重症肺炎支原体肺炎是在肺炎支原体肺炎基础上合并肺内并发症或肺外并发症^[1]。近年来儿童重症肺炎支原体肺炎发病率逐渐增加，肺炎支原体耐药菌株报道日益增多，虽经及时使用大环内酯类抗生素，病情仍继续进展，容易发生肺内外并发症，从而影响患儿生活质量^[2]。目前中医药治疗肺炎支原体肺炎在抑制支原体生长、调节免疫、防止肺纤维化、保护呼吸道黏膜及血管内皮细胞等多方面有了重大突破。及早应用中药治疗，不仅可以缩短病程，改善症状，还可以减轻抗生素、激素类药物的不良反应，临床疗效肯定^[3]。北京儿童医院中医科陈昭定主任在治疗重症肺炎支原体肺炎方面，具有丰富的临床经验，其自拟的银黛汤加减治疗儿童肺炎，在临床上取得了较好的疗效。本研究在西药常规治疗基础上，加用银黛汤加减治疗重症肺炎支原体肺炎，通过纤维支气管镜检查，从微观水平观察患儿纤维支气管镜镜下表现，评估治疗前后气道黏膜的改善情况，从而评价银黛汤的临床疗效。

1 临床资料 1.1 诊断标准

西医肺炎支原体肺炎诊断标准^[4-5]：临床表现为发热、咳嗽、乏力、呼吸困难。胸部影像学改变：可表现为肺实变、单肺叶浸润、单侧多叶浸润、双侧多肺叶浸润、胸腔积液及肺门淋巴结肿大等。病原学诊断：单次肺炎支原体（MP）抗体滴度≥1∶160；MP-IgM阳性，恢复期和急性期MP抗体滴度至少4倍的增高或减低；核酸诊断。根据临床表现和（或）影像学改变，结合MP病原学检查，即可诊断。

重症肺炎支原体肺炎诊断：在支原体肺炎诊断基础上，以下表现之一：起病急，病情重，有明显的呼吸急促，全身感染中毒症状重，伴或不伴发绀、青紫等呼吸困难表现；胸部影像学表现为病变持续进展，出现单侧或双侧肺大片实变影，多肺叶受累或肺叶受累面积≥2/3肺，合并肺不张、胸腔积液、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎等肺内并发症表现；合并严重的肺外并发症表现，如心肌炎、心力衰竭、消化道出血、中枢神经系统感染等。

中医辨证分型标准：参考中华中医药学会《中医儿科常见病诊疗指南-肺炎喘嗽》（2012）制定^[6]。毒热闭肺证，主症：1）壮热不退。2）咳嗽剧烈。3）痰黄稠难咯或痰中带血。4）气急喘促，喘憋。次症：1）鼻孔干燥。2）面色红赤。3）烦躁不宁或嗜睡甚至神昏谵语。4）口渴欲饮。5）便秘。6）小便黄少。舌象、脉象、指纹：1）舌红少津。2）苔黄腻或黄燥。3）脉洪数，指纹紫滞；具备主症至少2项+次症至少3项，参考舌脉指纹，即可辨证。

支气管镜检查的适应证、禁忌症参考2018版《中国儿科可弯曲支气管镜术指南》中儿童行支气管镜检查的指征。

1.2 纳入标准

1）符合西医重症肺炎支原体肺炎诊断标准。2）符合中医肺炎喘嗽毒热闭肺证型。3）年龄2~14岁。4）未使用过免疫抑制剂和免疫调节剂。5）家长或受试者监护人知情并签署知情同意书，自愿接受观察，保证完成疗程者。

1.3 排除标准

1）对阿奇霉素过敏患儿。2）伴有原发性心脑、肝肾、血液系统等疾病者。3）3个月内因肺炎反复住院患儿。4）不能按规定服药、不能配合治疗患儿。5）合并其他部位感染的患儿。

1.4 剔除和脱落标准

1）治疗期间患儿或患儿家长不配合，未按照医嘱规律服用中药，影响药物疗效者。2）治疗期间服用中药未满10 d，影响临床疗效观察者。3）因资料不全，影响疗效判断者。4）发生严重不良事件或并发症，不宜继续接受研究者，并记入不良反应。5）观察中自然脱落失访者。

1.5 一般资料

研究对象为2019年11月—2020年11月在北京儿童医院中医科住院的确诊为重症肺炎支原体肺炎毒热闭肺证患儿。采用SAS9.4软件生成随机数字表，采用不透明信封隐藏随机编号，分为试验组和对照组。共收集病例90例，随机分为试验组和对照组，2例患儿因病情过重调整临床治疗方案，从而终止临床试验。1例患儿未规律服用中药，予以剔除。最终纳入试验组44例，其中男18例，女26例；对照组43例，其中男19例，女24例。两组患儿在性别、发病年龄及发病时间方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1。试验研究通过伦理审查，过程符合医学伦理学原则。伦理审批号为2020-K-297。

