慢性肾脏病在全球疾病负担中占有相当比例，是全球发病率和病死率的直接原因之一^[1]，在中国慢性肾脏病患病率约为10.8%^[2]，是中国公共卫生系统沉重的负担。慢性肾脏病作为中医药优势病种之一，临床治疗中多获良效。中医经典著作《伤寒杂病论》成书于东汉，为张仲景所著，后经王叔和整理分为《伤寒论》《金匮要略》两部，其书中所载方剂自清代以来多被医家尊称为“经方”。其中多次论述水肿、小便不利、瘀血、呕吐、腹痛、便秘、咳嗽、虚劳等病症，与慢性肾脏病及其并发症临床表现相似，为后世运用经方辨治慢性肾脏病奠定了坚实基础。现基于“肾主气化”理论，总结和阐述经方治疗慢性肾脏病的思路及经验。

1 “肾主气化”是中医气化理论的高度概括 1.1 “肾主气化”的含义

中医学认为“气”是人体客观存在的精微物质，“气”的升降出入产生的各种变化实际上是人体内精微物质新陈代谢与能量转化的过程，《素问·六微旨大论》指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，气化是人体生命活动的根本保障。“肾主气化”体现了肾作为先天之本，以藏精为基本功能：一则肾精化肾气，主司人体生长发育；二则肾气分阴阳，为“五脏阴阳之本”，促进和调节各脏腑气化；三则肾主蛰守位，体现了肾脏自身以元阴元阳潜藏为“体”，以相火蒸腾为“用”的升降运动，“气”的升降运动关乎人体各脏腑、经络、形体、官窍，但总归由肾主导^[3]。此外，肾与膀胱、三焦关系最为密切，《灵枢·本脏》云“肾合三焦膀胱”，合膀胱者，是津液所合；合三焦者，是津液所合，亦是相火所合^[4]。由此可见，“肾主气化”既归纳了肾脏功能，又是脏腑气化的核心，以“气化”为纽带，联系膀胱气化、三焦气化，构建了“肾（命门）-膀胱-三焦”整体调节系统，共同主司人体水液代谢及相火敷布，是中医气化理论的高度概括。

1.2 足太阳经、腑与“肾主气化”的关系

张仲景虽未明确提及“肾（命门）-膀胱-三焦”的关系，但在其太阳病篇已涉及气化理论的应用^[5]。足太阳膀胱经脉上通督脉、下络腰肾，脏腑相关、经脉相连，是“肾主气化”的理论基础。故太阳经阳气实则经肾阳温煦及膀胱气化生于下焦，继而补充于中焦而后宣发于上焦，最终起到“宣五谷味、熏肤、充身、泽毛”的作用（《灵枢·决气》）。因此，张仲景所言太阳经实际是以“肾主气化”为核心的“肾（命门）-膀胱-三焦”系统，上至肺脏、下及膀胱，以三焦联系诸脏腑、经络，以发挥气化功能。太阳病篇所列方证之多，涵盖了太阳经本经证及合并证、并发证、变证，其中蕴含的气化思想给予后世运用经方辨治慢性肾脏病一定的指导意义。

2 “肾失气化”是慢性肾脏病的核心病机

慢性肾脏病兼具中医尿浊、水肿、血尿、腰痛、肾风、肾劳、癃闭、关格、虚劳等病证的特点，其病变脏腑主要在肾，兼及肺、脾、肝、心。临床中，由于脾肾作为先后天具有相互资生的关系，“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”（《脾胃论》），故在慢性肾脏病中往往出现脾肾同病^[6]。

慢性肾脏病初起多由脾肾气化不及导致，脾肾气虚，运化失司、封藏失职，则气血无以化生，而精微物质又频频下陷（蛋白尿、血尿），致使虚者愈虚，此为慢性肾脏病发病之根本。在脾肾气化不及的基础上，气的升降出入失衡，脾肾气化不利，相火失于敷布，各脏腑功能逐渐衰退；水液代谢失调则“聚水生病”发为水肿，从阳化热者则形成湿热、影响气血运行者则形成瘀血，若病久，则郁热、痰饮、瘀血、湿邪、积滞等邪气相继产生，胶结为患，酿成浊毒^[7]，深入肾络。临床上多见标本兼见，寒热错杂，虚实互换的情况，给慢性肾脏病的治疗和预后带来了极大的不确定性。

