梨状肌综合征（PS）是一种由梨状肌刺激或压迫坐骨神经所造成神经肌肉疾病，具体表现为骶髂关节区及下肢沿坐骨神经走行部位的疼痛和麻木^[1]。病因多是髋关节过度外旋、外展，梨状肌过度使用，造成梨状肌充血、水肿、痉挛、肥厚，进而导致坐骨神经受卡压。梨状肌综合征引起的疼痛占所有下腰痛和坐骨神经疼痛的6%~8%^[2]。部分患者疼痛剧烈，呈刀割样、烧灼样，严重时可引起行走困难、跛行，甚则臀大肌和臀中肌萎缩，严重影响患者的工作和日常生活^[1]。

目前，对梨状肌综合征的治疗以保守方法为主，包括口服非甾体抗炎药、物理治疗、局部封闭等。中医药疗法特别是针刺治疗的有效率和痊愈率高^[3]。检索相关文献发现，针刺治疗梨状肌综合征的选穴各异、手法不同、疗效存在差异，亟须通过科学的手段对不同的针刺治疗方法进行评价，筛选出最优治疗方案，为梨状肌综合征的临床针刺治疗提供规律性的指导。文章基于多个评价指标，运用多指标决策分析法对检索到的针刺治疗梨状肌综合征方面的研究进行综合分析，决策出针刺治疗梨状肌综合征的最满意方案并对刺灸法选择和选穴规律进行阐释，以供临床参考。

1 资料与方法 1.1 文献来源

以中文检索词：梨状肌综合征、梨状肌、针刺，英文检索词：piriformis syndrome、piriformis muscle syndrome、acupuncture、needle，检索中国知网（CNKI）、维普中文期刊服务平台、万方数据知识服务平台、PubMed、Cochrane Library。检索时间为各数据库建库起至2021年12月31日。

1.2 文献纳入标准

1）研究类型：针刺治疗梨状肌综合征的临床随机对照试验（RCT）且Jadad评分^[4]≥3分。2）研究对象：梨状肌综合征患者，病例来源、年龄、性别和病程长短不限。3）干预措施：观察组采用针刺疗法，针具、选穴、留针时间、手法、疗程等不限，对照组治疗方法不限。4）结局指标：以临床症状的改善程度为主要结局指标，可描述为“治愈”“显效”“好转”“有效”“无效”等。

1.3 文献排除标准

1）研究类型为非随机对照试验、动物实验、个案报道、试验方案、学术思想、经验总结、技术推广、综述、系统评价等。2）Jadad评分＜3分。3）中文期刊外文版。4）数据不详、未报告完整数据或重复纳入的研究。5）观察组为针刺联合其他治疗方法（如推拿、整脊、口服药物、穴位注射、物理治疗等）的文献。6）不以临床症状的改善程度为主要结局指标的研究。7）合并其他系统原发疾病、重度感染性疾病和精神病患者。

1.4 文献筛选与数据提取

由研究者阅读文献标题和摘要，按照纳入标准和排除标准初步筛选出可能符合纳入标准的文献，再通过阅读全文进一步确定其是否符合纳入标准。对于有分歧的研究由其他研究者介入决定是否纳入。对纳入的研究进行数据提取和交叉核对。提取的数据包括文献标题、作者、干预措施、Jadad评分、样本量、治疗次数、疗效等。

1.5 证据选择与评价策略

运用2001牛津证据分级与推荐强度标准评价文献的证据级别，采用Cochrane协作网偏倚风险评估表进行方法学质量评价^[5]。

2 运用多指标决策分析法进行优势方案筛选的步骤 2.1 原始决策矩阵（X）

以每个研究观察组的针刺疗法作为一个方案，分别用A1、A2……A9表示。以Jadad评分、观察组样本量、总有效率、治愈率、治疗次数为评价指标^[6]。Jadad评分以量化评分形式衡量纳入研究的方法学质量；样本量大小影响结论的可靠性；总有效率和治愈率体现治疗方法的疗效；治疗次数体现治疗的成本代价；经济成本因为文献中未获取有效信息，且不同地域存在差异，因而未采用。对筛选得到的9篇符合要求的文献进行数据统计，得到如下原始决策矩阵。见表 1。