2 方法 2.1 治疗方法

两组患儿均给予西医基础治疗：1）静脉滴注阿奇霉素10 mg/（kg·d），每日1次，第1个疗程7 d，停用3 d，第2个疗程3 d，根据病情需要第3个疗程给予阿奇霉素静脉滴注或口服。2）甲强龙按1~2 mg/（kg·d）静脉滴注，疗程7~10 d。

试验组：在基础用药上，加用中药口服治疗10 d。组方：银黛汤加减。方药如下：青黛3 g，银杏10 g，苏子9 g，葶苈子6 g，冬瓜子10 g，杏仁6 g，桑白皮10 g，黄芩10 g，半夏9 g，焦山楂10 g，旋覆花10 g。加减：持续高热加寒水石10 g，炙麻黄5 g，地骨皮10 g，痰盛喘促者加用竹茹10 g，青礞石10 g，化橘红3 g。热退后加用桃仁6 g，莪术6 g，虎杖6 g。中药汤剂，水煎服，每日1剂，分2次口服。2~5岁者，每次75 mL，6~9岁者，每次120 mL，10岁及以上者，每次150 mL。

2.2 观察指标及方法 2.2.1 疗效评价积分量表

主要症状：发热、咳嗽、咳痰、气喘、肺部体征、胸部影像学，按量化标准分为4级，分别记0、2、4、6分。咽喉肿痛、鼻孔干燥、面色红赤、烦躁、口渴欲饮、纳呆、便秘、小便黄少，按量化标准分为4级，分别记0、1、2、3分。分别在治疗前、治疗后10 d进行疗效评价积分量表比较。

2.2.2 纤维支气管镜镜下表现

观察纤维支气管镜的镜下表现，包括是否有气道黏膜粗糙肿胀、黏膜糜烂、纵行皱褶、叶或段支气管开口炎性狭窄、分泌物增多、气道黏液栓堵塞、管腔闭塞。观察和对比治疗后3 d和治疗后10 d两次纤维支气管镜镜下表现。

2.3 安全性评价

试验过程中监测患儿生命体征，实验室检查监测患儿血常规、尿常规、肝功能、肾功能等，以及记录不良事件。

2.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件包建立数据库并进行数据分析。对于连续资料，首先进行正态性检验，如果各组均符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示。不符合正态分布的以中位数（下四分位数，上四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示。计量资料釆用t检验（正态分布）或非参数检验（非正态分布）；计数资料以频数和构成比（%）表示，组间比较采用卡方检验或非参数检验，治疗前后时间点比较采用配对t检验或非参数检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。

3 结果 3.1 临床疗效比较

经非参数检验，治疗前两组症状总分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。治疗后10 d，试验组症状总分较对照组减低，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

3.2 两组纤维支气管镜镜下改变比较

治疗后3 d，87例患儿行纤维支气管镜检查。经卡方检验，两组在治疗后3 d，纤维支气管镜下各项气道黏膜改变差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。治疗后10 d，45例患儿再次行纤维支气管镜检查, 其中对照组21例，试验组24例。两组分别与同组治疗3 d后比较，对照组在纵行皱褶、管腔闭塞两方面差异有统计学意义（P < 0.05）；试验组在黏膜糜烂、纵行皱褶、炎性狭窄、分泌物增多、黏液栓阻塞方面，具有统计学意义（P < 0.05）。两组间比较，在炎性狭窄、分泌物增多方面具有统计学差异（P < 0.05）。见表 3。

4 讨论

支原体肺炎属中医的肺炎喘嗽范畴。重症肺炎支原体肺炎亦可称之为“马脾风”，在儿童时期，是常见的肺系疾病之一，其常见的临床表现有发热、咳嗽、气喘、咳痰等。毒热闭肺证的病机为毒、热、痰、瘀相互转化、互为因果，治疗应以解毒清热、宣肺护肺为大法。本研究中应用的方剂为本院名老中医陈昭定主任自拟方银黛汤加减，方中君药为青黛、银杏。青黛味苦，性大寒，具有解毒清热、泻火定惊的作用。《开宝本草》中云：“主解诸药毒，小儿诸热，惊厥发热，天行头痛寒热，煎水研服之。”青黛配以黄芩苦寒，增强其解毒清热之功。银杏虽为敛肺之药，但在本方中的应用，主要取其护肺益肺的作用，配合苏子一降一敛，降气而不伤肺。方中臣药葶苈子、桑白皮、地骨皮、寒水石、冬瓜子，共奏清肺热之功效。葶苈子与桑白皮合用，清肺热，泻肺气之壅塞，止咳平喘。高热期，桑白皮、地骨皮两药配伍，源于钱乙《小儿药证直诀》中的泻白散，具有清脏腑热、清泻肺热、止咳平喘的作用。方中寒水石清热泻火，以加强本方清泻伏热、引热下行之功效。冬瓜子取其清肺化痰、利湿排脓之意。方中麻黄、杏仁、旋复花共奏宣肺散邪之效。全方针对毒热闭肺的病机，以解毒清热、宣肺护肺为主线，清上泻下，使毒热清，肺气宣，气机通常，从而达到治疗的作用。研究表明，治疗后10 d，试验组症状评分低于对照组，提示加用中药治疗儿童重症支原体肺炎，可改善呼吸道症状，减轻肺部体征，促进炎症更快吸收。

