胎曰：干姜味厚主守，且气厚主散，主散能守，不全散且不全守，旋转于经络脏腑之间，驱散寒湿、通合气血；温补脾阳，为脏寒之要药。炙甘草味甘，性温，主长肌肉，倍力；张锡纯言甘草得土气最全，故能解百毒而有效，协诸药而无争，有国老之称，其味甘主和，和脾胃；主缓，非峻补脾胃^[6]。炙甘草既能配合干姜同用温复脾阳，又能调和诸药。此方桂枝的运用最为精妙：桂枝味辛，性温，主上气咳逆，结气喉痹；黄元御论桂枝有“入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气^[8]”之见；桂枝既可助柴胡理肝木之郁使之条达，给肝热以出路，又能助干姜、炙甘草温脾阳散寒化湿。

方中重用柴胡条达肝气，给郁滞热邪以出路，黄芩清除郁滞热邪，两药相合能清泄肝热、调畅气机。瓜蒌根、牡蛎清热润燥，牡蛎镇静以安心神。牡蛎味咸属水，以水滋木，防桂枝、干姜辛散太过而伤肝。肝欲散，急食甘以散之，用辛补之，干姜、桂枝皆味辛补肝，助肝条达疏泄；干姜、桂枝皆性温，炙甘草与其配伍，辛甘化阳，既能温复脾阳，温化水饮，使水湿津液得以正常输布，则脾寒自愈，又能佐制黄芩、牡蛎、瓜蒌根等偏寒凉的药物，以防苦寒伤脾。

4 临证运用特点

临床中符合“肝热脾寒”病机的患者具体临床表现也各不相同，针对不同情况灵活运用柴胡桂枝干姜汤，如对方中药量、药味进行适当的加减以及与其他经典方剂叠用等，如此方能在临证中做到胸有定数，随机应变。

4.1 灵活调整方药

在临床上会根据患者的具体情况，对柴胡桂枝干姜汤方中药物剂量进行灵活调整：如患者口苦、胸胁满闷明显，则重用柴胡和黄芩，柴胡量可增加至30~60 g，黄芩量可增加至15~45 g，以疏肝气、清肝热；如患者心中烦躁、易怒明显，则重用生牡蛎30~90 g，以镇静安神；如患者口干、口渴，饮水多，则将瓜蒌根量增加至20~30 g，以清热养阴生津；如患者腹部发凉，大便溏稀明显，则重用干姜，将干姜量增加至20~30 g，以温中散寒；如患者恶寒明显，可将桂枝量增加至15~20 g，以解肌散寒；如患者失眠明显，可加合欢皮30~60 g，以解郁安神。

4.2 善于叠用经方

经方叠用是方剂应用的特殊形式，是在中医辨证论治思想指导下将两首或两首以上经方相合为用^[9]。当遇到患者病情复杂，临床上多会将柴胡桂枝干姜汤与另一个经典方剂叠用，以提高疗效。患者在“肝热脾寒”表现基础上，如见腹胀，纳差，嗳气，可在柴胡桂枝干姜汤的基础上叠用枳术丸，以健脾消食；如见心悸，胆怯易惊，可叠用安神定志丸，以安神定志；如见月经不调，少腹胀痛，舌质暗，可叠用桂枝茯苓丸，以活血化瘀；如见咳嗽，咳痰，气喘，胸闷，可叠用厚朴麻黄汤，以宣肺止咳；如见皖腹部隐痛、乏力，可叠用小建中汤，以温补脾胃；如见小便不利，渴而不欲饮，可叠用五苓散，以通阳利水。

5 典型病案 5.1 病案1

患者女性，61岁。2019年11月26日以胸背胁肋疼痛一月余为主诉就诊。患者1个月前因胸椎压缩性骨折导致胸痛、胁肋疼痛、背部疼痛，间断性发作；平素性格易怒，口干、口苦，眠差，入睡困难，易醒；食欲不振、易呃逆，牙龈易出血；畏寒，无腹痛，大便1日3次、质稀，小便频、咳易失禁。舌体胖大，舌质红，苔白腻，脉弦数。中医诊断为胁痛，辨证为肝热脾寒，瘀血内阻证；方选柴胡桂枝干姜汤加减。方药：柴胡30 g，桂枝10 g，干姜10 g，天花粉30 g，黄芩30 g，生牡蛎60 g，枳实15 g，炙甘草10 g，炒白术30 g，荷叶10 g，炒麦芽30 g，炒神曲15 g，自然铜30 g，苏木10 g，补骨脂15 g，14剂，水煎温服。患者服药半个月后，口干口苦明显减轻，睡眠佳，食欲明显改善，已不呃逆，胸背胁肋疼痛有所减轻，大小便未有明显改变。

