2020年全球癌症统计报告显示，乳腺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率居女性恶性肿瘤的首位^[1]。中国癌症中心数据资料显示2015年中国女性乳腺癌新发病例约30.4万，且城市发病率高于农村^[2]。外科治疗是乳腺癌治疗的基础，欧美国家保乳术开展率在50%以上，在中国，乳腺癌术式仍以改良根治术为主^[3]。然而，手术治疗会给乳腺癌患者带来许多不良反应，术后疲劳、疼痛、胸壁紧张感、手臂麻木等症状严重影响了患者的生活质量，同时，外形的改变和对未来的担忧加重患者心理负担，进而使患者产生焦虑、抑郁等心理问题^[4]。中医学古籍中对乳腺癌术后不良反应没有明确记载，但中医药对改善疲劳、疼痛，防止肿瘤复发与转移具有重要意义。乳腺癌术后产生的疲劳可归结为中医“虚劳”范畴。贾英杰教授认为乳腺癌的发病机理为“正气内虚，毒瘀并存”，乳腺癌患者术后更是元气大伤，两虚相得，使“正气亏虚”成为乳腺癌患者术后不良反应的主要病机之一；加之乳腺癌患者较其他肿瘤患者更易产生恐惧、焦虑、抑郁等情绪，导致气机失调，出现相关症状，甚至促使肿瘤复发与转移。因此，贾英杰教授提出从气论治乳腺癌术后虚劳，并归纳出“补气培本、调气助本、调气导邪、调气运中”四法，以改善乳腺癌患者术后症状，预防术后复发与转移^[5]。

1 病因病机

乳腺癌归属于中医学中“乳岩”“乳石痈”“石奶”等范畴，病机总属本虚标实^[6]。不同历史时期，对乳岩的病因病机有不同的认识，《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，认为正气亏虚是肿瘤发生发展的重要原因^[7]。金代窦汉卿在《疮疡经验全书》中明确提出其本虚的实质，“乳岩乃阴极阳衰，虚阳积而与，血无阳安能散，故此血渗于心经，即生此疾”^[8]。吴谦《外科心法》指出“乳癌由肝脾两伤，气郁凝结而成”，认为乳腺癌与忧思郁怒，情志内伤导致气机郁滞有关^[9]。贾英杰教授在总结前人经验的基础上，结合现代临床经验，将乳腺癌的发病机理概括为“正气内虚，毒瘀并存”，患者早期多见正气亏虚，肝肾不足，冲任失调，肝郁气滞，久之血脉瘀阻，最终导致瘀毒聚集，结为肿块。乳癌形成后，患者多选择手术治疗，然手术多耗伤人体正气，使得患者元气大伤，出现乏力、自汗等症状。气虚日久导致气机壅滞，加之乳癌患者术后情绪低落，悲观消极，进一步影响气机升降出入，导致气机失调。气滞则血行瘀阻，痰浊、瘀血等病理因素堆积，日久可能导致疾病复发。

2 治法

术后正气亏虚不仅影响患者生活质量，阻碍病情康复，易造成疾病复发或转移。对于乳腺癌术后患者，应尤其重视补气培本。然而补气不当，易阻遏气机，恐有恋邪助邪之弊，加之乳腺癌患者素来情志抑郁，气机不畅，故在补气培本的基础上，配合调气助本、调气导邪、调气运中的治法，缓解患者术后不良反应的同时，预防肿瘤复发与转移。

2.1 补气培本法

外科手术多耗气伤血，乳腺癌患者术后气虚更甚，皇甫艳利等^[10]对126例乳腺癌术后患者进行证型探析，结果显示58.7%患者表现为气虚证，气虚证也是占比最高的证型。气虚使细胞免疫功能下降，增加恶性肿瘤复发或转移的风险，故补气培本是术后治疗的关键^[11]。肺主一身之气，脾胃为气血生化之源，肾为生气之根，故补气常从补肺、益胃、健脾、益肾入手。乳腺癌患者术后临床表现常以乏力为主，若兼有气短懒言、汗多神疲等，可以生脉散为基础方以补肺益气、敛阴止汗；若兼有语声低微、食少便溏，应予四君子汤补气健脾；若伴有心悸怔忡，失眠健忘，应予归脾汤健脾养心、益气补血；畏寒肢冷者可酌情予肾气丸以补肾助阳，化生肾气。黄芪在众多补气药中首屈一指，在辨证予不同基础方的同时，临床尤其重视黄芪补气之效，《本草求真》曰：“黄芪为补气诸药之长，是以有耆之称。”故临证中贾英杰教授常以黄芪挂帅为军，以30 g为初始量，根据病情可酌情加至60 g，90 g，甚至120 g，黄芪与党参相须为用，效果斐然。