慢性肾脏病是多脏腑病变、病理产物相兼为患，其中“肾失气化”这一核心病机贯穿始终，“肾失气化”初起表现的蛋白尿、血尿、水肿，以及后期人体代谢异常出现的血肌酐、尿素氮蓄积及电解质紊乱等表现，与肾单位滤过、重吸收、分泌等功能密切相关^{[3, 8]}，各种损伤造成肾单位丢失时，健存的肾单位代偿性肥大，取而代之的是大量成纤维细胞及肌成纤维细胞的增生，最终造成肾小球硬化、肾小管间质纤维化，慢性肾脏病向终末期肾病进展，人体肾气及气化功能亦不可恢复^[9]。

现代临床辨治慢性肾脏病，虽强调了本虚标实的病机，考虑了湿、瘀、浊、毒等病理实邪，分别从脾、肺、肝、肠入手论治，难免顾此失彼。人体心肾之间“水火既济”、肺肾为“金水相生”、肝肾乃“乙癸同源”、脾肾作为先后天相互资生，《素问·上古天真论》又指出“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾与四脏之间关系密切，是脏腑实现气化的原动力。“肾主气化”功能涵盖了相火敷布、水液代谢、气机升降等多个生理环节及与肺、脾、胃、三焦、膀胱等多个脏腑气化相关。故提出从“肾主气化”辨治慢性肾脏病是中医整体观的具体体现。

3 温利结合，疏利三焦以恢复“肾主气化”功能

结合2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南提出中医治疗慢性肾脏病也要进行分期论治。慢性肾脏病1期、2期为初期，症状以水肿、尿浊、血尿为主，以脾肾气虚兼风寒、风热、湿热多见，可参照上焦辨证；慢性肾脏病3期、4期为中期，脾肾亏虚渐甚，邪浊内壅渐重为主，此期处于为正虚邪实阶段，以扶正祛邪及对症施治为主，可参考中、下焦辨证；慢性肾脏病5期为后期，脾肾亏损，以脾肾阳虚夹痰饮、湿热、瘀血等浊毒阻滞更为突出，温补之中重视破瘀、攻逐、通腑、和中之法。整理相关文献并结合临床应用体会，提出慢性肾脏病当以扶正祛邪为基本原则，治以“温利结合，疏利三焦”。现以三焦为纲，将经方在慢性肾脏病治疗中的运用归纳如下。

3.1 宣通肺卫，邪去正安，从上焦以复“肾主气化”功能

《灵枢·本输》云：“少阳属肾，肾上连肺”，脾肾气虚，肺卫失司，腠理不固，易感风邪，又因“风为百病之长”，易兼夹其他邪气，所以在慢性肾脏病病程中，初起常因卫气弱而发病，患者往往有体弱、畏风、易感的表现，常因感冒、劳累病情反复，夹湿者则风湿相搏，风水为患；夹热者则风邪激动水气，水聚气壅，内夹郁热，伤及肾络，出现以水肿、尿浊、血尿为主的临床症状^[10]。

《金匮要略·水气病》论述风水、皮水，病皆在表，治宜发汗。其“腰以上肿，当发汗乃愈”的治水原则提示慢性肾脏病初期临床症状虽有不同，却因脾肾气虚，卫外不固，邪气侵袭而起，此阶段，以祛邪为要，截断病势，故辨治侧重于宣通肺卫以疏表，取“邪去正自安”之意，必要时培补脾胃、振奋肾阳以助肺气宣发而恢复卫外功能。故采用汗法重在疏表散邪，强调宣通肺卫，气机通畅，其中麻黄为主药，《本草思辨录》认为麻黄“入肾而中空轻扬，故为太阳伤寒泄表发汗之要药”，其专行肺与三焦，开鬼门而宣肺利水；黄芪为助三焦气化之主药，“足太阳脉上额交巅，黄芪入太阳经，故能上至于头。膀胱与肾为表里，故亦能益肾气以化阴而上升，凡方书治尿血等证皆是”（《本草思辨录》），故选方多为麻黄汤类方及防己黄芪类方。