2.2 标准化矩阵（R）

以Jadad评分、观察组样本量、总有效率、治愈率为效益型指标，治疗次数为成本型指标，采用线性比例变换法对原始决策矩阵进行标准化处理，以得到无量纲的标准化指标。

令，其中：m为决策方案个数，n为评价指标个数，x_ij表示第i个方案，第j个评价指标的值。

对效益型指标，令；对成本型指标，令r_ij=，其中：0≤r_ij≤1（1≤i≤m，1≤j≤n）。

例如：第1个评价指标“Jadad评分”为效益型指标，则 r₁₁=3/4=0.75。第5个决策指标“治疗次数”为成本型指标，则。同理，可得以下标准化矩阵。见表 2。

2.3 计算权重指标

采用熵值法确定各决策指标的相对重要程度。熵值法是依据各指标值所包含信息量的大小来确定指标权重。

2.3.1 求P值

根据如下公式计算P值。

公式：，计算出P值。

例如：p₁₁=0.75/（0.75+0.75+0.75+0.75+0.75+0.75+1+0.75+0.75）=0.1071，同理可得如下矩阵（P）。见表 3。

2.3.2 求熵值（e_j）、偏差度（g_j）、权重（w_j）

根据公式，其中：k=（lnm）^-1 > 0，e_j≥0；g_j=1-e_j（1≤j≤n）；，计算得出第j个指标的熵、偏差度、权重。见表 4。具体运算过程见开放科学资源服务标识码（OSID）。

2.4 计算加权标准化矩阵（V）

加权标准化值为指标权重（w_j）和标准化值（r_ij）的乘积。见表 5。

例如：v₁₁=w₁r₁₁=0.011 2×0.75=0.008 4。

2.5 理想解和负理想解

多指标决策的理想解为评价指标的最优值，负理想解为评价指标的最劣值。令理想解A*=（v*₁，v*₂，……，v*_n）；负理想解A^-=（v^-₁，v^-₂，……，v^-_n）。见表 6。

2.6 各方案相对贴切度

令方案A_i与理想解A*和负理想解A^-的距离分别为S*_i，S^-_i，则有：S*_i=，（1≤i≤m）。

令方案A_i的相对贴切度为C*_i，则有：C*_i=。相对贴切度越大，方案满意度越高。见表 7。具体运算过程见开放科学（资源服务）标识码（OSID）。

3 结果 3.1 文献检索结果

经检索和文献纳入排除，共有9篇文献符合要求。

3.2 多指标决策分析结果

9种治疗方案的相对贴切度大小依次为A₃＞A₅＞A₇＞A₆＞A₂＞A₉＞A₄＞A₁＞A₈。内热针导热法为治疗梨状肌综合征的最优方案。见表 8。

3.3 证据概况

9项RCT研究的证据级别均属于Ib级。用Jadad量表评分，8篇文章评分为3分，1篇文章评分为4分。

3.4 干预措施

采用单一针刺干预措施的有7项^{[7-9, 11-13, 15]}；联用两种针刺干预措施的有2项，分别为多针傍刺法联合电针^[10]和温针灸法联合电针^[14]。

3.5 穴位选择

单纯选取阿是穴（包括梨状肌体表投影位置、梨状肌条索隆起处、压痛点、疼痛点等）的有3项^{[7, 9, 11]}，采用阿是穴联合足少阳胆经经穴和/或足太阳膀胱经经穴的有6项^{[8, 10, 12-15]}。使用频次最高的经穴为环跳穴（4次）和委中穴（3次）。

3.6 方法学质量评价 3.6.1 随机序列的产生

分配序列均为随机产生，其中8项研究采用随机数字表法^{[7-8、10、11]}；1项研究采用计算机软件随机分组^[9]。

3.6.2 分配隐藏

9项研究均未提及是否分配隐藏。

3.6.3 盲法实施

9项研究均未提及是否对受试者、研究者、结局观察者使用盲法。

3.6.4 失访或结局数据观察不完整

1项研究在治疗结束3个月后对患者进行随访^[11]，其余均未提及。1项研究提及无病例脱落^[13]，其余研究均未提及。9项研究的结局数据观察均完整。

3.6.5 选择性报告结果

9项研究均未提及选择性报告情况。

3.6.6 其他可能的偏倚风险

9项研究均未报告可能的偏倚风险。

3.7 结局指标评价标准

研究的主要结局指标为临床症状的改善程度，为“治愈”“显效”“好转”“有效”“无效”等。5项研究^{[8, 10, 11-13]}结局指标评价标准依据《中医病证诊断疗效标准》^[16]；2项研究^{[9, 14]}依据《中医病证诊疗标准与方剂选用》^[17]；1项研究^[7]依据《中药新药临床研究指导原则》^[18]；其余1项研究^[15]依据不详。以上各项研究的疗效判定标准描述不完全一致，但因其临床症状相似，治愈标准及总有效率的计算方法趋于统一，因此纳入研究的治愈率和总有效率可以进行比较。