2.2 调气助本法

补气不当常有壅遏气机之弊，补气而不理气则气机壅塞不通，郁滞日久，阳气亢盛则火自内生，故提出调气助本法，补气同时佐以调气之药，使补而不滞，以助补虚。乳腺癌患者术后气血亏虚，气虚则气机运行不畅，加之补虚之品性味滋腻，单用补益之品常导致患者出现胸闷、头晕、耳鸣、口干等症状，故应配伍少量理气之品，理气药为车，助补虚药而行，动静结合，使补益之气血运达周身。金代李东垣所著《脾胃论》中，常以补虚药人参、黄芪、白术与理气药陈皮相互配伍，使补气而不壅滞^[12]。贾英杰教授在临床中常选用川芎、香附、砂仁、陈皮、木香等行气之品与补气药配伍使用。川芎为血中之气药，辛温香燥，走而不守，行气以升提；香附为气中之血药，芳香走窜，理气宽中，行气以主降，两者升中有降，降中有升，升降相因，调畅气机。砂仁、陈皮、木香均具有行气调中之功，一身气血于中焦交汇后，枢机轮转，气血上通下达，流注全身。

2.3 调气导邪法

乳腺癌患者多由情志抑郁、肝气郁结而发病，以气郁体质较为常见。术后患者情志抑郁，肝失条达，气机郁而不畅，还会导致其他病理产物堆积。《血证论》曰：“气结则血凝”，气机郁滞日久会导致血液运行障碍，形成瘀血；肝郁则木不疏土，使脾运失健，气血津液运化失调，形成痰、湿。气滞、血瘀、痰凝、湿聚等相互交结，日久化生毒邪，留滞不去，郁结日久形成癌瘤。故此对乳腺癌患者更应注重调气导邪，以防肿瘤复发。调气导邪当从调畅肝气、通理三焦入手，贾师常用柴胡、香附、郁金、川楝子之类调畅肝气，柴胡为少阳要药，与香附、郁金均能行气解郁。肝气疏泄，气机调畅，则气血津液运行畅通，痰、湿、瘀等病理产物如水中之泥沙被冲散；若肝郁日久化火，酌加性味苦寒之川楝子疏肝泄热。若患者大便秘结，腑气不通，还应通腑泻下给邪以出路，临床常用莱菔子、大黄、枳壳之类通理三焦、迫邪外出。

2.4 调气运中法

“有胃气则生，无胃气则死”，脾胃为后天之本，气血生化之源，故应注重固护中焦脾胃之气。然健脾应先运脾，运脾必要调气。脾主升清，胃主降浊，脾气不升则无力运化水谷精微，出现神疲乏力、少气懒言等正气亏虚症状；胃气不降则浊气难下，在上表现为胀满，在下表现为便结，故提出调气运中法，以促气血生化。临床常以升麻、柴胡相配伍助脾升清，以旋覆花、代赭石降逆和胃，同时配合陈皮、半夏、木香、香附、厚朴、砂仁、大黄等药调畅脾胃气机。贾英杰教授在临床中常加少量大黄，取其醒脾胃、通腑气之功，使三焦通利，脾胃健运，气血得以生化，正气得以固护。四法合参，共凑防癌之效。

3 典型病案

患者女性，35岁，初诊时间：2018年10月10日。主诉：乏力1年，加重半月。现病史：患者于2017年6月查体发现右乳肿物，遂行钼靶检查示：右乳占位，考虑恶性肿瘤。2017年7月至2017年12月于天津市肿瘤医院行新辅助化疗，方案为AC-T，并于2018年1月行右乳全切术+淋巴结清扫，术后病理示：右乳腺“浸润性癌”，化疗反应IIa，系线处皮肤（-）乳头（-），中下，中外，中内（-）区域淋巴结：腋尖0/6，肌间0/2，腋下0/10（4枚淋巴结内无纤维化，不除外转移癌成分化疗反应所致），术后行放疗25次，末次放疗时间为2018年4月4日，内分泌治疗使用戈舍瑞林联合来曲唑至今。现乏力、自汗，双手晨僵，双侧膝关节不适，纳可，寐欠安，偶有入睡困难，二便调，舌暗红，苔白，脉沉弦数。