若慢性肾脏病因外感初发或急性加重，证见恶寒重发热轻，咳嗽咳痰稀薄，脉浮紧，治宜辛温解表，宣肺利水，方以麻黄加术汤、小青龙汤、甘草麻黄汤等方化裁；若证见发热重恶寒轻，咳嗽，咽喉肿痛，脉浮数等，治宜疏风清热，宣肺行水，方以麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、越婢汤、越婢加术汤加减。若卫阳虚弱，不能固外，汗出恶风者，用防己黄芪汤；不能行水，四肢浮肿者，用防己茯苓汤。若咽喉肿痛严重，以引邪外出为要，佐以桔梗汤^[11]，取桔梗开宣肺气之功。若虽有外邪在表而阳虚者，借鉴张仲景三附子汤（桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤）治疗“风湿在表，阳气虚弱”的思想，阳实方能制阴，少佐附子以振奋肾阳，辅以白术健脾，麻黄、附子并用乃温经发汗，术附并用健脾补肾以助肺气宣发，亦可并走皮中以逐水气，相得益彰。

3.2 健脾补肾，虚实并重，从中焦以复“肾主气化”功能

在慢性肾脏病进入3期以后，脾肾亏虚渐甚，浊毒渐盛，临床症状明显，可以出现周身水肿，迁延不愈，肿势不甚，兼见呕恶、咳喘、二便不通等症状，亦可有大量蛋白尿、血尿，证见神疲乏力，腰膝酸软，少气懒言，食欲不振等表现。此阶段正虚邪实，为慢性肾脏病病程的过渡阶段，其发生发展常与水液代谢障碍相关。脾肾亏虚，水湿不得运化而内停，积聚成痰。故痰饮为患，“上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”（《杂病源流犀烛》），痰饮停滞于体内，其病变的发展既可伤阳化寒，亦可郁而化火，挟风、挟热变化多端，阻滞气血运行，致使病情复杂。故根据《金匮要略·痰饮病》“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则及“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”的治疗策略，临证时有敦土利水与益火补土以制水两种层次上的区别。选方以五苓散类方为主。

五苓散类方主要包含五苓散、苓桂术甘汤、猪苓汤、真武汤等。其中五苓散证水饮内蓄，须用甘淡渗泄，故以茯苓为君，用桂枝散太阳经之邪，以泽泻行膀胱腑之水，为太阳病经腑同治之法，实则体现了温阳化气行水，疏利三焦的治水思路。临证中，若以脾胃不能化水为主，治宜敦土利水法，方选苓桂术甘汤、五苓散等；若肾阳火衰而致脾阳不振者，脾肾阳虚，水湿泛滥，治宜益火补土以制水，则选用肾气丸、真武汤峻补命门，温肾补脾，化气行水，气化则水利。后世医家张锡纯仿张仲景治水思路，拟加味苓桂术甘汤，方用白术、桂枝、茯苓、甘草、干姜、人参、附子、威灵仙，适用于慢性肾脏病晚期脾肾阳衰，症见周身水肿，小便不利，畏寒肢冷，面色晦暗者。其意在以苓桂术甘汤助上焦之阳，甘草协人参、干姜助中焦之阳，人参、附子同桂枝能助下焦之阳，切中病机，三焦阳气宣通，水饮亦随之而去。温法扶正，利法祛邪，虚实并重。