重症肺炎支原体肺炎患儿因肺部支气管炎症反应重，气道黏膜充血、肿胀明显，气道分泌物增加，且无法正常排出，出现气道阻塞、炎性狭窄，甚至管腔闭合，从而出现肺不张等。因此及时的解除气道梗阻、减少气道黏液栓等，对患儿的预后影响重大^[7]。近年来，电子支气管镜治疗技术在临床中应用广泛，是治疗儿童呼吸系统疾病的重要检测及治疗手段。

有报道显示^[8]，气道黏液栓可能是造成难治性支原体肺炎以及迁延性肺炎的原因之一。本研究中，29例（33.3%）患儿存在气道黏液栓阻塞，其中27例患儿均为6岁以上学龄期儿童，考虑与学龄期儿童的免疫系统较为成熟，肺炎支原体感染后出现的免疫反应较严重，从而出现气道黏膜损伤，黏液栓形成，堵塞气道^[9]。本研究表明，45例患儿进行纤维支气管镜镜下表现比较，治疗后10 d，试验组在炎性狭窄、分泌物增多的发生率低于对照组，具有统计学差异（P < 0.05），提示试验组可通过改善炎性狭窄、减少分泌物方面，从而促进炎症吸收，减轻临床症状，降低管腔闭塞的发生率。

中药对于支气管黏膜的改变考虑主要在抗炎抗菌及化痰平喘两个方面。方中青黛中的有效成分色胺酮及靛蓝具有抗病原微生物的作用，对于急性炎症具有一定的抗炎作用^[10]。银杏可以敛肺气、平咳喘，动物实验发现，对哮喘模型的小鼠给予银杏总黄酮的治疗，可以有效减少白细胞以及嗜酸性粒细胞的数量，降低气道内炎性细胞的浸润，从而有效地改善气道内的炎症^[11]。紫苏子是常用的止咳平喘中药，有效成分脂肪油具有明显的止咳平喘作用。对于哮喘模型的豚鼠，腹腔注射苏子油，能够延长喘息性抽搐的潜伏期^[12]。马屏南^[13]应用紫苏子水提取物治疗哮喘患者，发现可以明显减轻患者胸闷、呼吸困难、气急、咳嗽等症状，具有良好的平喘祛痰作用。葶苈子具有泻肺气、利水、祛痰平喘的功效，其水煎剂可以增加呼吸道酚红排泌量，明显降低小鼠咳嗽次数，还可以延长哮喘豚鼠的潜伏期，提高解痉率^[14]。杏仁中的苦杏仁苷可抑制呼吸中枢，平缓呼吸运动，起到镇咳平喘的效果。动物研究表明，杏仁配伍桔梗可以显著延长哮喘大鼠的潜伏期，减少炎症细胞的数量，抑制炎性因子以及舒缩性介质^[15]。桑白皮甘寒，归肺经，桑白皮总黄酮是其主要成分，具有抗炎、镇咳、祛痰作用，可以抑制豚鼠离体气管平滑肌的收缩^[16]。现代药理研究表明，半夏无论是生品还是炮制品均有镇咳祛痰的效果。其活性成分有机酸主要发挥镇咳祛痰作用。柯昌毅^[17]对半夏水提取物研究后发现，正丁醇萃取物的止咳化痰作用最佳。半夏还具有糖皮质激素样的作用，这可能是其抗炎的作用机制之一^[18]。麻黄的有效成分麻黄碱是其平喘作用的主要活性成分，可以直接作用于支气管平滑肌，对平滑肌起到松弛作用，达到解痉的效果。伪麻黄碱则是麻黄中的抗炎成分，有研究发现，将异麻黄碱注射进大鼠，可以抑制大鼠棉球肉芽肿胀^[19]。

综上所述，在西医治疗基础上，加用银黛汤加减治疗重症支原体肺炎，可改善纤维支气管镜镜下表现，减少气道分泌物，改善炎性狭窄，从而促进炎症的吸收，减少管腔闭塞的发生，降低肺内并发症。