西医诊断：乳房恶性肿瘤——浸润性乳腺癌。中医诊断：虚劳。辨证：气虚血瘀证。治法：益气养阴，理气活血。处方：生黄芪30 g，川芎15 g，当归10 g，郁金10 g，姜黄10 g，浙贝母10 g，生地黄15 g，枳壳20 g，白芍15 g，红景天15 g，太子参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，柏子仁15 g，猫爪草15 g，鸡内金15 g，橘叶10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。服药后诸症大减，效不更方，上方随证加减继服。

2诊：2018年11月29日，患者乏力好转，盗汗，双手晨僵，关节不适，纳可，寐尚可，小便可，大便每日2~3次，舌红，苔薄白，脉沉弦略数。上方去生地黄、浙贝母，将枳壳改为10 g，黄芪改为60 g，加生白术20 g，茯苓15 g，知母15 g。

3诊：2018年12月19日，患者乏力减轻，汗多，双手晨僵，膝关节不适，纳可，寐安，二便调，舌红苔白脉沉细，上方去知母、当归，加山药15 g，柴胡6 g。

4诊：2019年1月10日，患者乏力、胃脘嘈杂不适、膝关节不适减轻，双手晨僵好转，二便调，舌暗红，苔白，脉沉细。上方去柴胡、红景天，调生白术为30 g，加木香10 g，党参15 g。

患者以次方为基础，后复诊时随证加减，坚持服药至今，病情稳定，未诉其他明显不适。

按语：患者经乳腺癌手术后，正气内虚，气血两亏，故乏力症状为主。且患者自觉盗汗，此乃阴虚生内热，晨僵则提示患者气血运行不畅，故辨证属气虚血瘀证，治以益气养阴，理气活血。气虚以补气为主，故用生黄芪30 g挂帅为君，以补气培本；气为血之帅，血为气之母，气能行血，故用川芎活血行气，补血而不滞，当归性润，补血和营，两药配伍共凑补血、活血、行气之功，且当归性润可防川芎性燥，而川芎行散之力可除当归滋腻之弊；郁金行气解郁，活血疏肝，姜黄活血行气，通经止痛，一寒一温配伍使用共凑活血化瘀、行气止痛之效；川芎、当归、郁金、姜黄为臣药，共奏活血化瘀功效。加生地黄、浙贝母以清热，枳壳、橘叶以理气，畅运中焦，使补而不热，补而不滞；白芍敛阴止汗，红景天补气养血，同时加入太子参、麦冬、五味子养阴益气，因唐宗海《血证论》言气、水本一家，补水可生气，太子参、麦冬、五味子滋阴之品可使补气之源不绝，配合黄芪更好的发挥补气作用，且养阴可治虚热，缓解盗汗症状；柏子仁以养心安神，猫爪草软坚散结，鸡内金开胃同时避免猫爪草伤胃。2诊时，患者乏力好转，每日大便2~3次。故上方去生地黄，浙贝母，减少清凉之品，将枳壳改为10 g减少理气之品以调大便。患者乏力症状减轻，且无助热伤阴之象，故黄芪加量为60 g加大补气之力，同时加生白术20 g，茯苓15 g，补脾益气，淡渗利湿，知母15 g以滋阴。3诊时，患者乏力减轻，汗出，双手晨僵，膝关节不适，纳可，寐安，二便调，舌红苔白脉沉细。上方去知母，当归，加山药15 g，柴胡6 g。4诊时患者乏力，胃脘嘈杂不适，膝关节不适减轻，双手晨僵好转。上方去柴胡，红景天，将生白术改为30 g，加木香10 g，党参15 g，加大补气健脾之力，使中焦健运，气机调达。

4 小结

贾英杰教授认为，乳腺癌发病机理为正气内虚，毒瘀并存，手术治疗在攻伐肿瘤的同时耗气伤血，使正虚更甚，进而出现乏力、自汗等虚劳症状。正虚日久可因虚而瘀，因瘀而毒，最终导致肿瘤复发或转移。加之乳腺癌患者素来情志不畅，气机不调，气虚与气滞并见，故治疗应从气入手。临证中，贾英杰教授常以补气培本为要，但不拘泥于补气之法，治疗过程中配合调气助本使补而不滞，调气导邪而清除余邪、调气运中以健运中焦，四法同用，以调代补，改善乳腺癌患者术后虚劳，预防肿瘤复发和转移。