3.8 安全性评价

1项研究^[13]提到观察组与对照组均无不良反应，其余8项研究未提及。

4 讨论

针刺临床实践应遵循循证医学的理念和方法，充分结合当前高质量临床研究证据，以规范针刺疗法的选用，提高针刺治疗的安全性和实效性。多指标决策是一类特殊的多目标决策问题，因全面性、客观性等优势在临床治疗方案评价方面有广泛的应用。如筛选针灸治疗膝骨关节炎、枕神经疼等优势方案，但其准确性较高的依赖所纳入的文献质量^[19-20]。主要是决策者基于多个评价指标对有限方案的评价和排序，从而在有限的方案中优选出最满意的方案，常见的方法包括理想解法、简单线性加权法^[6]。评价1项治疗方案，最重要的是疗效和成本，因此多指标决策时应从各治疗方案中提取出能够反映疗效和成本的共有指标加以分析。本文选用理想解法，以Jadad评分、观察组样本量、总有效率、治愈率为效益型指标，治疗次数为成本型指标，通过对原始决策矩阵进行标准化，依次计算权重、加权标准化矩阵、理想解和负理想解、相对贴切度，得出内热针导热法为针刺治疗梨状肌综合征的最优方案。具体治疗方法为：选用直径0.7 mm的2号热针，从梨状肌体表投影的三角形区域选择针刺点，垂直骨面进针，经皮肤直达髂骨骨面，针柄连接加热端，42 ℃恒温加热20 min。每7日治疗1次，两次治疗作为1个疗程^[9]。

内热针起源于温针灸，是在西医解剖学与软组织外科学理论指导下，严格遵循人体解剖学理论，将针具刺入肌肉的起止点、肌腹或肌筋膜触发点等，在软组织处进行针刺松解，加以热量温热，通过针刺效应及热效应，松解被压迫的神经与血管，增加软组织血流量与供氧量，减轻肌肉痉挛，达到减轻疼痛、恢复生物力学平衡的目的^{[9, 21]}。这可能是内热针导热法相对于其他针刺治疗方法在治疗梨状肌综合征方面具有优势的原因。同时内热针的针尖针体均可控温，针具不易变形，避免了温针灸容易引起皮肤烫伤，烟雾污染等弊病，具有安全、简便、有效、环保的特点^[21]。

现代针灸治疗梨状肌综合征取穴，重用特定穴，且以所在病变部位为主^[22]。在选穴方面，纳入的9项研究多以阿是穴为主穴。因为梨状肌位置较深，从臀部表层肌肉的压痛点进针与实际病损部位有偏差，取效甚微，因此不同于其他痛症取穴以压痛点及疼痛点为主，梨状肌综合征的主穴多选用梨状肌的体表投影位置。9项研究中，包括最优方案在内的3项研究单纯采用针刺阿是穴，采用针刺阿是穴联合足少阳胆经或足太阳膀胱经的占到6项。坐骨神经的支配区域与足少阳胆经和足太阳膀胱经循行所过之处相吻合，选取这两条经脉上的穴位可起到疏通经络、调和气血的功效。其中使用频次最高的配穴为环跳穴和委中穴。环跳穴浅层分布着臀下皮神经和臀下神经，深部为坐骨神经；委中穴则有坐骨神经的分支胫神经分布。针刺环跳穴和委中穴可下调白介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）蛋白表达水平，改善受损的神经运动功能，加速坐骨神经修复^[23]。鉴于内热针导热法和针刺足少阳胆经、足太阳膀胱经穴位的良好功效，日后相关RCT研究中，可进一步探究内热针导热法针刺阿是穴联合足少阳胆经、足太阳膀胱经相关穴位在治疗梨状肌综合征的疗效。

研究严格按照循证医学评价方法筛选出较高质量临床证据，运用多指标决策分析法评估出针灸治疗梨状肌综合征的最优方案，为临床更加有效的治疗该疾病提供了理论基础。但由于纳入的部分文献对研究方法阐述不详（如对研究的随机化隐藏、盲法实施、研究对象撤出或退出等情况阐述不清楚），在一定程度上可能影响此研究的准确性。因此，期待后续更多更高质量的针刺治疗梨状肌综合征RCT文章的发表，以更准确的利用多指标决策法验证研究结果。