3.3 重视破瘀逐水，通腑泄浊，和中解毒，重在从下焦以复“肾主气化”功能

慢性肾脏病5期，脾肾亏损，浊毒已成，溺毒在血，则“头痛而晕，视力蒙眬，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼气带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥不省人事（《重订广温热论》）”，临床则以血肌酐、尿素氮、尿酸等代谢产物蓄积，电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调为主，可见心力衰竭、肺感染、消化道出血、中枢神经系统障碍等多系统受累的表现。在此阶段，证属脾肾阳虚夹痰饮、湿热、瘀血等浊毒阻滞，升降出入失常。故治疗以温补脾肾的基础上，以“解毒”为目的，重视破瘀逐水、通腑泄浊之法，分消走泄，以祛浊毒，恢复气化功能。

慢性肾脏病后期，水肿迁延不愈，导致肌肤甲错，或伴有胸、腹水，二便不通，此阶段疾病已经转化为虚劳范畴，气血交病，病已入络，故一般的活血化瘀药疗效欠佳。《金匮要略·疟病》鳖甲煎丸是“虫蚁搜剔”法的代表方，其以虫类药深入络脉，攻坚破积，配柴胡、桂枝领之出表，赤硝、大黄导之降里，用药物的升降出入特性以恢复人体气机升降^[12]。故根据其中蕴含的“领入领出”思想，针对浊毒深伏的病机，需借虫类药走窜之特性深入肾络，搜剔顽痰死血，再配合“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”法疏利三焦，将诸客气邪风与内生五邪从少阳气分、三焦水道、阳明谷道分消走泄而去^[13]。张仲景所载鳖甲煎丸、大黄虫丸、下瘀血汤、抵挡汤（丸），十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸，承气汤类方皆是张仲景重视破瘀、攻逐、通腑泄浊的体现。临证时，需要分清瘀血的程度及水肿的部位，故使用虫类药应分病情轻重，循序渐进，轻者用蝉蜕、地龙、僵蚕、土鳖虫，中度加全蝎、水蛭，重度加蜈蚣、白花蛇、乌梢蛇等。使用攻逐水饮法时，若慢性肾脏病患者伴呼吸困难、喘息者，治以十枣汤、葶苈大枣泻肺汤；以腑气不通，腹胀便秘为表现者，治以己椒苈黄丸。通腑泄浊时，不可冒昧采取峻下法，虽有阻滞，非下不通，但涉及阳虚之体，非温不动，故大黄附子汤体现的温下法及大黄甘草汤蕴含的和中法实则强调了“扶正以祛邪”的治疗思路，大黄虫丸治虚劳干血及薯蓣丸治风气百疾，亦是攻补兼施的典范，切中病机，值得借鉴。

此外，浊毒虽有弥漫三焦、致病广泛的特点，却以脾胃为中心。脾胃升降相因、燥湿相济，最容易升降失调、寒热错杂，故“浊气在上，则生胀”（《素问·阴阳应象大论》），从而出现恶心、呕吐的症状，甚则有食入即吐、药物格拒的表现，可见慢性肾脏病后期还需要注重和中解毒法的应用。《金匮要略·呕吐哕下利病》记载呕吐、呃逆的病机有热、寒、水饮、寒热错杂之不同，但均以胃失和降为基本病机。主治“诸呕吐，谷不得下”的小半夏汤被尊称为“治呕祖方”，生姜亦被称为“呕家之圣药”。若属中阳不足者，易生姜为干姜，干姜为“温中土之专药”，可加强温补脾胃的功效。生姜（干姜）、半夏作为治呕的基本药对，根据剂量及其配比的差异功效上可略有不同^[14]，其加减化裁以半夏泻心汤所蕴含的辛开苦降思想为代表，为后世医家拓展了和中法的思路，如《湿热病篇》中苏叶黄连汤以紫苏叶之辛温芳香与黄连苦降之性协同使用，体现了辛开苦降、寒温共投、宣降并施的组方特点，广泛应用于慢性肾脏病后期^[15]。