按语：患者长期情志不畅，伴性格易怒、口干、口苦，眠差，舌质红，脉弦数提示肝失疏泄，郁而化热；两胁为肝经循行部位，骨折后胸背胁肋痛迁延难愈，间断发作，提示肝气不畅，气滞则血行不畅，外伤瘀血难以消散；畏寒，大便质稀、1日3次，苔白腻提示患者中阳不足，饮停中焦。抓住“肝热脾寒”这一主要病机，以柴胡桂枝干姜汤为主方加减治疗，柴胡、黄芩、天花粉、生牡蛎配合以条达肝气、清泄郁热，因肝热明显，故生牡蛎重用至60 g；桂枝、干姜、炙甘草配合温补中阳、温化水饮，并叠用枳术丸以健运脾胃，升清降浊；针对外伤引起的胸背胁肋疼痛，加自然铜、苏木散瘀止痛，接骨疗伤。方证相应，疗效明显。

5.2 病案2

患者女性，46岁，2020年9月15日以咳嗽咳黄痰1周为主诉就诊。患者1周前因感受风寒出现咳嗽咳痰，痰质黏颜色偏黄，咽干咽痒，微恶寒，易出汗，自觉鼻孔出热气，头部疼痛（太阳穴部位明显），夜间咽干咳嗽咳痰加剧，口渴欲饮水，腹部怕冷，口苦，胁肋发紧，眠差，饮食尚可，小便可，大便偏稀，舌胖大质黯，苔腻微黄，右脉浮细，左脉弦细。既往有慢性支气管炎病史，每年发作一至两次，以咳黄痰为主要表现，发病时常服鱼腥草和抗生素，持续3个月方愈；焦虑状态多年。中医诊断为咳嗽，辨证为外感风寒，肝热脾寒证；方选柴胡桂枝干姜汤合厚朴麻黄汤加减。方药：柴胡18 g，桂枝12 g，干姜9 g，天花粉12 g，黄芩10 g，煅牡蛎10 g，炙甘草10 g，生麻黄9 g，厚朴12 g，清半夏12 g，五味子6 g，5剂，水煎温服。2诊：患者自诉已不恶寒，头不痛，早上偶有咳嗽咳痰，痰偏黄，咽干咽痒减轻，夜间不咳嗽咳痰，眠佳，大便仍偏稀，舌苔已不腻，舌中有裂纹，脉弦细。上方去厚朴，生麻黄，加杏仁9 g，川贝母粉3 g，继服5剂。3诊：患者自诉已不咳嗽咳痰，晨起口苦、咽干、胁肋发紧已愈，大便成形。

按语：患者肝气郁结，故而长期焦虑，伴口苦、胁肋发紧、眠差；既往支气管炎发作常服鱼腥草和抗生素伤及脾阳，脾阳受损，运化失司，故而出现腹部怕冷、大便偏稀表现；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，中阳不足无力运化而生痰，肝郁化火，肝火犯肺，痰热互结，故而每次支气管炎发作表现为咳黄痰。患者外感风寒引动宿痰，故而恶寒，咳嗽咳黄痰，夜间咽干咳嗽咳痰加剧。在治疗上应从整体把握患者的情况，患者长期焦虑状态，口苦、咽干、腹部怕冷、大便稀症状较重，外感风寒，恶寒程度较轻，故肝热脾寒为本，外感风寒为标，标本同治选用柴胡桂枝干姜汤合厚朴麻黄汤加减。柴胡、黄芩、天花粉、生牡蛎配合调肝气、泄肝热，桂枝、干姜、炙甘草配合散寒温脾，厚朴、麻黄、清半夏配合疏散风寒、宣肺化痰。2诊时患者恶寒、头痛消失，仍偶有咳嗽咳黄痰，口苦，舌苔已不腻，舌中有裂纹，外感风寒之邪已去，出现肺阴不足的表现，故去厚朴、麻黄，加川贝粉、杏仁润肺化痰。3诊时症状完全减轻，疗效显著。

6 小结

随着社会经济高速发展，人们的生活节奏不断加快，长期的紧张状态使很多人处于肝气不畅的状态，郁久则化热；现代人常有饮食不节、作息不规律等不良生活习惯，脾阳日受损耗，故临床中肝热与脾寒的表现在很多患者身上可见到，且往往同时并见^[10]。善用柴胡桂枝干姜汤治疗以“肝热脾寒”为主要病机的疾病，如精神方面的疾病抑郁症^[11]、焦虑症^[12]，皮科疾病痤疮^[13]、过敏性皮炎^[14]，妇科的月经紊乱、围绝经期综合征^[15]，消化等；面对症状繁杂的患者，刘教授紧紧抓住“肝热脾寒”为主要病机，运用柴胡桂枝干姜汤治疗，通过调肝气、清肝热、温脾寒，并灵活加减，取得了显著的疗效。