4 典型病案

患者男性，57岁，2021年7月5日初诊：患者3月前无明显诱因出现双下肢水肿，查尿常规：尿蛋白（++）、潜血（++），遂于天津市某医院行肾穿刺活检术，病理报告示：膜性肾病Ⅱ期。既往高血压病史，服用缬沙坦，血压控制尚可。刻下症见：双下肢水肿，乏力，腰膝酸痛，纳差，腹部胀满，小便量少，尿中有泡沫，大便通畅，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉弦。检查：尿常规：尿蛋白（+++）、潜血（++）；24 h尿蛋白定量5.79 g/24 h；血脂：总胆固醇8.29 mmol/L，三酰甘油2.48 mmol/L；肝功能：总蛋白47.9 g/L，白蛋白22.4 g/L，肾功能正常。西医诊断：肾病综合征，膜性肾病Ⅱ期，高血压。中医诊断：水肿；脾肾气虚、水湿内停证。

治疗以补脾益肾、活血利水为主，予防己黄芪汤合五苓散加减：生黄芪30 g，炒白术15 g，防己10 g，茯苓20 g，防风15 g，地龙10 g，生姜皮15 g，桑白皮20 g，大腹皮15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，桂枝6 g，益母草20 g，泽兰15 g，7剂，水煎服，每日1剂。

2诊：患者服药后水肿较前缓解，仍乏力、周身困重，腰膝酸痛，舌红苔薄黄，脉弦。方药：前方去生姜皮、桑白皮、大腹皮，增生黄芪至40 g、炒白术至20 g、泽兰至30 g，加金樱子15 g，芡实15 g，丹参20 g，14剂，水煎服，每日1剂。

3诊：患者双下肢水肿基本消退，小便泡沫减少，仍腰膝酸痛，舌红苔薄白，脉弦。复查尿常规：尿蛋白（+），潜血（+），24 h尿蛋白定量2.1 g/24 h。方药：前方去猪苓、桂枝，增生黄芪至50 g，加补骨脂15 g，山萸肉15 g，14剂，水煎服，每日1剂。

4诊：患者前证悉减，复查24 h尿蛋白定量0.75 g/24 h，病情稳定，余无不适，嘱前方继服。

按语：患者年老体弱，易感风寒湿邪，扰动肾关而发为水肿。“下部之湿，仍从下解，虽下部而邪仍在表，仍当以汗而解耳”（《成方便读》），患者虽以下肢水肿为主，但风湿在表，宜风药胜之，故以防己黄芪汤疏表散邪，其中防己为治风水要药，佐黄芪通行三焦，鼓动阳气；合用五苓散助膀胱气化，通利小便。两方合用，分别从腠理、水道给邪气以出路。盖病情初起，当以祛邪为主，若水肿消退，邪气既除，当增加生黄芪、炒白术的剂量以健运中州，谓“脾土强则能胜湿”，并佐以收涩固精之品，如芡实、金樱子（组方名为水陆二仙丹），一般在健脾补肾、活血利水的基础上使用，其特点是既能收敛精微，又无助湿生热之弊。水肿为患，可见于慢性肾脏病各病程阶段，临证时应当注重祛邪、扶正的比例及先后关系。宣上焦之壅蔽、补中焦之虚弱、助下焦之气化，疏利三焦，共复肾主气化的功能。

5 小结

慢性肾脏病的发生发展并非由单一脏腑所起，其病程涉及的肺、脾胃、肾、膀胱、大肠、三焦等脏腑器官气化失常，相互影响，共同致病。在“肾主气化”理论的指导下，探讨经方在慢性肾脏病中的应用，提出了“温利结合，疏利三焦”的治法，以“温肾化气”贯穿始终，温法扶正，温肾补脾，助阳化气；利法祛邪，在病程各个阶段具体有散湿、化饮、利水、破瘀、攻逐、泄浊、和中解毒的不同，对三焦的整体疏导，最终仍需要肾的功能来实现调节。“温利结合”有效改善慢性肾脏病患者虚实夹杂的复杂病情，为今后探索经方治疗慢性肾脏病提供了理论依据。